马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
厘清辨证辨病概念 赓续经方医学精神 摘要 中医辨证论治所辨之证指的是人体偏离正常状态的一种疾病功能态，是一个系统概念，西医所辨之病是以病理解剖和生理生化学等改变为特征的一种器质性病变，具有还原论特点，不应将中医辨证与西医辨病两者混为一谈；“以病统证”的思维定式背离中医学学理，严重阻碍中医学的现代发展，须努力加以纠正；经方医学秉持方证相应的实证科学精神，继承发扬仲景医学精髓，代表中医学的前进方向，应予充分认识，大力弘扬。 1 辨证是中医学的特有概念 1.1“证”的溯源 中医学之“证”字首见于张仲景《伤寒论》中的“随证治之” 一语。（需要指出的是：《伤寒论》“辨××病脉证并治”一语中的“证”字与“脉”字并列，是用来说明构成“××病”的“脉”和“证”，此处的“证”字应该理解为“症状”或“体征”，而前面“病”字的实质含义就是“证”，用现代汉语表述当是：“辨××证脉症并治”。换言之，中医之“病”“证”应视为同义复词。）1955年任应秋先生在《中医杂志》发表了题为“中医的辨证论治体系”一文，秦伯未、姜春华等先生亦分别撰文，全面阐述和介绍辨证论治体系，从而确立了辨证论治在整个中医诊疗体系中的核心地位。 1.2“证”的不同界定 半个多世纪以来，围绕辨证论治一语中的“证”字业内展开了旷日持久而激烈的争论。目前学界对“证”的解释与理解大体可主要归纳为如下几种：（1）证是疾病的现象；（2）证是疾病的综合病理概括；（3）证兼有疾病的现象和病理概括两方面内涵；（4）证是人体的一种反应状态、病理状态或病理功能态；（5）证既是疾病过程中机体的反应状态，又是综合表现；（6）证即病机；（7）证实为病；（8）证是一类由于细胞因子网络紊乱的基本病理过程和临床综合征。（赵国求，王平.中医基础理论现代科学基础初探〔M〕.北京：科学出版社，2005.193；165.）（9）“证”，症候，形证，证据，验证；是中医学对象的“天人之际中人的生生之气的健病之变”的出入信息。（陆广莘.陆广莘医论集要——中医学之道.北京：人民卫生出版社，2009.前言8.）（10）证是人体在疾病状态中的断面和病理反应在体表的投影。（黄煌.张仲景50味药证（第三版）〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008.序言9.）尽管表述各异，但均未脱离“证”是一种人体疾病过程中的整体反应状态、现象、表现、综合征等共同含义。 1.3“证”是人的系统质病 中医战略研究专家、中医系统论学科创始人、中西医结合研究专家祝世讷教授对“证”进行了精辟的论述与阐发：“证”是人的系统质病，“证”所反映的是人的系统特性和系统规律，不可能把它们还原为特定的物质成分、解剖形态、理化指标。……油画蒙娜丽沙是由化学颜料绘成的，但蒙娜丽沙的微笑只存在于油画的整体水平，把油画分割为若干小块，或用化学方法提纯出颜料的各种化学成分，都找不到那种永恒的微笑。（祝世讷.中西医学差异与交融〔M〕.北京：人民卫生出版社，2000.326；307.）我们不妨将“证”比作蒙娜丽沙的面孔，只要将构成“证”的各个要素予以分解或还原，“证”所表达的概念图景，也就不复存在。总之，辨证是中医诊断学的特有概念。 2 辨病是西医学的诊断概念 2.1辨病是对人体构成要素病变的判定 国医大师陆广莘先生对西医疾病学的本质特性给出了令人耳目一新的回答，认为：“疾病医学解释模型，是西方工业文明时代的产物，它的机械构成论观念的认知方向是向后向下向外的，向后专注溯因分析认识论，向下坚持微观实体本质论，向外信奉线性因果决定论。它的主要以疾病为对象的医学观，纯粹消极的疾病观和直接对抗补充的疗效观，认为是致病因素决定疾病的性质，病理变化决定疾病的转归。诊断认识的任务主要在发现疾病和确诊疾病，向后追溯“病从何来”，向下寻找“病在何处”，向外确认“什么病因”。19世纪以来，用“人体构造”知识建立其病理学及其解剖定位，用“菌毒传染”知识建构其病原学和毒理学，用“药性分析”的化学知识建立其病理学和愈病之理。由此不断发展疾病分类学诊疗思想体系，发展能针对靶点进行直接对抗和补充的替代性药物手段，企求通过消除病因，纠正病理，清除病灶来实现征服疾病和消灭疾病的医学目的。”（陆广莘.陆广莘医论集要——中医学之道.北京：人民卫生出版社，2009.18.） 祝世讷教授认为：西医所辨的各种“病”主要是发生在人的器官、组织、细胞或分子水平上的器质性病变，大都有明确的病理解剖依据、局部定位依据、理化指标依据，在本质上属于要素病。（祝世讷.中西医学差异与交融〔M〕.北京：人民卫生出版社，2000.326.） 2.2辨病应当遵循的基本原则 综上所述，“病”是西医学的诊断概念。病名之立一般需要对诸如病原学证据、病理解剖学定位、生理生化学指标、免疫学参数、内分泌学量值、心理医学测试曲线、影像学图像、肿瘤等特殊疾病有关标志物、甚至基因图谱等多种信息，并结合临床证征进行综合分析概括与归纳，然后才能做出病名诊断。假如上述要素缺如，或者对其互相因果关系不明，则难以做出病名诊断，而往往以综合征（syndrome）名之。〔江厚万.中医学对疑难病症研究的几点启示〔J〕.疑难病杂志，2003，2（5）：258.〕显而易见，辨病是西医的诊断概念，与中医辨证各有所指，两者不容混淆。 3 走出“以病统证”误区
3.1以病统证模式举隅 以“证”名“病”本来是中医诊疗体系的特色与优点，然而，近年有人却提出“中医首先要辨病（既指中医之病又指西医之病——笔者注），然后再辨证”的论点，认为“病为第一层次，证为第二层次”，即“证从属于病”。 （王琦.论现代中医临床诊疗体系的建立——走出轻辨病重辨证的误区（代序）. 见吴学贵主编.辨病专方治疗内分泌疾病.北京：人民卫生出版社，2000.1.）
对此，有必要加以澄清。我们认为，“证”者“正”也（祝世讷语）、“本”也，“证”乃人体“偏离正常状态的状态”的同义语，也就是“不正”为“证”。辨“证”即辨“正”，治“证”即治“正”，正气为“本”，“扶正”即“固本”（治本）。“证”与“病”的关系呈现出既互涵又互异，有时交叉有时又不交叉的态势，而不是上下层次关系。不妨以糖尿病为例，看中医如何从病名角度对其加以描述：有将消渴等同于糖尿病者；有认为消渴不仅指糖尿病，还指尿崩症者。目前采用的诊断版本有：（1）消渴病（糖尿病）的中医诊断与辨证分型——中华人民共和国卫生部药政局1988年，中医诊断：凡具有口渴多饮，消谷善饥，多尿而甜，形体消瘦等证候者即可确诊。辨证分型：阴虚热盛型；气阴两虚型；阴阳两虚型。（2）消渴（一）中华人民共和国中医药行业标准1995年，定义：消渴由禀赋不足，阴虚燥热所致。口渴引饮为上消；善食易饥为中消；饮一溲一为下消，统称消渴，包括糖尿病、尿崩症。证候分类：①燥热伤肺；②胃热津伤；③肾阴亏虚；④阴阳两虚；⑤阴虚阳浮。（3）消渴（二）国家中医药管理局医政司，辨证分型：①燥热伤津证；②胃热津亏证；③气阴两虚证；④阴阳两虚证；⑤阴虚阳浮证。（4）消渴（三）上海市卫生局2003年，证候分类：①燥热伤肺；②胃燥津伤；③肾阴亏虚；④阴阳两虚；⑤阴虚阳浮。（5）糖尿病 （中国中西医结合学会糖尿病专业委员会根据1999年WHO∕ADA所定糖尿病现代医学诊断标准）证候辨证：①热盛证；②阴虚证；③气虚证；④阳虚证；⑤兼夹证。分型辨证：①阴虚热盛型；②气阴两虚型；③阴阳两虚型。（贝政平，蔡映云主编.内科疾病诊断标准（第二版）〔M〕.北京：科学出版社，2007.1503-1505.）
3.2以病统证症结何在 我们认为，将消渴病这一所谓中医病名或直接引用西医糖尿病病名套在诸如“阴虚阳浮”、“胃燥津伤”、“燥热伤肺”、“肾阴亏虚”、“阴阳两虚”等等的所谓中医“证型”之上，其症结并不在于分型不一，杂乱无章，而在于按照西医疾病学定义，应该将“消渴病（糖尿病）”视作一张线性图，而所述各种“证”则好比一张平面图，“以病统证”就是试图以线形图来涵盖或对接平面图，其破绽百出不言自明。这不能不说是对中医学学理的悖逆，是一种逻辑错误，也是一种常识的缺憾。可以断言，只要“以病统证”的理论桎梏不打破，就会不断出现一个“鸡骨草”倒下去，千万个“红豆杉”站起来；就会反复再现如孔子第七十四代孙、北京“四大名医”之一的孔伯华先生所指斥“方书日汇，剽窃为能，或则以某药某方能治某病而不知有变，懵然不察其所以然。悲夫，法日繁，理愈晦，此后世之所以多夭折者矣”（江厚万.砥柱中流护岐黄——孔伯华治痹医案理法方药思路评述.见马继松，等.主编.名家教你读医案（第2辑）〔M〕.北京：人民军医出版社，2011.163.）的现象。
4 回归方证相应之道
4.1何谓方证相应 方证相应是经方医学的精髓，其本质含义就是方与证的准确对应。古有明训：中医治病既可“万病一方”，又可“一病万方”。所谓“万病一方”，其实是“万病见一证则只需立一方”的略言，“一病万方”即“一病现万证必须用万方”的简述，其真正含义仍然是“一证一方”，亦即“方证”之谓。（薛蓓云，江厚万，李小荣.领航中医是经方——黄煌内科经方医案理法方药思路评述.见马继松，等.主编.名家教你读医案（第6辑）〔M〕.北京：人民军医出版社，2013.21.）
4.2方证相应优于其它辨证方法 一般认为，中医临证必须依据中医基本理论而采取脏腑、经络、病邪、卫气营血、三焦、奇经八脉等分类方法进行辨证论治，而将仲景所创六经辨证亦归之经络系统，其实这是对仲景医学体系一个极大的曲解。仲景所创六经辨证的实质可以概括为四个字——“方证相应”。对于同一个病证，依据中医理论可以从不同角度进行辨证，如遇有“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”这一证候时，倘若用五行、脏腑辨证则会出现两种或两种以上的辨证结果，而经方辨证从症状反应认证只有一个结果、一个方证，那就是桂枝加桂汤证。（冯世纶，张长恩.张仲景用方解析〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004.6-9.）质言之，方证相应所指之证是“非此方不能治此证”之证，所指之方是“非此证不能用此方” （马文辉主编.刘绍武讲评伤寒杂病论〔M〕.北京：中国中医药出版社，2010.51.）之方。只有遵循方证相应的思想路线，才能根除清代大医家徐灵胎所批评“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语，以为用温补之地”（《慎疾刍言》）的陋习。4.3方证相应对中医方效原理的揭示 祝世讷教授认为中药（方剂）具有三大功效原理：（1）整体取效原理：中药（方剂）所具有的“性”、“味”和功效，都是从中药的或方剂的整体水平取定的，换言之，是运用中药的或方剂的系统质治疗机体的系统质病变（“证”）。（2）中介调理原理：中药（方剂）在体内的处置，是由若干中介环节进行转化，包括肠道微生物的参与，可以出现一次产物或两次产物甚至三次产物，最后才呈现为治疗功效的。（3）以证论效原理：中药和方剂的功效不是成分功效而是整体功效，而这种整体功效又是与证对应的、以证论定的。（祝世讷主编.中医系统论与系统工程学〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2002.378-386.） 4.4 方证相应彰显实证科学精神 中医文化学者谭春雨先生研究认为：中医学已从“以神灵创世观为哲学理论基础的巫祝医学，以思辨性唯物论观为哲学理论基础的古典唯物论医学”走向“以实验解剖学为理论基础的现代科学唯物论医学” （谭春雨.中医发生学探微〔M〕.北京：中国中医药出版社，2013.导论004.）的时代。只要我们对中医学各种流派或学说作一比较，就不难得出结论：方证相应理论恰恰体现着“科学唯物论医学”的时代精神。
中医学家岳美中先生慨叹：“重读《伤寒论》《金匮要略》，见其察症候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾。其质朴的学术，直逼实验科学之堂奥。”[sup] [/sup]（周凤梧，张奇文，丛林主编.名老中医之路（第一辑）〔M〕.济南：山东科技出版社，1983.8.）。只有从理论上将中医学准确地定位于实证科学范畴，才能摆脱人文中医观对中医学发展前进带来的困扰与阻碍，才能让造福人类的中医世代相传。4.5 “方—人—病”学说对方证相应的升华 经方大家黄煌先生在研究中发现，方证相应学说只是提供了方药应用的大体方向，至于具体病人、具体疾病与具体方药的关联凭此却往往难以完全做到“无缝对接”，有必要进行更广阔、更深入的研究。因此，他创造性提出了“方—人—病”（方证三角）学说。所谓“方—人—病”是指适合使用本方的患者在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面的特点，并以此方命名此类患者，简称“方人”。也就是说，所谓“方人”，即对本方有效而且适合长期服用此方的体质类型。比如对那些服用温经汤有效，而且长期服用也比较安全的患者，常常称之为“温经汤体质”。所以，往往一见病人，大致就明白该用何方。比起方证说，“方人”更具体，范围更明确，往往提示与某些疾病或某类疾病相关。可以说，“方人”是体质与疾病的结合体。
以黄芪桂枝五物汤体质为例，先生指出，常见于黄芪桂枝五物汤体质的疾病谱有：高血压、糖尿病、冠心病、动脉硬化、椎基底动脉供血不足、颈椎病、骨质增生症、肩周炎、老年性关节炎，中风后遗症、腰脱症、糖尿病性周围神经炎、面神经麻痹、周围神经损伤及麻痹、末梢神经炎、血栓闭塞性脉管炎、肢端血管功能障碍、硬皮病、皮肌炎、上消化道溃疡、不易愈合的伤口、产后腰痛、产后指掌麻胀、肥胖症、多汗症、慢性鼻炎等。可见，“方—人—病”学说为求能够快捷准确地识病辨体，采取“升维降阶”方法，从体质与疾病谱两个维度入手，采集信息，通过经验回顾与理论思考，再“降维升阶”，最后作出方证判断。
| 
窥视卡
发表于 2015-3-31 18:54:33
提升卡
置顶卡
沉默卡
发表于 2015-4-1 07:45:56
