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漫话经方附子及其类方 ----浅谈附子功效剂量配伍禁忌及误解 附子是一常见又极为重要的中药,在《伤寒论》及《金贵要略》中附子类方占的比例高达20%以上，是一味不可或缺的中药。然历代对附子的认识应用却出现了两个极端的倾向，或用量极少畏惧如虎，或用量极大孟浪从事。随着近年火神派尤其火神邪派的兴起，对很多中医初学者造成认识上的误解与困惑。 《神农本草经》：“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。”
《本草汇言》：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者。附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”
《本草正义》：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。” 附子的认识应用需要从炮制、功效、剂量、配伍、适应症等几个方面着眼。 一、炮制 经方中附子的应用有两种,一是生附子,通常是直接晒干而不加其它成分。二是炮附子，通常用胆巴或红糖等加工而成。 《中药大辞典》只言制附子却不言生附子。仅仅引用《纲目》：“附子生用则发散，熟用则峻补。生用者，须如阴制之法，去皮脐入药；熟用者，以水浸过，炮令发坼，去皮脐，乘热切片再炒，令内外俱黄，去火毒入药。又法：每一个用甘草二钱，盐水、姜汁、童尿各半盏，同煮热，出火毒一夜，用之则毒去也”。 如今很多中药房仅仅有炮附子，已没有生附子。似乎认为生附子有毒，岂不知炮附子用之不当亦有毒，而生附子用之适宜可愈疾病。 在《伤寒论》及《金贵要略》中既用炮附子也用生附子。 二、功效 从经方来看附子具有以下方面的基本功效，即回阳救逆、祛寒止痛、温阳解表等。 1回阳救逆 附子被称为回阳救逆第一品。代表方就是干姜附子汤、四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、真武汤等。四逆汤是经方附子类第一方，其附子为生用，一枚或大者一枚，与干姜甘草相配伍。现存宋版《伤寒论》有四逆汤及四逆加人参汤，四逆汤中没有人参，而桂林版《伤寒论》中四逆汤却均有人参。 其最简方即干姜附子汤。大论61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。干姜一两 附子一枚，生用，去皮，切八片，右二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。” 误用下法，又复误用汗法，而出现昼烦夜静，但没有出现呕吐、口渴、恶寒等三阳证，其脉沉微，但身无大热。无大热暗示或有微热，这是误治导致阴阳两伤，虚阳外越的表现。本方只有干姜、附子两味，用生附子配干姜而不用甘草。大论中凡回阳救逆大多是用生附子配干姜。本方煎服方法也独特，需顿服。柯韵伯言：“姜、附者，阳中之阳也，用生附子而去甘草，则势力更猛，比四逆为峻，回阳当急也。” 《和剂局方》载本方：治暴中风冷，久积痰水，心腹冷痛，霍乱转筋，一切虚寒证。 当然在临床未必拘泥于下之后及复发汗，或无大热。我一在阜阳市中医院工作的同学方主任，曾遇一红斑狼疮继发高热的患者，他医屡用抗菌素、激素等治疗不效，据其脉沉微，投此方一剂热退。 2除湿止痛 如174条“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，一云脐下心下硬。小便自利者，去桂加白术汤主之。” 175条“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。” 及305条“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。” 凡用于除湿止痛，附子或两枚或三枚。且常常与桂枝、甘草、白术、麻黄、细辛等配伍。
3 温阳解表 如20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。” 22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”及68条“发汗,病不解,反恶寒者，虚故也,芍药甘草附子汤主之。”301“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。” 302“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”
其表证多兼汗漏不止或汗后不解反恶寒，或发热脉沉微等。
三、配伍 经方中附子的配伍有四大特点： 一是与干姜、甘草等配伍，最具代表性的就是四逆汤。主要的功效是回阳救逆，其附子多生用，常常是一枚。 二是与桂枝、白术、甘草等配伍。如桂枝附子汤、白术附子汤等。主要的功效是驱寒除湿止痛，附子多炮用，常用两枚或三枚。 三是与麻黄、细辛、甘草等配伍，治疗少阴病。如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。 四是与芩连大黄配伍，治疗寒热夹杂证，如附子泻心汤。邹澍言：制方之最奇者，无如附子泻心汤。 生附子多与干姜配伍 ，炮附子多与生姜配伍 。但小青龙汤中的加减方却是干姜与炮附子配伍。且芍药甘草附子汤中没有姜，干姜附子汤则无甘草。其常中有变，故需注意知常达变。除湿止痛多为生附子，且与生姜配伍。回阳救逆多为炮附子，且与干姜配伍。中药十八反中言附子不可与半夏配伍，然《金匮》附子粳米汤即附子与半夏同用。本人曾用此方治愈多例顽固性腹痛患者。 四 、剂量 1 小剂量 金匮肾气丸中附子（包括桂枝）所占的剂量比例就很小，附子仅占全方剂量的三十分之一。《黄帝内经》言：“微微少火以生阳气”。本方的附子桂枝其功不在于散寒除湿止痛，而是生阳气，与诸滋阴药相互配伍，以达到阴生阳长之妙，并无温燥之弊。奈何钱乙竟然去附桂改成六味地黄丸，大失医圣旨意。 2 大剂量 附子最大剂量的方在《伤寒论》中是桂枝加附子汤，在《金匮》中是大黄附子汤方 ，其附子用三枚。岳美中先生曾带人到四川江油附子产地考察，成品附子的重量多在10到30克之间。 三枚附子的重量当是30到90克之间。本人多年来治疗寒湿痹痛用附子的最大剂量就是70到80克。 五 毒性 古人称中药为毒药，从广义上说中药都是有毒的,若辨证不准，用之不当皆有毒。现代药理研究发现附子的毒性成分主要是乌头碱等，经高温煮沸即可分解。特别是生姜、甘草可解附子毒性，故经方中附子类方大多含姜草。最重要的还是要辨证准确，对于阴虚火旺者，自然不宜妄投。在四川、陕西一带民间常常有食用附子的，但必须是久煮。 六 误区 历代医家对附子的认识出现两个极端的现象，或畏惧如虎或孟浪从事。如宋代钱乙，惧怕附桂之热竟然将肾气丸之附桂删除，改为六味地黄丸，大失医圣旨意。殊不知肾气丸中之附桂量少，以收微微少火以生阳气之功。 然孟浪者每每将阳虚证与寒湿证混淆，前者是虚后者属实。大论之回阳救逆方附子仅一枚或大者一枚，凡用两枚或三枚皆是除寒湿止痛。 或妄言“阴虚的本质的也是阳虚”，而滥用附子，如此说来岂不是没有阴虚证了？当然对阴损及阳者，在养阴的基础上加入少量附子以补阳是必要的。 火神邪派说什么没有火就没有生命，敢问没有水可以有生命吗？在洞穴或海底这些没有阳光的地方完全可以生命存在，但有阳光照射的月球能发现生命吗？ 尤其是火神派治疗心衰或用附子达数百克之多，岂不知心衰并不全是阳虚，亦有阴虚或湿热或积滞。心衰是西医的病名，从临床来看，不同患者的脉证悬殊很大，亦当遵循医圣：“观其脉证知犯何逆”的原则。本人治疗心衰曾用小陷胸汤、厚朴七物汤、大柴胡汤、木防己汤、参附理阴煎等获效颇多。 此外寒证与阳虚有别，前者为实证，其症多兼疼痛恶风脉浮等，治疗当以驱寒除湿为主，代表方为桂枝附子汤等；后者属虚症，其症多兼乏力畏寒脉微等，代表方为四逆汤等。 七 煎服方法 在经方中附子没有先煎的，本人初临证时用附子亦遵循世俗的观念，嘱咐患者将附子先煎。曾有一患者寒湿身痛用桂枝加附子汤七剂，其中附子30克，嘱附子先煎半小时。不料患者回家煎药时，忘了医嘱，竟然将一包共计210克的附子煎服，随之出现严重的心悸。呼120急救，查心电图示频发室早，经治疗而愈。因该特殊的案例，此后用附子便不再嘱患者先煎，而是与诸药同煎，当然也就没有出现类似情况。 八 临床应用 本人临床上用药备受同事非议的就是麻黄、附子等药，用量及使用频率均较大。药房的同事常常开玩笑说，麻黄、附子都被我一个人用完了。然获奇效者亦多为此类方。 黄土汤案 1989年8月初，刚刚分配到一乡卫生院，当时有位中年男子因消化道大出血，初在县医院住院治疗半月不效，后因疗效不佳及经济困难放弃治疗。因患者住在卫生院旁边，观其吐血呈紫黑色。特别是当时盛夏高温，患者却要盖破旧的棉被。观其精神萎靡困倦，面色萎黄无华，舌淡白脉微无力。毅然投黄土汤加味，三剂血止，并可起床活动，后随证加减调治恢复如常。可当初开方时，本院一位老中医力阻用附子。说哪有三伏天用附子止血的道理？此案的成功，让我一时名声鹊起，求治者日增。有感于此口占一绝 ：牛刀小试露锋芒，一剂成名黄土汤。少却十年板凳冷，岐黄道上杏花香。 麻黄附子细辛汤案 九一年调入中医院工作， 有位族叔因心悸胸闷，初到县医院检查治疗不效来诊，是严重的心动过缓，每分钟只有三十几次，西医说没办法，嘱其去外地治疗，因经济困难未能成行。当时据其脉证用麻黄附子细辛汤， 服药数剂诸症减轻，后随证加减，调治数月恢复正常，这位族叔如今仍健在。可此案用附子的量却在当时引起很大的非议 。 真武汤案 十余年前邻县一公安干警因顽固性高血压心律失常， 时常晕厥被送往医院抢救。曾到协和医院等处求治不效，亦在北京请某名中医治疗，观其方罗列了诸多所谓的强心抗心律失常药达二十余味，服药数月亦无甚疗效。后来我处，据其脉证投以真武汤原方五剂，诸症缓解，后随证加减治疗三月，血压恢复正常，扔掉了连续服用十年的降压西药。不仅如此，患者还对经方产生了浓厚的兴趣，随我学习经方，如今已从一名优秀警官变成经验丰富的铁杆经方医。对时方医来说，常常将高血压与眩晕肝阳上亢等挂钩，通常要用平肝潜阳等方药。对用以附子为主的真武汤治疗的确很难理解。 附子理中汤案 刘某 腹胀多年，曾查胃镜肠镜达七次，也就是胃炎，并没有很特殊的情况，却屡经治疗不效。四诊之后认为是脾胃寒湿过重，投附子理中汤加味，因其住合肥，来去不便，开了十五剂。然患者执意要问是什么病？只好耐心告诉她主要是脾胃寒气太重。又问寒气怎么来的？便说有的是先天脾胃虚寒，也有后天饮食不当，如过量食西瓜、绿豆等寒凉食物所致。谁知道该患者一生嗜好西瓜，常常一日吃两个西瓜。患者服药后腹胀大减，嘱其改服附子理中丸巩固。 白术附子汤案 一患者因腰疼难以转侧呻吟不止。据其有受凉及生气等情况，予以针灸治疗，并处柴胡桂枝汤加味。然腰疼仍甚，终日呼号不已。不得已嘱其住院系统检查治疗，然作相关检查并无特殊。后发现其有大便硬小便自利这一特殊的方证，恰如大论174条，遂改去桂加白术汤，数剂而愈。 附子泻心汤案 一翁七十高龄，因晕厥入院，查为III度房室传导阻滞，心率最慢时只有三十几次每分，西医心血管专家认为必须安装起搏器。没有医保前的农村老人，怎么可能有条件安装起搏器。观其舌有裂纹苔黄腻，脉沉迟。心下按之痞痛。予以附子泻心汤，数日后病情迅速改善。随证加减治疗半年，心率正常，生活自理。令人惊奇的是，患者原本花白的头发居然变黑，成为其村邻茶余饭后的谈资 。
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发表于 2016-12-17 21:44:25
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