经方败案群20150515升阳益胃汤微信语音交流整理版1

郭阳青

发言人：河南信阳邓舒群
整理人：广东中山郭阳青


应小荣兄的邀约，我来讲一下升阳益胃汤。我也不是有太多经验，只是我学习和临床应用的一点体会，有不到的地方请各位给予指正！
升阳益胃汤是李东垣先生补中益气系列方剂之一，在《内外伤辨惑论》中，东垣先生首先论述的是补中益气汤，在中医学院教材《方剂学》选用的也是补中益气汤，所以大家对这个方子比较熟悉。对于升阳益胃汤，看到我们论坛上有槐杏老师发表了一些临床应用的体会。我的认识也很肤浅，现在我简要口头汇报一下：
【组成】黄芪 二两 半夏、人参、甘草各一两，独活 、防风、 白芍、 羌活 各五钱 陈皮四钱、 茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱 黄连一钱  上药㕮咀 每服秤三钱 水三盏，生姜五片，红枣二枚，煎至一盏，去滓温服，早晚饭后。或加至五钱。
以前接触这类方子，我首先使用的是补中益气汤。有一次在长夏季节，就是夏秋之交，有一个病人，持续的低热、咳嗽、面浮暗黄、倦怠乏力、头部昏沉，大便日数行不畅、4-5次/天，每到午后发热，伴微汗出、还咳嗽。当时我考虑了很久，他用中西药治疗了相当长一段时间，咳嗽和低热都没有缓解，后来我诊见他的脉大而软、大便质软不畅、日几行，我根据《汤头歌》介绍的李东垣的升阳益胃汤，觉得比较匹配，就用上去了。两付以后病人的低热、大便频数和咳嗽就解决了。这是我初次使用升阳益胃汤。后来我对这个方子进行了细致的学习，研读了李东垣先生的《内外伤辨惑论》。他对这个方有一段自注，对我们掌握和应用这个方子有一定的帮助。他对使用这个方子呢，曾有几个交待：1、服药后，如小便罢而病症加剧，是不宜利小便，应当去茯苓、泽泻。2、如果药后食欲增加，首次不可过饱，虑其再伤胃气，这一点与温病学说外感热病后防止“食复”的道理是一样的。李东垣先生的说法是：“若喜食，一二日不可饱食，恐胃再伤，以药力尚少，胃气不得转运升发也。须薄滋味之食或美食助其药力”。就是吃一些清淡、易消化的饮食，使胃气得以转运升发。3、他也一再交待，用药期间不要太过劳役，使气复伤，脾胃安静的时候效果会更好，“若胃气稍强，少食果，以助谷药之力”。
东垣先生创制的补中益气系列，若升阳益胃汤、补气升阳汤等类方，他有一个著名的理论就是“清阳下陷”一个“阴火上冲”。读后世名家的注解及使用心得，对这个问题有众多的说法，意见很不统一，有些人认为是李东垣先生没有交待清楚。
通过使用升阳益胃汤，我个人认为，这个方子比补中益气汤更能说明李东垣先生对清阳下陷、阴火上冲的解释。在他的书中介绍，“内伤、饮食不节、或劳役所伤、…脾胃不足、荣气下流，而乘肾肝，此痿厥气逆之渐也”。脾胃之气的不足，脾的散精、肺的展布能力下降，使摄入体内的物质不能正常转化、展布，不能为身体所用，而下流肝肾分野。肝肾为阴之居、处下部，留居下部以后吶，滞留而生湿生热，产生了阴火。这个是李东垣先生对阴火来源的解释。
精微物质不能正常运转输布，下流肝肾，闭塞下窍，然后导致了郁火。他解释阴火上冲，认为“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热”，他的症状吶“上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热作，须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗亦解。”这就说明促成阴火的物质基础是下流于肝肾的脾胃之湿，所以化为阴火、并使之上冲，关键在于“闭塞其下”。
脾湿下流同时又闭塞其下，下窍或下焦某些脏器湿热肿胀，脾湿不能外泄才滞化为阴火。火无形质、比附病理产物随气升降而变幻溜著。
这个方相对于补中益气汤，多出羌活、独活、防风几味升发、宣散的药，和降浊的黄连、半夏、泽泻、茯苓，这是它与补中益气汤的区别，从这些方面也更能印证李东垣先生对脾胃宣展不及不力，所带来的脾湿下陷的问题。
脾湿不能外散，滞留不去化为阴火。火之为物，无形无质，不能独存，必依物相附丽，也就是说离开病理组织或病理产物，火是不能存在的。而下流之湿、闭塞其下，正好是郁遏下焦阳气升发运行，使其附丽，而化为阴火。“因为阴火不是生理的需要，必然受到正气的排斥，不能下泻，就必然上冲，所以才上彻头顶、旁彻皮毛，浑身燥热”（李克绍先生语）。因人体生理异常或生理功能低下，导致营养物质之清者不能出上窍、不能发腠理、不能实四肢，营养物质之浊者及糟粕之类不走五藏、不归六腑、不出下窍，这就叫清阳不升、浊阴不降。《素问•阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。此阴阳反作，病之逆从也。”这一个理论，正好在这个方剂上得到了凸显，我觉得李东垣先生也正是依据《内经》理论使他的升阳补气理论得以发展。
飧泄和䐜胀就是《内经》上所说的阴阳反作的具体体现，我们临床上如果是清阳下陷、浊阴上逆，都会出现一系列的症候群，“清气在下除了出现常见的飧泄，还会出现带下、淋浊、崩漏、下血，同时由于肤表无阳，就会产生恶寒、喜暖就温、惨惨不乐，身乏、气怯、饮食乏味等等。飧泄、淋浊、崩漏等症，近代医学都属于下部某些器官的慢性炎症，其炎症的渗出和排泄就是浊阴”（李克绍），也就是出下窍。因此由于这些阴浊物质得以出下窍，就不一定会出现阴火上冲。只有这些浊阴不出下窍，或下窍闭塞而不通，而气机壅遏的时候，才是所谓的脾胃下流之湿，闭塞其下，才郁而化火，逆而上冲，这就是李东垣先生说的阴火上冲。
阴火上冲以后，常常导致胸中满闷——满闷也是䐜胀一类，同时火循窍出，或从三焦或从皮毛为出入，而出现不定时的燥热，悠悠自汗，使郁火得泻而燥热暂解；或出于肝窍，两目昏花、头晕脑胀，或出于肾窍，而耳鸣、耳聋等等。在《四气调神大论》中说“阳气者闭塞，地气者冒名。”对于这一症候群也是最恰当的解释。如果生理功能正常，荣气上升则为清阳，清阳属于生理性的；而荣气下流则为脾湿，脾湿是属于病理性的。其实所以由生理变为病理，关键是由于劳伤脾胃，是脾胃之气不能升清的结果。脾胃之气越下陷，下焦之湿就越重，越容易闭塞其下，阴火上冲的机会大大增加。所以如果脾健气升，则湿化阳升，阴火就不会产生。也就是说，脾气一健，阴火就衰，脾气一弱，阴火就盛。这种情况，李东垣先生叫火与元气不两立。
如果机体的升降相因而有序，病理性的脾胃之湿就不会产生。既然产生了脾湿，我们想恢复到正常的升阳，理所当然要求助于脾胃。治疗清阳下陷就必须补中益气，参术芪草是必用的药物。一旦出现阴火的情况，酌加茯苓、泽泻以利下窍，少加连、柏泻阴火，这就是中医学说的甘温除大热。
对于李东垣的学问，他的学生罗天益在《卫生宝鉴》卷首有一个“春服宣药辨”，这里他继承了老师的观点，就是李东垣先生所主张的奉生应时之道，他们在用药时提倡培补人的升发之气，就是“少阳用事。万物方生。折之则绝生化之源”。人的生理状态也因应四时之序，要体现出春生、夏长、秋收、冬藏的四时之序。如果违背了少阳用事，那么化生绝源，夏之奉长、秋之肃降、冬之收藏就不能因序而行，就会违背天和。
总之东垣先生的学术思想体现在对《黄帝内经》基本理论的拓展和延续，特别是升阳益胃汤，更能体现出来，其中几味风药的使用，就体现出人体气机的生长、宣发、布降的过程。用足量补中益气健脾气的药以外，其中有防风、羌活、独活、柴胡，淋漓尽致地体现了《内经•经脉别论》所介绍的人体饮食消化、展布的过程：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”从这个方子来看，有参术芪草，有羌、独、防风，这一点恰恰就体现了李东垣先生说的奉生和长养的过程，元气立了以后，通过脾气的散发，上归到肺，肺再展布到各个组织和毛窍，肺和脾正是脾胃消化和展布功能的后位，也就是脾胃的消化、元气的升发完全依赖于脾气的散精和肺的宣发，脾的散精和宣发的顺畅是阳气升发调达、气机升降有序得以实现的要件。
从这点来看，我们就可以理解羌、独、防风在这个方子中的价值和意义。换一个角度来讲，它作为一种后援药，反过来从临床上来看，如果是有碍于这种宣发和布散功能的邪气或病理因素的存在，都是使用这个方剂的依据之一。
我首次介绍的那个病例，这个病人长期低热、咳嗽、身体倦怠，我就直接使用的升阳益胃汤，就是由于他是一个邪气累及于肺（宣展）的过程，我用方的依据就在这里。从《方剂学》的角度来讲，这个方子不是治咳嗽的方，但是从病机的角度来讲，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。陈修园先生说：“咳不离于肺、不止于肺”。我们的角度吶，邪气累及于肺，体内湿热邪气的残留，累及到肺的宣发和肃降的过程，所以是我使用它治疗咳嗽的依据所在。
今天晚上就介绍到这里。有不到的地方请大家指正！


本文经“经方败案微友群临床学术委员会、 “南京黄煌经方医学研究中心”《经方》杂志编辑室 ”审订。

经方败案微友群
2015、5、18

woshishui68

每一期的文章都很有启发，学习了

jstz--123

这种学习、继承古圣先贤学术思想的方法，值得思考、借鉴！贺一个！

yjhd

对理解学习李东垣学术思想很有帮助。谢谢了。

曹德田

这里讲的阴火其实用扶阳的理论很好理解，因气虚相当于轻度阳虚，阳虚阴盛隔阳与外，气虚阴盛隔阳与外。李东垣的理论中有扶阳的理论。相火，阴火其实内涵一样，只不过换了个名称罢了。

yjhd

升阳益胃术参芪，黄连半夏草陈皮，苓泻防风羌独活，柴胡白芍姜枣宜。

小健

升阳益胃汤治疗现代人的疲劳综合征效果不错。