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[内科] 一则败案

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发表于 2014-7-7 22:37:42 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者女,50岁
主诉:腹胀,伴冷感1个月。
病史:近1个月以来,患者经常出现腹部胀满不适,进食后更甚,无肠鸣,无腹泻,无泛酸恶心呕吐,经常发冷,腹部尤甚,同时4天未排便。经胃镜检查,确诊为慢性浅表性胃炎。患者住院治疗,并曾服用中药,有效但不甚明显。尚有肾结石、胃下垂。
舌脉:脉弱,舌苔薄黄。
内科邀余会诊,建议针灸配合中药治疗。
针灸:双侧内关、足三里、阴、阳陵泉、公孙
           关元
处方:炮附子15g 黄连10g 黄芩10 制大黄10
                                                                       *5剂
针灸3日,方开始服用中药。针灸3日后,自诉冷感与胀满均缓解,冷感缓解较为明显。第4日,患者提出不再针灸,原因是开始服用中药后冷感加重。患者诉挂完三瓶液体后,腹部胀满加重,遂开始服用中药,服用后,胀满立刻减轻,但冷感开始加重,服药后开始排便。至此处我想大概已经失去信任了。也只好作罢。我们医院级别并不高,治疗中一旦出现不好的情况,患者往往出现不信任感,往往很难将治疗继续进行下去了。
讨论:由于炮附子用的原量,所以没有严格按汉代剂量的1/3折算黄芩与黄连二味药,凉药比例过重可能是失败的原因。




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发表于 2014-7-7 23:34:19 | 显示全部楼层
因为没有辨证,所以治疗主题不明。是寒是热,摇摆不定。

温脾汤有附子配大黄,仲景也有大黄附子汤,那显然是阳虚便秘,故取附子温阳,而借大黄通便。大黄之寒,有附子相制,故寒不为害。今有三黄,附子以一敌三,故败。
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 楼主| 发表于 2014-7-7 23:59:58 | 显示全部楼层

回 凤凰台主人 的帖子

凤凰台主人:因为没有辨证,所以治疗主题不明。是寒是热,摇摆不定。

温脾汤有附子配大黄,仲景也有大黄附子汤,那显然是阳虚便秘,故取附子温阳,而借大黄通便。大黄之寒,有附子相制,故寒不为害 .. (2014-07-07 23:34) 
主题就是痞证,我有没有辨证,你说了可不算,问题出在药量上,而不是什么以一敌三上,附子泻心熟吗?
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发表于 2014-7-8 05:27:35 | 显示全部楼层
腹滿不一定都是痞,如果心下有壓痛是痞(不壓也痛是比較嚴重之痞或結胸),壓了也
無痛則不是痞或僅僅是氣痞,此案非氣痞。基本病在脾,我覺得可以用桂枝加大黃
湯,有寒加乾姜,另外一個可能是桂枝湯加當歸,對寒性便秘有效。
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发表于 2014-7-8 07:07:04 | 显示全部楼层
阳虚应是主症,3g大黄足够了。楼主死用经方了
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发表于 2014-7-8 07:07:45 | 显示全部楼层
这一类病我常用六磨汤,有胃下垂加升麻或荷叶,脉弱不知道是虚还是郁,如果是虚可加火麻仁或柏子仁。舌苔薄黄如果是有热但又有凉感,此凉感可能是气虚,加些党参,这时的热不要用黄连之类的为好,可加无花果。怕冷未必都是阳虚或四逆散证气虚,血虚,外感均有可能。经常发冷不是都冷外感,气郁,气虚脾湿可能性比阳虚更大,舌苔黄也不一定都有热,除注意染色外,有时大便一通或气机一通或小便一利即不黄,仅供参考。有时我感觉用药平和些不要大凉大热反对长期疗效有利,用大凉大热之药有时是初诊神效之后耐力不足!
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 楼主| 发表于 2014-7-8 08:20:53 | 显示全部楼层
感谢回复,很受启发,另外煎法也没按照附子专煎,三黄轻渍的规范,这也是一个重要失败原因。
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发表于 2014-7-8 10:49:43 | 显示全部楼层
为什么一冷就用附子?我会用大柴胡去大黄黄芩加升麻当归白术,
方:柴胡生白芍生白术生姜半夏全当归升麻枳实剂量自己填
其实就是四逆散+补中益气裁化
“服用后,胀满立刻减轻,但冷感开始加重”你的原话
你思考过这是为什么吗?
不过这么快就不信任医生的患者
我觉得也没必要跟她啰嗦
爱看不看
方舟子曾经洋洋得意的说,说他现在的知识比古代的智者高明的多了。我只能说不能创造性运用知识的人,就是另外一类白痴
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在失败中调和心态,在

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发表于 2014-7-8 10:56:37 | 显示全部楼层
太阴病:附子理中汤倍干姜加砂仁
运用之妙,存乎一心。
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发表于 2014-7-8 11:14:06 | 显示全部楼层
赞同两极真元老兄的观点。
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发表于 2014-7-8 12:28:15 | 显示全部楼层

回 qevhytpl 的帖子

qevhytpl:主题就是痞证,我有没有辨证,你说了可不算,问题出在药量上,而不是什么以一敌三上,附子泻心熟吗? (2014-07-07 23:59) 
对不起,冒犯了。我只是看到你帖子说了句自己的看法,我说了也是白说,因为病人是你看的,与我毫无关系。当然是你说了算。医生看病,担负着病家的生死,连病家的生死,这时候也是你说了算。

因为我学得不好,所以没有看出你的辨证。希望你在病案中写明辨证,我们好对照,免得我们瞎猜,还得罪了你。

另外你说问题出在药量上,我当时说以一敌三也是指药量啊。还有,你说主题就是痞证,是我考虑欠周,我还以为主题应该是指治疗呢。不对,我写的就是治疗啊,你为什么偏要说是“痞”呢?可能我的语文理解有些问题,实在对不起。
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发表于 2014-7-8 14:33:52 | 显示全部楼层
这么快就失去信任,很可能和针公孙穴有关,因为这个穴位扎了比较痛的一般针灸以治急性软组织损伤为主,不然不是一,二次断根病人容易失去信心,也尽量不要选像公孙,鱼际之类容易痛的穴位扎针,那样患者容易产生心理负担。
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发表于 2014-7-8 16:53:35 | 显示全部楼层
主症是胃下垂,结合当下急需解决的不排便,我觉得补中益气汤为主方然后酌加大黄和温里健脾之品
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发表于 2014-7-8 16:58:55 | 显示全部楼层
个人比较赞同8楼真元兄的判断。
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发表于 2014-7-8 17:14:09 | 显示全部楼层

回 两极真元 的帖子

两极真元:太阴病:附子理中汤倍干姜加砂仁 (2014-07-08 10:56) 
“4天未排便”不知道能不能缓解
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发表于 2014-7-8 17:43:40 | 显示全部楼层
不明白为何用三黄泻心汤,虽然加了附子  但是还是很寒冷。
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发表于 2014-7-8 18:00:08 | 显示全部楼层

回 中医诊疗 的帖子

中医诊疗:“4天未排便”不知道能不能缓解 (2014-07-08 17:14) 
病人一派虚寒,纵有秘结,亦当以虚寒立论,温中健脾,使健运得复,肠道运动恢复正常,则大便自然排出。
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发表于 2014-7-9 09:14:36 | 显示全部楼层
附子理中丸考虑
我以伤寒论序为动力
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发表于 2014-7-9 09:29:16 | 显示全部楼层
不是痞证是虚寒便秘
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发表于 2014-7-9 12:07:10 | 显示全部楼层
我也看好8楼的建议,按理中汤处理
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发表于 2014-7-9 18:52:48 | 显示全部楼层

回 qevhytpl 的帖子

qevhytpl:感谢回复,很受启发,另外煎法也没按照附子专煎,三黄轻渍的规范,这也是一个重要失败原因。 (2014-07-08 08:20) 
根本不用这么死搬书本的。只要房子对了,一起煎都没问题。
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发表于 2024-8-5 16:59:13 | 显示全部楼层
支持楼主开诚布公写败案
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