2016年无锡卫生计生委“经方宣讲学习班”网上答疑专贴

李小荣

2016年无锡卫生计生委经方宣讲学习班网上答疑专贴


2016年无锡经方宣讲学习班网上答疑专贴
1、时间段：至2016年10月30日；
2、提问人：2016年无锡经方宣讲学习班成员
3、答疑人：无锡经方宣讲团各讲师、团长、顾问
4、温馨提示：本专贴谢绝网络转载，仅限本论坛及经方医学论坛相关微信联动发布，违者必究！

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欢迎各位学员！

李小荣

黄煌运用柴苓汤治疗恶性血液病经验
整理：李小荣

柴苓汤，是小柴胡汤和五苓散的合方。该方具有和解表里、健脾疏肝、理气行水的功效，可改善肝肾功能、双向调节水负荷状态、调整免疫状态、减轻放化疗的不良反应，广泛运用于临床各科多种病证的治疗中，尤以水液代谢障碍、自身免疫性疾病为多。

南京中医药大学黄煌教授常用此方治疗恶性血液病，取得满意疗效。笔者有幸随黄煌教授侍诊，现整理验案5则，并试总结其运用经验。
 
1验案举隅
1.1慢性粒细胞性白血病案   张某，男，71岁。初诊日期：2007年3月13日。
患者于2006年底确诊为慢性粒细胞性白血病，每日服用羟基脲2片。来诊时诉易疲劳，口黏、多汗、晨起下肢浮肿、便溏、夜尿频，牙龈时有出血，手臂色斑增大；近日感冒后咳嗽、咯痰；舌暗淡胖，脉略细。刻诊：形体中等，神忧疲惫，颜面略浮、面色偏暗、眼眶色素沉着发黑。指甲偏黑。3月8日血常规示：白细胞计数 5.0×109／L，中性粒细胞比例57%，淋巴细胞比例19.8%。处方：柴胡6g，黄芩6g，姜半夏6g，党参10g，泽泻10g，生甘草3g，肉桂6g（后下），白芍药10g，白术10g，猪苓15g，茯苓15g，干姜6g，大枣20g。每日1剂，水煎服。
服药半个月后患者白细胞上升至6.8×109／L，牙龈出血消失；继续服用1个月，患者气色好转，下肢浮肿消失，体力增强。续服本方加连翘30g，至8月7日复诊时，患者食欲佳，精神尚可，大便转干，两日一行；两手指甲色素沉着变淡转白，两眼眶色素沉着变淡，继续服用本方加枸杞。9月11日在当地医院B超检查示：肝损害伴有脂肪浸润、胆囊壁毛糙、胆囊息肉。守方服至2008年3月11日，转方为炙甘草汤加味，体质量由初诊时的72公斤增加至75kg；至09年4月11日开始以薯蓣丸加减治疗，每剂服2天。现体力精神尚佳、感冒少、食纳增、二便调，血像指标稳定。
     按 白血病化疗药物羟基脲对白细胞有抑制作用，使患者免疫功能受到抑制，且可出现脸色暗、眼周暗黑、手臂及指甲色素沉着等水饮、水毒的表现，与瘀血有别。（瘀血者肤色虽黑但常干而瘦，水饮者则黑而虚浮；另羟基脲常导致体内水液代谢紊乱。）本案患者在化疗后服用柴苓汤近1年，病情稳定、自我感觉和生活质量明显好转，体质状况得以改善。
 
1.2慢性粒细胞性白血病案  张某，男，53岁。初诊日期：2008年11月22日。
患者于2008年8月确诊为慢性粒细胞性白血病，已服用甲磺酸伊马替尼片（格列卫）3个月。就诊时见：疲劳、反复感冒迁延难愈，痔疮便血；指甲发黑，眼眶黑；舌暗红，脉略缓。刻诊：形体中等，体格壮实；脾脏肿大。处方：柴胡12g，黄芩6g，制半夏12g，党参12g，生甘草6g，白术20g，茯苓20g，泽泻20g，猪苓20g，肉桂6g，桂枝6g，干姜6g，大枣20g。每日1剂。
二诊（12月13日）：矢气多，大便成形，无便血；偶有失眠。续服上方。中药服至2009年1月20日来诊时，患者疲劳感明显改善，未再感冒，守方加枸杞子12g。2009年3月23日当地医院血涂片分析报告示：白细胞总数与白细胞分类分叶核、淋巴细胞比例均在正常范围，形态正常，成熟红细胞大致正常，血小板散在可见。
     按 化疗期间服用中药可提升患者体质状态，减轻化疗不良反应，使患者能完成化疗。慢性白血病患者服用格列卫或羟基脲化疗常会出现水钠潴留、肝肾功能损害等不良反应。此类化疗药物导致肝肾功能损害及水液代谢紊乱状态是选用本方的重要依据之一。而白血病化疗患者使用柴苓汤，有增敏排毒、调整免疫功能、调节水液代谢、保护肝肾功能的功效。
 1.3 多发性骨髓瘤化疗后伴肝功能异常案  黄某，男，64岁。初诊日期：2008年2月6日。
患者于1981年发现乙型肝炎，肝功能轻度损害。近因多发性骨髓瘤化疗后谷丙转氨酶175 Μ/L，已服用西药保肝药物。就诊时见：胃纳差，大便溏；口干渴饮，夜间小腿抽筋；时鼻涕带血丝；体型中等，面浮而泛红；舌嫩尖红。处方：柴胡12g，黄芩6g，制半夏12g，党参12g，生甘草6g，白术20g，茯苓20g，泽泻20g，猪苓20g，肉桂6g，桂枝6g，干姜6g，大枣20g。
二诊（3月1日）：服药15剂后，大便成形；小腿抽筋已无；胃纳可，夜间口干，寐易醒；时有鼻涕带血丝；两脚掌蜕皮，足跟皮肤开裂。处方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，党参12g，生甘草3g，白术20g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻20g，肉桂6g，桂枝6g，干姜6g，大枣20g，赤芍药15g，牡丹皮15g。每日1剂，水煎服。
三诊（3月25日）：大便正常；时鼻涕带血丝，入夜口干，后背时有疼痛；舌淡胖，苔薄。骨髓检查基本正常，已停服化疗药。守上方继服。
复诊（4月29日）：左耳鸣，大便尚可，右下肢轻微浮肿，脚麻木乏力；舌暗胖、苔薄。查肝功能示：谷丙转氨酶降至71 IU/L。守上方续服。中药续服至9月27日检查肝功能指标均正常，转方为小柴胡合当归芍药散。2008年服中药以来未再住院，守方续服。
     按 化疗出现肝功能损害时多可见到柴苓汤方证。此案见夜间口干、血丝涕、抽筋、脚掌蜕皮、足跟皮肤开裂，为桂枝茯苓丸证，故黄师在柴苓汤的基础上合用桂枝茯苓丸，去桃仁不用，是畏其动大便。
 1.4白血病骨髓移植术后调理案  谈某，女，53岁。初诊日期：2006年4月1日。
患者因急性混合性白血病于2005年3月23日行异基因外周造血干细胞移植术（ALLO-PBSCT术）。术后出现腹泻、转氨酶增高等排异反应，服用硫普罗宁（凯西莱）、强力松（醋酸泼尼松片）、18-a甘草酸二铵（甘利欣）等保肝、抗排异反应西药。刻下：睡眠欠佳，需服用安眠药；食欲不振，口干不欲饮水；大便晨起2次，质稀；两腿乏力，两眼干涩，偶有心慌；形体中等、肤黄略暗、神情忧郁；舌暗紫、苔薄腻，脉数。查血白细胞5.2×109／L。西医诊断：急性混合性白血病、ALLO-PBSCT术后。中医诊断：虚劳（肝脾不调、气滞水停证）。处方：柴胡10g，黄芩6g，制半夏6g，党参10g，生甘草3g，白术10g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻12g，肉桂6g，干姜6g，大枣20g。
二诊（4月8日）：纳眠明显好转，乏力感减轻，眼睛干涩，大便转干。4月6日查血白细胞计数7.0×109／L；γ-谷氨酰转肽酶：69 IU/L；免疫五项：补体C4增高；血尿酸：441.1 μmol/L。骨髓象示：骨髓增生活跃，粒细胞、红细胞、巨核细胞三系均增生活跃，粒细胞系各阶段嗜酸性粒细胞明显增多。患者一直服用柴苓汤原方，时加入连翘等药。
复诊（2009年2月9日）：病情尚稳定；时有肠鸣腹泻，曾患带状疱疹，现患处神经痛。处方：柴胡10g，黄芩5g，制半夏10g，党参10g，生甘草5g，白术10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，肉桂5g，当归10g，川芎10g，白芍药15g，枳壳10g，厚朴10g，紫苏梗10g，干姜5g，大枣15g。
患者间断服用此方，至2010年10月16日复诊时病情稳定。
 按 对于恶性血液病经治后形成蓄水症状态者，黄师常用柴苓汤治疗。柴胡类方为和解方，对于那些体质尚可的患者来说，邪正相争，迁延胶着，黄师认为这可归属于柴胡类方证“往来寒热”的表现，故用此方。如兼有血行不利者，可再合入当归芍药散。
 1.5恶性淋巴瘤化疗后病案  沈某，男，54岁。初诊日期：2007年10月9日。
患者于2007年3月诊断为恶性淋巴瘤，现已接受7个疗程的化疗。就诊时症见：形体中等略瘦，肤色晦暗；疲劳乏力，手指麻木；晨起口苦，恶心不欲食；怕冷，反复感冒，受凉腹部不适、大便溏薄日行1-2次；舌暗，脉细弱。患者血脂异常。处方：柴胡10g，黄芩6g，制半夏10g，党参12g，生甘草6g，白术12g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，肉桂6g，桂枝6g，干姜6g，大枣30g。水煎，每日1剂。
二诊（10月16日）：面色润泽，精神好转，疲劳感减轻；大便日1次，成形；手麻仍有，未再感冒；舌胖、质暗、苔薄。予原方继服。后因胃脘不适、夜间咽中有痰粘感，改用温胆汤7剂，症状缓解后仍改服柴苓汤加味。2008年9月1日患者来诊：精神好，体质量增加，纳眠可；手麻、恶心等已无，改方薯蓣丸。
     按 本案恶性淋巴瘤化疗后选用柴苓汤调理，不仅使其反复感冒消失，而且体内的蓄水状态得以改善，其人肤色转亮、疲乏感减轻，体质量得增。对于恶性血液病等肿瘤患者的治疗，黄师强调 “精神、食欲、体重”的重要性，指出要精神、胃口好及体重不减对增强机体的抗病能力和身体康复大有裨益。
 
2 讨论
经方的合方方证并不完全等同于两方主治病脉证的机械叠加。黄师认为，柴苓汤方证有情绪低落或焦虑、疲劳、纳呆、口渴不欲饮水、恶心呕吐、胸胁苦满、大便稀溏、小便不利及面目肢体浮肿；舌暗淡、体胖大或有齿痕、舌苔薄而腻润。
随着病情进展，且经过手术、放疗、化疗等治疗后，恶性血液病等肿瘤患者常会出现精神不振、情绪不畅、食欲消化不良、水液代谢紊乱及免疫功能低下等典型的柴苓汤方证。故在这此阶段运用柴苓汤常可取得较好的疗效。这种状况多发生于放化疗后初期，一般持续半年到一年，而后可转化为其他方证如薯蓣丸、附子理中汤、炙甘草汤、通阳散合柴归汤等方证。

谷神

请教各位老师一个病案，患者中年女性，已绝经2年，今年夏季大约5月份开始，出现阴痒，皮肤无异常，患者来诊时舌质黯，略胖大，当时考虑患者瘀水互结，遂予以当归芍药散加减，5剂，不效，1月前患者会阴部皮肤出现丘疹，继而有白色脓头，西医予以抗细菌药膏外涂，不效，且皮疹继续扩大至肛门前，后予以激素及抗病毒治疗，并继续使用抗菌药膏外涂，后患者皮疹消退，然瘙痒无缓解，且诉出现阴道黄色分泌物，遂予以四妙散，然患者服用2剂后，自诉出现口唇周围干燥脱屑，予以停服，该患者脉象偏沉弦，体型瘦弱，面色黄，四肢瘦弱，腹部松软。请教各位老师下一步怎么治疗呢？

李小荣

谷神 发表于 2016-8-22 19:58
请教各位老师一个病案，患者中年女性，已绝经2年，今年夏季大约5月份开始，出现阴痒，皮肤无异常，患者来诊 ...

下一步：建议到妇科专科就诊。

谷神

谢谢李老师！

13511653502

李老师炙甘草与普通甘草有什么区别？

13511653502

在临床看到很多病种用八味解郁汤和柴胡龙骨牡蛎汤，那是不是可以以方论证，把这两个方子对应的症状列出来，临床套用。

蔡余伟

李老师 在临床上都是在什么情况下 用青蒿替换柴胡呀？

李小荣

13511653502 发表于 2016-9-1 09:58
李老师炙甘草与普通甘草有什么区别？

这两种饮片是当代常用品，炙甘草是用蜂蜜炙过的，而汉代《伤寒杂病论》记载的经方中用甘草，常为甘草（炙），一般认为汉代的炙与当代的炙甘草是不一样的，所以目前我们处方时用“生甘草”。

李小荣

13511653502 发表于 2016-9-1 10:06
在临床看到很多病种用八味解郁汤和柴胡龙骨牡蛎汤，那是不是可以以方论证，把这两个方子对应的症状列出来， ...

你能提出这个问题，很好！
这两个方，均为柴胡半夏复合体质者的常用方，在临床上确实有很多交叉的时候。
我用一句话提醒你，其他还有很多很多方面的差异，你自己可以对比、思考、观察、验证~
解郁汤证通常以消化道症状较为突出，而柴牡汤的神经精神症状较为明显。

李小荣

蔡余伟 发表于 2016-9-1 11:58
李老师 在临床上都是在什么情况下 用青蒿替换柴胡呀？

清代一些医家提出警句“柴胡劫肝阴”，虽然提法笼统，但从临床的另一个角度来看，确实有少阳病宜柴胡类方但不适合使用柴胡的时候，医生之巧此时非常重要。
在这方面，前贤已经做出了很好的示范，例如：俞根初的蒿芩清胆汤既是，值得我们学习和研究。

蔡余伟

李老师 从书上看小柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤 在症状表现上有很多相似症状 您在临床上怎么对这两个方 区分应用的？

李小荣

蔡余伟 发表于 2016-9-2 12:39
李老师 从书上看小柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤 在症状表现上有很多相似症状 您在临床上怎么对这两个方 区分应用 ...

1、《伤寒论》第96条小柴胡汤的7个或然证，以及小柴胡汤的方后注，详细规范了小柴胡汤证的精确加减，柴胡桂枝干姜汤可以看成是小柴胡汤的加减变化方；
2、个人在临床上，柴桂干姜汤的使用比较重视“柴胡人的口渴、疲累、大便失调”，供参考~

蔡余伟

李老师 平时您在临床上应用经方时 首先考虑的是病机 还是体质？是不是每个病人都有自己的体质特征？

李小荣

蔡余伟 发表于 2016-10-4 20:23
李老师 平时您在临床上应用经方时 首先考虑的是病机 还是体质？是不是每个病人都有自己的体质特征？ ...

我们采用“方-人-病”三角诊疗模式，体质是一个临床极其重要且可靠的参照系，用方的选择，除了体质，还有病症的依据，从理论上讲，每个个人都有体质类型，但目前不能全面把握和归纳，临床上不是每个患者都能给他明确体质，体质的判定除了四诊合参，还需要观察、了解，最后才是总结、归纳。。。。。。
我们还需努力，但不影响我们的信心！
黄师名言：“不求其全、但求其真”~

蔡余伟

谢谢 李老师的解答！
李老师 我有个亲戚去年秋天左下肢外侧沿坐骨神经处出过疱疹，当时输了阿昔洛韦，利巴韦林，清开灵注射液同时也吃了清热解毒的中成药，十多天后疱疹结痂，吸收。疼痛较开始缓解，但遗留有左下肢皮肤火烧火燎的热灼感，吃了不少的药也没有缓解，李老师在治疗带状疱疹及其后遗症方面，有没有经验分享，也烦请李老师给我的亲戚处方开药，谢谢

李小荣

蔡余伟 发表于 2016-10-9 18:36
谢谢 李老师的解答！
李老师 我有个亲戚去年秋天左下肢外侧沿坐骨神经处出过疱疹，当时输了阿昔洛韦，利巴 ...

可以带他来面诊，后遗神经痛，是中医药的优势~

蔡余伟

谢谢  李老师！！我通知他，到时找您面诊。