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心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

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发表于 2016-5-31 19:48:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 肺俞413 于 2016-5-31 20:01 编辑

患者:女  年龄:39 。身高:164cm ,体重:120柴胡桂枝体质,肤白,体型中等。柴胡偏多,敏感,多疑,工作压力大,常眉头紧锁。病史:多年前胃镜显示浅表性胃炎,另有乳腺小叶增生,慢性咽炎。
服用西药:无
目前问题:自15年8月份以来胃部不适时有发生,时好时坏,辗转缠绵。 舍质:胖大,齿痕非常明显(晚上入睡后甚至有牙关紧咬的感觉,不知道是否与舌胖大的影响),舌苔中后部黄腻,或者白腻。腹诊:心下痞满,有轻微压痛,有时左下腹腹股沟有压痛 。
          心下振水音非常明显。平躺推腹有水声,并且脐上和心下中间有一块软包,按之软,感觉是一团气。
          进食后有撑的感觉,平躺或者半躺撑的感觉缓解,感到舒服,进食后处于平躺或者半躺时,腹中咕咕有声。
          有胀气,嗳气或排气后舒适。
          心下痞满时会伴随咽炎发作。
          胃部受凉会诱发痞满或者加重。








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 楼主| 发表于 2016-5-31 19:51:16 | 显示全部楼层
本帖最后由 肺俞413 于 2016-5-31 19:52 编辑

小便:一天3-4次,颜色正常。喝水少,小便量偏少
大便:基本1天一次,排出无力,有排不干净的感觉。时有不明原因腹泻发生。
四肢躯体:平时手脚暖和,冬天易脚冷。穿多少裤子双大腿外侧摸起来不温,左侧大腿外侧易麻,受凉更明显容易腰膝酸软,乏力。      
         有颈椎不适,长期伏案工作。
饮食: 胃口较好,一日三餐均有饥饿感,但因进食后不适,不敢多食。      
          午饭后午睡起床口渴明显,喝水可以解渴,但喝多了,胃部停水。
          喜欢喝热水,从不喝凉水,不吃冷饮和水果。不喝牛奶。
月经:月经历来均提前(约5天),月经血块多,在第1-2天有轻微痛经(可耐受),疲劳感明显。     
         月经到来之前1周有乳房胀痛,月经至胀痛消失。      
         月经期会伴随出现心下痞,或者导致心下痞满加重      
         白带清稀,如蛋清,量较多。
其他:1)从小有白发,近两年头顶白发增多,但脱发减轻。      
         2)情绪:工作压力大,孩子青春期,近两年情绪状态不好。心事不爱说,敏感,多虑。
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 楼主| 发表于 2016-5-31 19:58:15 | 显示全部楼层
本帖最后由 肺俞413 于 2016-5-31 20:02 编辑

用药:
一、15年12月份:门诊医生开方:柴胡桂枝汤(用干姜)和当归芍药散14剂,乏力有好转,月经状况,心下痞满等没有改变。继续服7剂,没有改善,停药。
二、我试着开方:
1、考虑心下痞满,舌苔黄腻货白腻,有咽炎,心下痞时咽炎加重:半夏泻心汤+半夏厚朴汤5剂,舌苔黄腻有改善,心下痞开始有效,后反复。
2、 考虑有水痞(不知道是否正确)用五苓散+半夏厚朴汤,一开始效果明显,小便增多,但后来效果不明显。
3、 考虑受凉胃难受,附子理中丸(成药),有些效果,但是牙龈肿痛,上火。
4、 考虑平躺或半躺,撑的感受缓解,是否胃下垂?用补中益气汤(成药), 效果不明显。
5、考虑振水音明显+涨满:先用:外台茯苓饮+厚朴,有效但易反复。
     后:半夏泻心汤+苓桂术甘汤(用的肉桂)+枳实+大黄(大便不畅消失后去大黄)+厚朴,有效,但易反复
     随着新的一个月月经来临,症状反复。
6、考虑胀气 且腹胀多上午轻,下午和晚上重,用了厚朴半夏生姜人参甘草汤,解决胀气效果很好,但心下       痞还是有。吃这个药,病人反馈口中不舒服,具体怎么不舒服说不上来,且舌苔还是黄腻。
7、月经的问题:连续吃成药:逍遥散和丹栀逍遥散(成药)。本月月经依旧提前,但是血块大大减少,其他轻微痛经,疲乏,仍有。
8、病人自己吃过:香砂六君子,香砂养胃丸,效果都一般
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 楼主| 发表于 2016-5-31 20:00:18 | 显示全部楼层
各位老师,1)方的方向有问题么?为什么这么反复?
               2)是不是应该重点考虑情绪问题?接下来我考虑解郁汤,对么?
感谢大家!
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发表于 2016-5-31 20:49:49 | 显示全部楼层
应该考虑小柴胡汤或大柴胡汤,你看呢。
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发表于 2016-5-31 20:52:48 | 显示全部楼层
苓桂术甘汤合平胃散。
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 楼主| 发表于 2016-5-31 20:58:41 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

榆次 发表于 2016-5-31 20:52
苓桂术甘汤合平胃散。

能分析下这么处方的原因么?谢谢!
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 楼主| 发表于 2016-5-31 21:00:06 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

无量山人 发表于 2016-5-31 20:49
应该考虑小柴胡汤或大柴胡汤,你看呢。

大柴胡忘了写了,她有吃过,也是有些效果的,但是就是反复发作让她苦恼。
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发表于 2016-5-31 21:02:21 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

肺俞413 发表于 2016-5-31 21:00
大柴胡忘了写了,她有吃过,也是有些效果的,但是就是反复发作让她苦恼。 ...

不能浅尝辄止,应该坚持一定的时间。
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发表于 2016-5-31 21:07:04 | 显示全部楼层
这个太难了,我媳妇就是这样,柴胡桂枝体质,心下痞满反复发作,柴胡剂有效但反复发作[s:208][s:208][s:208][s:208][s:208][s:208]
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 楼主| 发表于 2016-5-31 21:08:09 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

964902093 发表于 2016-5-31 21:07
这个太难了,我媳妇就是这样,柴胡桂枝体质,心下痞满反复发作,柴胡剂有效但反复发作[s:208 ...

[s:208][s:208][s:208]
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发表于 2016-5-31 21:08:28 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

肺俞413 发表于 2016-5-31 20:58
能分析下这么处方的原因么?谢谢!

水停湿滞,气血不行,故化湿行气,清升浊降,气血流通。
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 楼主| 发表于 2016-5-31 21:09:36 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

无量山人 发表于 2016-5-31 21:02
不能浅尝辄止,应该坚持一定的时间。

这个我也觉得整个过程中,可能换药有些频繁了,她的体型什么的不像大柴胡,所以又不敢久用大柴胡。
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发表于 2016-5-31 21:10:58 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

肺俞413 发表于 2016-5-31 21:09
这个我也觉得整个过程中,可能换药有些频繁了,她的体型什么的不像大柴胡,所以又不敢久用大柴胡。 ...

也不能总是执着于体质问题,疗效第一吧。
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 楼主| 发表于 2016-5-31 21:15:52 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

无量山人 发表于 2016-5-31 21:10
也不能总是执着于体质问题,疗效第一吧。

请教:她月经期会引起心下痞满,您怎么看?
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发表于 2016-5-31 21:18:28 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

肺俞413 发表于 2016-5-31 21:15
请教:她月经期会引起心下痞满,您怎么看?

那就更加证明与肝郁有关。
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 楼主| 发表于 2016-5-31 21:23:07 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

无量山人 发表于 2016-5-31 21:18
那就更加证明与肝郁有关。

初期门诊医生给的柴胡桂枝+当归芍药散14剂后7剂,她的反馈为乏力好转,但心下痞满等收效不明显,这又是为啥呢?
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发表于 2016-5-31 21:29:14 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

肺俞413 发表于 2016-5-31 21:23
初期门诊医生给的柴胡桂枝+当归芍药散14剂后7剂,她的反馈为乏力好转,但心下痞满等收效不明显,这又是为 ...

不要回头看了,病情也会发展变化对不对。
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 楼主| 发表于 2016-5-31 21:34:38 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

无量山人 发表于 2016-5-31 21:29
不要回头看了,病情也会发展变化对不对。

那倒是,谢谢您的耐心!
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 楼主| 发表于 2016-5-31 21:40:53 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

榆次 发表于 2016-5-31 21:08
水停湿滞,气血不行,故化湿行气,清升浊降,气血流通。

谢谢你!我来学习下平胃散。
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发表于 2016-5-31 22:05:17 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

肺俞413 发表于 2016-5-31 21:34
那倒是,谢谢您的耐心!

不客气。看样子您也是内行人。
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发表于 2016-5-31 22:16:40 | 显示全部楼层
疗效与方剂有关,有事证用是方,但最重要的是药物之间的比例。
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 楼主| 发表于 2016-5-31 22:25:16 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

无量山人 发表于 2016-5-31 22:05
不客气。看样子您也是内行人。

不是我是个初学者,以后要多请教!
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 楼主| 发表于 2016-5-31 22:29:04 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

泰山蒲公英 发表于 2016-5-31 22:16
疗效与方剂有关,有事证用是方,但最重要的是药物之间的比例。

您指的是方子里面可能某些药的配比比例,出了问题?这道提醒我以后记录一些医案要写上药量!
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发表于 2016-5-31 23:06:30 来自手机发布 | 显示全部楼层
本帖最后由 gjhsjhl 于 2016-6-1 10:14 编辑

橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤去甘草。记不得哪位先贤讲过:厚朴生姜半夏人参甘草汤偏于下腹部,橘枳姜汤偏重于上腹部。
也记不得哪位先贤讲过,橘枳姜汤偏于理气,茯苓杏仁甘草汤偏于化饮。气、饮常错杂,分不清轻重,故合方用之。

先生因“考虑振水音明显+涨满:先用:外台茯苓饮+厚朴,有效但易反复。”本方与先生曾用的外台茯苓饮+厚朴少了人参白术厚朴,无补气之力,多了杏仁甘草。黄煌先生说“杏仁主治胸满而喘;兼治腹胀便秘”。《圆运动的古中医学》言杏仁“此润肺金以降气除湿之法。肺金下行为顺。肺气下行,胸中宽舒,故不痞塞。”甘草弃之不用。
白带清稀,如蛋清,量较多,也证明内有水湿。
月经与胀气同步,证有气郁。还有诸多气郁湿阻的表现。
在看一下背部第六、七胸椎是否有压痛点(约至阳、灵台穴处,或上下左右),如有,按压一分钟以忍耐为度,看是否有缓解,如能缓解,艾条灸30分-60分。“进食后有撑的感觉,平躺或者半躺撑的感觉缓解,感到舒服,进食后处于平躺或者半躺时,腹中咕咕有声。”不排除胸椎后关节紊乱。也有“阳病治阴,阴病治阳”的意思。颈腰腿诸症,提示脊柱力学改变。解决心下痞满,先试试胸椎。









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发表于 2016-5-31 23:23:33 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

肺俞413 发表于 2016-5-31 22:25
不是我是个初学者,以后要多请教!

不必谦虚,大家一样,共同学习探讨。
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 楼主| 发表于 2016-6-1 06:53:54 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

gjhsjhl 发表于 2016-5-31 23:06
橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤

合方的茯苓杏仁甘草汤是怎样考虑?谢谢!
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柴苓汤。。。以观后效、
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发表于 2016-6-1 08:40:30 | 显示全部楼层
四逆散和半夏厚朴汤(即八味解郁汤).为主治疗
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发表于 2016-6-1 09:03:58 | 显示全部楼层
本质未清晰,试药碰运气
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 楼主| 发表于 2016-6-1 09:07:21 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

rst39583 发表于 2016-6-1 09:03
本质未清晰,试药碰运气

因是初学者所以请您解惑哦
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发表于 2016-6-1 09:20:05 | 显示全部楼层
大气一转,其气乃散。
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发表于 2016-6-1 10:26:55 | 显示全部楼层
本帖最后由 whj541030 于 2016-6-1 10:28 编辑

用三黄四逆汤试试。患者机能不足。合解郁汤
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发表于 2016-6-1 11:02:44 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

你换方太过频繁,一个慢性病它的基本病机不可能变化太快,通过你的治疗,我发现病人是一个寒热错杂的证型,用药必须寒热并用。你治疗过程中为啥有时有效但还是有其它症状不消除,我认为一个原因可能是用药时间短疗程不到,另一原因病因没找全,加减不到位,,,,,,
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发表于 2016-6-1 15:32:07 | 显示全部楼层
可以试试茯苓饮
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发表于 2016-6-1 16:36:57 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

rst39583 发表于 2016-6-1 09:20
大气一转,其气乃散。

非常贊同,至論
我建議桂枝去芍加麻附辛湯
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 楼主| 发表于 2016-6-1 16:42:08 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

马强 发表于 2016-6-1 15:32
可以试试茯苓饮

茯苓饮用过加了厚朴,可能时间不够长?反复后停药了。
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 楼主| 发表于 2016-6-1 16:43:05 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

曹德田 发表于 2016-6-1 11:02
你换方太过频繁,一个慢性病它的基本病机不可能变化太快,通过你的治疗,我发现病人是一个寒热错杂的证型, ...

换方过于频繁的确是一个问题!谢谢您的指正。
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 楼主| 发表于 2016-6-1 16:49:29 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

gjhsjhl 发表于 2016-5-31 23:06
橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤去甘草。记不得哪位先贤讲过:厚朴生姜半夏人参甘草汤偏于下腹部,橘枳姜汤偏重于 ...

谢谢您细致的解答!
胸椎的压痛还真没有注意,但是非常明显的有腰椎腰阳关穴有压痛,晚上回去看看。谢谢您提供另一个角度看问题!
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发表于 2016-6-1 16:51:18 | 显示全部楼层
可以试试半夏泻心汤+厚朴+枳实
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 楼主| 发表于 2016-6-1 17:06:25 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

jianw3400 发表于 2016-6-1 16:51
可以试试半夏泻心汤+厚朴+枳实

有用过,不过是和苓桂术甘汤(用肉桂)合方的。
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发表于 2016-6-1 20:52:00 | 显示全部楼层
桂枝加芍药汤试下
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 楼主| 发表于 2016-6-1 20:55:28 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

酒南陽 发表于 2016-6-1 20:52
桂枝加芍药汤试下

能解释下您这个处理的原因么?
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发表于 2016-6-1 21:12:27 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

肺俞413 发表于 2016-6-1 20:55
能解释下您这个处理的原因么?

伤寒论许多方剂互有联系又有相似,既然是心下痞满,泻心汤无可非议,但太阴篇腹满时疼属太阴桂枝加芍药汤主之,我在这方面有实际经验,病人常说肚不得劲,我无法解释,同样人有时肚疼,我想不得劲是轻,疼是重,我不过用的是桂枝新加汤。伤寒心法要诀,“桂枝倍芍转属脾升邪去满止疼宜....”
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 楼主| 发表于 2016-6-2 18:04:00 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

酒南陽 发表于 2016-6-1 21:12
伤寒论许多方剂互有联系又有相似,既然是心下痞满,泻心汤无可非议,但太阴篇腹满时疼属太阴桂枝加芍药汤 ...

非常感谢!
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 楼主| 发表于 2016-6-11 17:22:31 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

本帖最后由 肺俞413 于 2016-6-11 17:24 编辑
gin19762002 发表于 2016-6-1 16:36
非常贊同,至論
我建議桂枝去芍加麻附辛湯

感谢gin先生和rst39583先生的建议。
我回头注意了患者的脉象(我不懂脉),我找了2个健康的人和患者做了对比,患者的脉只有中指对应的部位有碰触到皮肤就有感觉,其他部位均比较小,要重按才有感觉,患者左手的脉不及右手有力。另外患者自己说,这些年看的中医都说脉是弦脉。
试了桂枝去芍药加麻附辛(桂枝15生姜9炙甘草6大枣12个炙麻黄9细辛5炮附子15先煮了15分钟)。
第一剂显效!患者说从来没有的轻松。而且推腹时发现:原本存在很多年的心下和肚脐之间那一团东西,没有了,但仍然有水声。
但是出现的问题是:第2剂开始大便不畅,便秘。目前第3剂已吃完,有2天没有很好的大便。
请教:1)大便的问题该如何处理?我需要加些什么药么?
         2)桂枝去芍药加麻附辛服用时间多久?善后该如何处理呢?
         3)我因为患者没有表症用了炙麻黄是不是反而不对?
感谢!
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发表于 2016-6-11 17:54:49 | 显示全部楼层
我個人是依脈決定要不要轉方,網診實在非我所長,我認為可合入些微大黃,因為中指對應是右關,輕觸即可得脈象,有可能是腸道有宿積,可加大黃,無礙
仲聖也有大黃附子細辛湯的用法,可融寒熱藥於一方
另外我個人認為可用麻黃即可,小劑量
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发表于 2016-6-11 18:26:22 | 显示全部楼层
桂枝去芍藥加麻附辛我建議可以停了
必須再詳查病症,重新處方
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 楼主| 发表于 2016-6-11 19:36:25 | 显示全部楼层

RE: 心下痞满反复发作,请教各位老师,帮忙讨论!

gin19762002 发表于 2016-6-11 17:54
我個人是依脈決定要不要轉方,網診實在非我所長,我認為可合入些微大黃,因為中指對應是右關,輕觸即可得脈象, ...

谢谢你!
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发表于 2016-6-11 22:34:40 | 显示全部楼层
本帖最后由 rst39583 于 2016-6-11 22:46 编辑

是否可参考潜阳封髓丹。觉得上方麻桂附辛量偏重了点
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