我的哪颗“心”病了

思玥

这是今天到门诊复诊的一个病例： 

S/ZB，男，58岁
初诊1008年10月14日
真性红细胞增多症病史，曾多次放血治疗。因胆囊息肉已行胆囊切除术。24小时食管动态ph检测提示胃—食管异常返流，24小时食管动态胆红素检测提示胆汁返流。
2007年09月因“胸骨后不适五月余”住院，具体检查结果不详；12月再次因胸闷胸痛住院，行冠脉造影后，确诊冠心病，三支病变，安装2个支架。

此次到门诊就诊时胸口时有憋闷、麻木感，时有恶心，下肢肿胀感，睡眠不佳，夜里醒后难眠。易出汗。脉缓，60次/分，经询问有恐高，无晕车。主要希望解决恶心和腿部肿胀问题。

我有段时间因故未到门诊，初次见到这个病人的时候，他已是第三次复诊，他一进门便满面笑容，说药很对症，腿也不肿了，恶心感、胸口憋闷感也没有了等等……。 

我看了一下黄老师开给他的方子：初诊温胆汤加川芎，复诊诸症好转，惟睡眠仍不理想，遂合用栀子厚朴汤。几乎未用活血化瘀药（后来同学告诉我，加川芎一味是因为患者强调自己一定要活血），取得如此好的效果，我是很意外的。 

因为1年前，我对这个病人很熟悉，我在心内科实习的时候，适逢他住院，冠脉造影并支架植入术后我开过中药给他。

那时我认为他的各种情况，包括冠心病都跟真性红细胞增多这一基础疾病有关：
冠状动脉、脑、四肢、肠系膜动脉的栓塞和血栓形成是真性红细胞增多症最常见并发症；
时常头目昏沉，睡眠不佳，但定期放血后都能神清气爽好一阵子，考虑大脑供血不足；
常常食欲不振，可能是高血容量及高血粘度黏度而发生的胃肠道静脉血栓形成，引起胃肠道蠕动功能不好；
时时汗出，可能是真红患者高新陈代谢的表现之一。
所以，我的思维没有离开活血化瘀，当时给他开的方子是血府逐瘀汤合栀子厚朴汤，到出院前，吃了不到一周的时间，仅稍有小效而已。 

扪心自问，倘若是我1年后看到这个病人，再给他开方的话，纵然有半夏证存在，恐怕还会走不出活血化瘀的思维定势。在复诊过程中，断断续续了解到，当初心电图确诊冠心病时，该患者即浑身虚汗，面色惨白，至今对手术仍心有余悸，念念不忘……

思玥

无独有偶，上午门诊后去取了新一期的中国医学论坛报，报纸上报道了这样类似的病例：

 

    病例讨论：心脏病还是情感障碍 医生“两手都要抓、两手都要硬” 

       本次会议上，与会专家对西安交通大学第一附属医院心脏科薛小临教授提出的病例报告进行了热烈的讨论及分析。 

     病史 45岁男性，中学语文教师，胸痛3个月，因劳力性呼吸困难2周入院。患者5年前在父亲突然去世后常感到胸部不适,曾到多家医院就诊，均未能排除冠心病。3个月前其母亲病重,突感胸闷、心悸、并伴有强烈的胸部疼痛。在当地医院就诊，心电图提示“急性前壁心梗”，给予溶栓治疗后症状缓解,出院后仍时常感到胸部不适，并影响日常的工作和生活。2周前胸闷加重，轻微体力活动时加重，并伴气喘。故诊断“冠心病、心梗、室壁瘤待查、心功能Ⅲ级”,收住院。患者自患病以来食欲降低,有睡眠障碍。 

     既往史 高血压病史10年，,未经正规治疗。 

     体检阳性发现 两肺底有湿罗音，心尖部2~3级收缩期杂音。超声检查未见室壁瘤。 

     诊治经过 入院后给予扩血管、抗血小板、降脂治疗后,胸闷症状略有好转;又给予心脏介入治疗,对相关病变血管进行干预,症状曾有短暂缓解。但之后又出现胸闷症状,且常在夜间反复发作。查体心率快,肺底无湿罗音,症状持续20分钟左右自行缓解。心血管医生认为,很难用急性心力衰竭或急性冠脉综合征解释,精神科医生会诊后考虑为惊恐发作。在治疗中加用帕罗西汀和劳拉西泮,患者症状逐渐缓解。 

     该病例留给我们的思考是：患者的所有症状有多少是由心脏病本身引起的,有多少是由心理因素引起的?如何评估患者经皮冠脉介入治疗(PCI)术后出现的一系列症状?是单纯的心理因素还是其他因素的影响?心衰能否造成心理问题?心衰和心理之间的关系是怎样的? 

     与会专家提出了各自的见解。北京大学精神卫生中心会诊联络处的姜荣环医生和胜利医生针对上述病例报告进行了深层次的分析后指出，心脏疾病和心理疾病不是非此即彼的关系，而是相互关联的关系。比如抑郁障碍和冠心病的关系，曾有流行病学调查显示，抑郁障碍患者患心脏病的几率大，最终死于心脏病者也较多。近几年的临床观察也发现，惊恐障碍的患者易患循环系统疾病。他们同时提出了最根本的问题：究竟该如何定义心脏病，功能性心脏病不能诊断为心脏病吗？虽然现在心内科的诊疗技术已经突飞猛进，比如通过冠脉造影能发现非常微小的血管病变，,但是功能性心脏疾病可能不是心内科医生所擅长的。 

     心血管疾病和精神心理问题可以互为因果、共病存在，临床医生需要“两手都要抓、两手都要硬”。目前对于器质性心脏病的诊断和治疗日益成熟，而对于心理问题引起的心血管疾病和二者的共病问题缺乏足够重视。 

   心理和生理之间，片面地强调心理因素，容易陷入唯心论，片面地关注生理因素，容易陷入机械论，如何在心理与生理之间，抓住主要矛盾，不纵不枉，也许是我们应该予以关注的。

 

相关链接：
1、http://www.cmt.com.cn/article/081120/a081120c0601.htm关注双心健康——双心论坛纪要(上)
2、http://www.cmt.com.cn/article/081120/a081120c0701.htm关注双心健康——双心论坛纪要(下)

jszyxby

我所在医院的心内科几乎每天有要求我们中医科会诊的病人，其病情就像楼上所说，有心脏器质性病变，同时合并功能性的，在应用西药的基础上口服中药，效果很好，然后我会逐渐减西药，病人也能接受。我建议治疗的原则：一手抓心（加强心理疏导），一手抓中药。

aykm

我觉得思玥先生用活血化淤法无效可能是忽略了方剂的寒热之性，用辨病的思维治病理应必需辨虚实寒热，可是还是不如辩证稳当。
论活血化淤的功效，活血药与非活血药的分别是高低之差，而不是有无之分。例如虫类活血作用最强，桃仁、牡丹等次之，桂枝、芍药等再次之，也就是非活血药也有活血功效。药理研究也证实大部分药草都有抗血拴等作用。
关于心理问题我觉得药物也可起到作用，病人服药后如果尝到甜头自然心里会更踏实。
另外推荐你一本书“从进化论求解医学难题”，里面有谈到关于冠心病等一些异于传统的见解。

anton553

这个贴很不错 嘻嘻   理越辩越清

思玥

引用第3楼aykm于2008-11-26 01:40发表的  :
我觉得思玥先生用活血化淤法无效可能是忽略了方剂的寒热之性，用辨病的思维治病理应必需辨虚实寒热，可是还是不如辩证稳当。
……

aykm老师，谢谢您的指点。
一年前我在思考一些免疫系统疾病治疗的时候，恰巧看到您关于寒热错杂证的帖子，给我非常大的启发，后来便关注先生每一篇帖子，每篇均有高论，借此机会感谢您，也希望看到您的新帖。
《从进化论求解医学难题》一定会找来看一看。

沙丘沙

从楼主和赵老师辩论开始，就觉得楼主是位可造之才，今有幸亲近黄师，前途不可限量。楼主思维活跃、敏锐。不知是否看过《问中医几度秋凉》？希望能从中受到启发，乃到“化蝶”。当然，也可以参看《维摩诘经》和《楞严经》。其中“是病并非地大，亦不离地大，水、火、风大亦复如是”“味性非空非有，非即身心，非离身心”等论医之处相当深刻。

思玥

沙老师您过誉了。说起来惭愧，现在想来，初到论坛的时候真是无知者无畏。

现在越来越不敢贸然地去否定什么，太多时候不是别人错了，而是自己和这些问题的内核碰撞的缘分尚未抵达。

《问中医几度秋凉》之前有一阵子没有更新，我以为是个坑，好久没关注了。刚才去看居然有新的，继续关注中。

从今年开始陆陆续续想读佛，因为感觉时下为人津津乐道的似乎多文字禅，野狐禅，希望深入地了解佛学的真谛所在。不过只读些入门书籍，佛经实在是望而生畏（这两段我在网上搜到了，断句都费了好大一番功夫啊）。似懂非懂。不知可否还是“因缘和合”的意思，不管疾病的产生还是药物的治疗，都是一个巴掌拍不响的事情，所以“并非地大，亦不离地大”、“非即身心，非离身心”。

zyyczlsp

感谢经方沙龙这个平台,让我认识了那么多朋友，拓宽了眼界，最重要的是能更多的思考。

心

世间法、出世间法，皆有次第。
如果思玥愿读佛典，可从“论”开始，比较容易读懂！
之前读过您的一些文字，确有真实感悟，我也常被启发！

医学生

对于这类“心”病的病人，给一定的暗示非常必要。我在处理此类病人时，写完中医处方后，我常常会对病人讲，这张方子是千古名方，对你一定有效果。这样结合正确的辩证用药，效果会比单一用药好

思玥

该病人本周一来复诊，再次表示对疗效非常满意。同时强调，根据自己的亲身体会，医生的态度对患者心理状况的影响非常巨大。所谓好话一句三冬暖，恶语半声六月寒，此之谓也。

谢谢心，有时间的时候，我还是很愿意读一读的。

海阔天空

此帖的主题好！案例生动可信，充分体现了中医“心”之内涵。

罗永兴

[quote]引用第11楼思玥于2008-12-10 23:06发表的  :
同时强调，根据自己的亲身体会，医生的态度对患者心理状况的影响非常巨大。所谓好话一句三冬暖，恶语半声六月寒，此之谓也。

罗永兴

同意楼主！

学童

医乃仁术！

one1af

医乃仁术！

四海承风

今年开始陆陆续续想读佛，因为感觉时下为人津津乐道的似乎多文字禅，野狐禅，希望深入地了解佛学的真谛所在。不过只读些入门书籍，佛经实在是望而生畏（这两段我在网上搜到了，断句都费了好大一番功夫啊）。似懂非懂。不知可否还是“因缘和合”的意思，不管疾病的产生还是药物的治疗，都是一个巴掌拍不响的事情，所以“并非地大，亦不离地大”、“非即身心，非离身心”。  [s:184]  [s:184]  [s:184]