精神分裂症案求助

空穴来风

quote]引用第14楼空穴来风于2009-01-17 14:20发表的  :
        我亦根据楼主的提示给一精神病患者开温胆汤7副（制半夏，枳壳，茯苓各30克，陈皮10甘草10生姜3片竹茹10大枣10），现患者已服至2副，自我感觉身体轻松不少，齿痕舌好转。
    不是亲诊，这次电话问诊，以前见过患者本人的。男，35岁，分裂症史近20年，患者体型中等，皮肤白，是那种长期患病不事体力活的病态白，行为举止反常，在家不与家人说话沟通，抑郁烦躁并见，经常独自一人发呆，或对自对某一物长时间处于一个动作状态，齿痕舌明显。[/quote]
以上是http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=3673上的跟帖。年龄和病程搞错了。以下是我整理的本案详细情况：
    

空穴来风

男，33岁，缓精神分裂症十多年。15岁时因患甲肝，家人为避免交叉感染而与之分食，让其独用碗筷，等逐渐与家人交流减少，渐至不与畏惧同龄人交往，从而导致性格孤僻，行为懒散，渐至成为精神分裂症，具体病史不详。
   前年寒假见他时脸色咣白，这次寒假见他时（服温胆汤5副后），脸色黄暗（感觉是那种病态的）。舌淡两侧略紫，苔滑左侧淡黄，齿痕舌明显，脉弦滑。胸烦闷，巩膜黄染，脸色黄染。服用西药氯丙嗪、苯海索，还有一种西药忘记了名字，大概也是抑制氯丙嗪的副反应及精神神经系统的药。
患者是我女朋友堂哥，我女朋友是医学心理学专业研究生在读，寒假在家期间从患者吃第一副中药那天开始，我女朋友让他每天来一次陪他聊聊天，从而给他做些心理疏导。
患者经常烦躁，烦躁时坐卧不宁心中憋闷，我的理解有点像中医术语“心中懊憹”；有幻觉表现，患者称自己犯病时有如透骨刀割样的感觉等一些幻觉表现；有关系妄想表现，两个人在小声讲话被患者认为对其图谋不轨。其中一次烦躁时家人喊我我女朋友过去的，通过放松疗法十分钟内就让患者放松下来同时心情也平和下来。
   我与他聊天时，对答能合乎情理，思维条理清晰，想把自己的病治好能独立的赚钱等，还能跟我连续杀上三盘象棋杀个平手（我的象棋水平不是很差的）。
年后初二我和女朋友一道回我老家之前患者各方面情况好转明显，患者自觉身体轻松好多，舌苔变干净（开始苔白腻），齿痕舌好转但仍明显，犯病时能告诉家人（以前犯病时从不与家人说），与家人交流也增多了一点，个人卫生明显转好，能帮家里做点力所能及的家务活，家人也甚为高兴。
我们走后心理疏导中断。之后家人反应患者病情又加重了，而且还增加了退裤子露阴的表现。
下面是一些请教和体会：
1.夏、枳、苓的剂量改为25g，是不是用30g疗效更好？
2.加栀子、厚朴合栀子厚朴汤之意，是直接用温胆汤原方疗效更好吗？
3.配合心理疏导似乎很关键，我们走后心理疏导中断，患者就出现了“戒断反应”。就此患者而言，家人因不能理解患者犯病出现的表现而不能与之很好的沟通导致患者长期孤独孤僻，社会也不能正常接纳，戴着有色眼镜看待精神病患者，必然导致患者心理障碍也很严重。我个人认为在病程比较长的精神病患者的治疗的任何一个阶段光靠药物治疗很难取得预期的疗效。
4.服中药已三周时间患者虽已好转但还经常，离恢复常态感觉还是为时甚远，不知中药要服用多长时间才能收功？甚至感觉不能取得预期的疗效。
以上不对之处欢迎大家批评指正！

2009-1-15一诊处方：制半夏30g枳壳30g茯苓30g 陈皮10g 生甘草5g 竹茹10g 生姜5片 红枣10枚  7副
2009-1-22二诊处方一直服用至今：
制半夏25g枳壳25g茯苓25g 陈皮10g 生甘草5g 竹茹10g  炒山栀子10g 厚朴10g    生姜3片、红枣5枚 自备

仆本恨人

我觉得对于精神分裂症发作期间,心理疏导所起的作用是很有限的,楼主的这一例似乎有点例外.从治疗过程来看,有一定效果,但不巩固.这可能有两方面的原因,一,精神分裂症本身就是难治性疾病,二,方证辨识可能存在偏差.此案用柴加龙牡汤也有可能,胸满烦惊,谵语,发作性,似乎就支持柴加龙牡汤证.舌淡两侧略紫,提示瘀血证的存在,是否可以合用桃核承气汤?请大家都来谈谈看法以集思广益.

杨慕煌

若长期使用过抗忧郁药则不太好治。支持柴胡加龙牡汤合去瘀血药（如楼主说的合桃仁承气，若大便偏硬，其人体壮，可效姜春华老之“达营汤三棱60g，莪术60g，赤芍30g，生大黄30g”或有必要的话合抵挡丸等），每每收良效。

空穴来风

感谢楼上两位的宝贵建议，不过我看患者的齿痕舌比较明显，而且一诊用温胆汤取效。患者未服用温胆汤之前甚至讲话都吐词不清，服用几剂后，讲话吐词明显清晰。可以看出未服用温胆汤之前患者的齿痕舌已经影响到他讲话了，间接证明温胆汤对症。
     现患者仍然有幻觉表现，三四天一次，发作时家人打电话过来，我女朋友通过电话给他做心理疏导，基本上以心理暗示为主，以增强患者的自我克服幻觉的自信。主要是让他在发作时告诉家人，通过转移注意力等手段。现在患者自我卫生一直在做，主动要求做家务活。西药还是按精神病科大夫的剂量服用。
     很遗憾本帖没能引起多少网友响应。我现在的意思还是坚持给他用温胆汤，但不知道能不能合用栀子厚朴汤？夏、枳、苓的剂量是不是一定要用到30g？感谢大家能给点建议！

黄煌

这是一个很好的案例！温胆汤治疗精神分裂症的疗效是肯定的，但必须坚持服用，夏、苓、枳的用量一般15克以上。原方即可。栀子厚朴汤合用的机会有，但不多，而且不能长期服用，否则会出现眼圈发黑。对于有麻黄体质的精神分裂症患者，可以配合麻黄。

空穴来风

感谢黄老师的指点。患者以前有嗜睡的表现，现在睡眠可以，体型中等，没有浮肿的表现，患者诉说服用中药后大便有点偏稀，应该没有麻黄证的存在。这个患者有社交恐惧症的存在，第一次见我时我给他摸脉，感觉他的手颤得越来越厉害，脉比较长，弦滑。可能是服用氯丙嗪引起的副反应。是不是社交恐惧症也是温胆汤的适应症？还有个问题就是要到什么时候患者的西药的剂量能减少甚至撤掉？

黄煌

社交恐惧症也应该是温胆汤的主治范围，但还要看人才能定。
西医是否减量或撤退的问题比较难以说清，建议先联合服用一段时间后，看症状是否减轻，病情是否稳定，如各方面均可以的话，可以逐步减量。

自强不息

栀子厚朴汤合用的机会有，但不多，而且不能长期服用，否则会出现眼圈发黑。
——为什么？是指在治疗精分时不能长用？黄老师前案有合用栀子厚朴汤治疗老年性痴呆的案例，也不能长期服用吗？

经方中

生栀子外用局部可出现青黑色，应该属于燃料类药物，如长时间内服也可能出现皮肤颜色的改变，长吃胡萝卜可使皮肤变黄与此类同。 [s:95] 我只是猜测。

黄煌

栀子导致眼圈发黑的现象不少见，尤其是皮肤比较白的人。对于有些对容貌比较在乎的年轻人及女士，长期服用栀子方要注意，并应该事先说明这种可能性。

自强不息

哦，是这样，我还以为会拉肚子……那看来对于爱美的女性，丹栀逍遥散不如逍遥散安全

ak47

精神方面出现状况，或许和肝木有关。