经方败案群20150518尹周安桂枝动血微信语音交流整理版

双修

经方败案群20150518尹周安桂枝动血微信语音交流整理版
发言人：湖南长沙尹周安
整理人：广东广州双修

        今天大家在讨论桂枝动血与否的这个话题，其实，黎老师（审订者注：长沙黎华）所讲的“桂枝动血”这个观点中医界基本上是公认的。我认为，“桂枝动血”不是说有桂枝的这种处方，主要还是讲单味药的作用。桂枝类有一部分的处方，基本上体现了桂枝动血之弊，但是通过配伍之后，有一部分含桂枝的处方，它这个“桂枝动血”的弊端被牵制了，甚至不会有动血之弊了。

        我自己在临床上的感觉，如果桂枝和芍药的比例是1:1，如桂枝汤，或者桂枝量大于芍药的量如桂枝加桂汤，这些处方基本上它还会保留桂枝的辛温之性，就有动血之弊。所以有一部分的病人，特别是比较消瘦的病人，如果有化热的趋势，舌质有些偏红，平素咽喉容易红肿疼痛，甚至脉象有一点细数的时候，这时候我们考虑用桂枝的时候，就要慎重一点。

        如果说桂枝没有配伍阴柔的药，或者是滋阴的、清热的药，这些桂枝类的处方就会保留桂枝的动血之弊。所以我们在临床使用的时候要注意，比如桂枝去芍药汤、桂枝甘草汤等等这类的处方，桂枝甘草辛甘化阳，它是化生人体阳气。如果已经有化热或化热的趋势，这个时候我们就要慎重使用。其次就是一些特殊体质的人群如小儿，因为小朋友的体质稚阴稚阳之体，容易从阳化热，我们使用桂枝的时候要注意剂量及中病即止。
桂枝通过配伍一些阴柔、清热、滋阴、养血的这些药物以后，它这个动血之弊基本上就被牵制。比如说桂枝加芍药汤、小建中汤、温经汤等，这样的处方基本上就没有动血之弊。因为方中有芍药、当归、麦冬、阿胶等等这些药物，甚至还可以止血。比如黄芪建中汤，小建中汤等。其中温经汤既可以治疗崩漏，又可以治疗瘀血，甚至可以两者并兼。

        大家谈论提到的这个血家的这种问题，其实张仲景他经常会用某某家如衄家、吐家、亡血家、伤精家等等这些来表述，其实这就是一种体质状态的概况，就是我们经常讲的特殊体质类型。这些人不是一次两次出现这些症状，而是反复的、多次的，常年累月的、进行性地出现这种症状，这个时候张仲景用“某某家”来概括，形象地展示了这种体质的特征，这对我们理解体质非常有帮助。

        其实仲景有关“血家”论述，出现频率最多的，就是《金匮要略》虚劳病篇中，如论述小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等等。要理解这些，我们首先要对“虚劳”概念有所了解。构成人体的无外乎是气血津液精五大类基础物质，“虚劳”病证不是五大类基础物质中的某一种物质的亏虚，而是气血津液精整体的匮乏，或者是功能的整体下降，才能称之为“虚劳”病。

        以小建中汤证为例，它是以中焦阳气不足为主，同时兼有津液阴血的亏虚不足，而且它们之间相互协调的功能也出现了障碍，才会有的表现出畏风、怕冷、疲乏等阳气不足、亏虚的一面，同时也会表现出阴液、阴血的不足而失于濡养的一面，比如腹中疼痛、口干、咽干咽燥、手足烦热等，其实这都是阴血不足，经脉失养的表现。建中类方主治的“血”证，一方面是因为阳气亏虚，气不摄血，另一方面也有阴血相对亏虚不足以后导致的阴虚血热的出血，但是它是以阳气不足为主导，所以它的立足点是建中焦的阳气。

        因为中焦为气血生化之源，为气血津液所产生的后天之本。所以这个方的组方思路，张仲景还是沿用了桂枝汤组方的基本思路，桂枝配白芍，生姜配大枣，就是用这种方法来达到从脾胃的气血津液的源头，来调整阴阳两虚的这种状态。

        考虑到小建中汤主治的病证是以里证、杂病及筋脉挛急为主，所以倍用白芍走里，柔肝缓急。考虑到“虚劳”的状态，所以张仲景加入了具有很好的补虚劳、强壮之功效的饴糖。饴糖这味药，在当时汉代的那个年代，在那个连饭都吃不饱的年代，它就是一个高级营养品，就是一味极好的补药。曾经在课堂上我谈起这个观点时，我的学生“不屑一顾”说：这不就是一点饴糖吗？我说：同学们，我们不能用我们今天的这种生活水平去衡量他们当时的生活水平，不能用我们现在的物质状况去衡量他们当时的物质状况，一定要回归到当时的时代背景去考察，在那个战乱纷纷的年代，老百姓连饭都吃不饱，还有饴糖，那已经是非常幸福的事情了，就像我们国家1958年经历的3年自然灾害一样，糯米、鸡蛋就是高级白蛋白，就可以治疗营养不良性水肿呢。所以说饴糖在当时来讲就是补虚劳的最好药物之一，所以张仲景把它纳入其中。

        如今，饴糖药房一般不备，一般的药店也没有，长沙这边我只是看到四方坪麦德龙超市里有，所以我会推荐病人去那边买。如果是治疗血证的时候，我有时会把饴糖直接改为阿胶，用于临床的这种止血。很多这种女性月经的崩漏、经期延长、月经量多等，伴有小腹的冷痛、隐痛，疲乏乏力、心悸心慌、失眠等等这一系列的症状出现的时候，我们不要局限于一般的月经病，而要把它当作一个虚劳病来处理。一定要结合体质来进行辩证。所以临床上，我处理这类患者的时候，往往会采用从中焦入手，往往是黄芪建中汤，把饴糖改为阿胶。不管病人是经期的腹痛也好，还是月经的周期延长也罢，甚至崩漏、淋漓不尽等都会获效。如果这个时候以出血为主的话，这时重用阿胶，这个时候不必担心桂枝动血之弊的。因为通过它这种配伍，我前面已经讲了，它已经加入了阴柔的芍药，柔肝的芍药，以及加入了止血的阿胶以后，桂枝基本不会有动血之弊，每次门诊几十个病人的中，至少会开出5张以上建中汤类的处方，可见建中汤的使用频率有多高。

        其实用阿胶代替饴糖，也不是我的经验，是我从恩师彭坚老师那里学的，我跟着他上门诊的时候经常看到他也是这么使用。我问他为什么，他说饴糖补虚劳，可能还是补中焦为主，如果是用于止血的话，那么用阿胶的作用更好，尤其在妇人的话，更加合适。
而且小建中汤，它后面还有这种加减方法供临床参考：如果血虚的话，加入当归，即当归建中汤。当归配白芍，这是张仲景养血柔肝最经典的配伍，如当归芍药散。这种配伍既养血又柔肝，既缓急又止痛。张仲景经常用于治疗妇人腹中疼痛；如果是诸虚劳不足的时候，就加入黄芪，黄芪甘温之性，擅长于补虚。临床有的时候我经常当归黄芪一起用，就取了后世的当归补血汤，我觉得疗效都还可以。
如果有化热的这种趋势，我经常加入黄芩。为什么选择黄芩，其实还是宗张仲景的用药思路。仲景寒则桂枝热则黄芩。仲景阳旦汤、黄土汤等就有用黄芩。阳旦汤有一个说法就是加入黄芩，有的时候既起到反佐的作用，其实黄芩本身就有止血的作用。从哪里还可以看出黄芩可以止血呢？张仲景的黄土汤，黄土汤当中配伍了黄芩和附子这些药物在一起，使用阿胶，很多医家和注家，都说黄芩在这里起到一个反佐（作用），其实黄芩本身就具有很好的止血的功效。

        总而言之，张仲景的桂枝汤，确确实实是群方之冠，调和阴阳、调和气血的总方。后世的医家对它的评价确确实实还是非常的中肯的，不愧为仲景的起手第一方。

        我自己从08年开始重新学习《伤寒论》，其实就是从桂枝汤开始的。桂枝汤在《伤寒论》中，大概有近有二三十个加减方，我建议大家，可以按照这种方法，把桂枝汤进行加加减减细细体会，仔细研读，就更能够体会到张仲景的桂枝汤的奥妙。

本文经“经方败案微友群临床学术委员会、“南京黄煌经方医学研究中心”《经方》杂志编辑室审订。

经方败案微友群
2015、5、21

安居

用经方的方而不用其理论，经方思维还真是难让人接受啊

xiaozheng

安居:用经方的方而不用其理论，经方思维还真是难让人接受啊 (2015-05-21 21:20) 

   先生所言“经方的方”的理论是什么，经方思维又是什么，我真不知道你所指的经方理论是什么。可以简单介绍一下吗。

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说一个最近病例，处方炙甘草汤加龙牡，丹参。心律好转但病人出现鼻出血，反复思考处方，应该对症，病人有高血压，不知是否为桂枝动血？

查斯鸿

桂枝扩张动脉，芍药扩张静脉。因此凡有出血可能或出血者小心用

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好经验，学习了。谢谢双修的辛苦劳动，让我们让分享这么好的讲解。

圆香博客

阿胶代饴糖？太有创意了。

tcmthinking

幸苦了。整理语音很辛苦。看到很多你整理的文字资料。谢谢。

王雍

谢谢整理者让我们看到怎么优秀的文章

小健

字字珠玑。感谢分享干货。

无量山人

不管如何，这样的思考也是难得的。