一则败案

qevhytpl · 发表于 2014-7-7 22:37:42

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患者女，50岁
主诉：腹胀，伴冷感1个月。
病史：近1个月以来，患者经常出现腹部胀满不适，进食后更甚，无肠鸣，无腹泻，无泛酸恶心呕吐，经常发冷，腹部尤甚，同时4天未排便。经胃镜检查，确诊为慢性浅表性胃炎。患者住院治疗，并曾服用中药，有效但不甚明显。尚有肾结石、胃下垂。
舌脉：脉弱，舌苔薄黄。
内科邀余会诊，建议针灸配合中药治疗。
针灸：双侧内关、足三里、阴、阳陵泉、公孙
关元
处方：炮附子15g 黄连10g 黄芩10 制大黄10
*5剂
针灸3日，方开始服用中药。针灸3日后，自诉冷感与胀满均缓解，冷感缓解较为明显。第4日，患者提出不再针灸，原因是开始服用中药后冷感加重。患者诉挂完三瓶液体后，腹部胀满加重，遂开始服用中药，服用后，胀满立刻减轻，但冷感开始加重，服药后开始排便。至此处我想大概已经失去信任了。也只好作罢。我们医院级别并不高，治疗中一旦出现不好的情况，患者往往出现不信任感，往往很难将治疗继续进行下去了。
讨论：由于炮附子用的原量，所以没有严格按汉代剂量的1/3折算黄芩与黄连二味药，凉药比例过重可能是失败的原因。

凤凰台主人 · 发表于 2014-7-7 23:34:19

因为没有辨证，所以治疗主题不明。是寒是热，摇摆不定。

温脾汤有附子配大黄，仲景也有大黄附子汤，那显然是阳虚便秘，故取附子温阳，而借大黄通便。大黄之寒，有附子相制，故寒不为害。今有三黄，附子以一敌三，故败。

qevhytpl · 发表于 2014-7-7 23:59:58

凤凰台主人:因为没有辨证，所以治疗主题不明。是寒是热，摇摆不定。

温脾汤有附子配大黄，仲景也有大黄附子汤，那显然是阳虚便秘，故取附子温阳，而借大黄通便。大黄之寒，有附子相制，故寒不为害 .. (2014-07-07 23:34)

主题就是痞证，我有没有辨证，你说了可不算，问题出在药量上，而不是什么以一敌三上，附子泻心熟吗?

紅森 · 发表于 2014-7-8 05:27:35

腹滿不一定都是痞，如果心下有壓痛是痞(不壓也痛是比較嚴重之痞或結胸)，壓了也
無痛則不是痞或僅僅是氣痞，此案非氣痞。基本病在脾，我覺得可以用桂枝加大黃
湯，有寒加乾姜，另外一個可能是桂枝湯加當歸，對寒性便秘有效。

wanpeng · 发表于 2014-7-8 07:07:04

阳虚应是主症，3g大黄足够了。楼主死用经方了

生姜干姜 · 发表于 2014-7-8 07:07:45

这一类病我常用六磨汤，有胃下垂加升麻或荷叶，脉弱不知道是虚还是郁，如果是虚可加火麻仁或柏子仁。舌苔薄黄如果是有热但又有凉感，此凉感可能是气虚，加些党参，这时的热不要用黄连之类的为好，可加无花果。怕冷未必都是阳虚或四逆散证气虚，血虚，外感均有可能。经常发冷不是都冷外感，气郁，气虚脾湿可能性比阳虚更大，舌苔黄也不一定都有热，除注意染色外，有时大便一通或气机一通或小便一利即不黄，仅供参考。有时我感觉用药平和些不要大凉大热反对长期疗效有利，用大凉大热之药有时是初诊神效之后耐力不足！

qevhytpl · 发表于 2014-7-8 08:20:53

感谢回复，很受启发，另外煎法也没按照附子专煎，三黄轻渍的规范，这也是一个重要失败原因。

夜雨十年灯 · 发表于 2014-7-8 10:49:43

为什么一冷就用附子？我会用大柴胡去大黄黄芩加升麻当归白术，
方：柴胡生白芍生白术生姜半夏全当归升麻枳实剂量自己填
其实就是四逆散+补中益气裁化
“服用后，胀满立刻减轻，但冷感开始加重”你的原话
你思考过这是为什么吗？
不过这么快就不信任医生的患者
我觉得也没必要跟她啰嗦
爱看不看

两极真元 · 发表于 2014-7-8 10:56:37

太阴病：附子理中汤倍干姜加砂仁

techiezp · 发表于 2014-7-8 11:14:06

赞同两极真元老兄的观点。

凤凰台主人 · 发表于 2014-7-8 12:28:15

qevhytpl:主题就是痞证，我有没有辨证，你说了可不算，问题出在药量上，而不是什么以一敌三上，附子泻心熟吗? (2014-07-07 23:59)

对不起，冒犯了。我只是看到你帖子说了句自己的看法，我说了也是白说，因为病人是你看的，与我毫无关系。当然是你说了算。医生看病，担负着病家的生死，连病家的生死，这时候也是你说了算。

因为我学得不好，所以没有看出你的辨证。希望你在病案中写明辨证，我们好对照，免得我们瞎猜，还得罪了你。

另外你说问题出在药量上，我当时说以一敌三也是指药量啊。还有，你说主题就是痞证，是我考虑欠周，我还以为主题应该是指治疗呢。不对，我写的就是治疗啊，你为什么偏要说是“痞”呢？可能我的语文理解有些问题，实在对不起。

生姜干姜 · 发表于 2014-7-8 14:33:52

这么快就失去信任，很可能和针公孙穴有关，因为这个穴位扎了比较痛的一般针灸以治急性软组织损伤为主，不然不是一，二次断根病人容易失去信心，也尽量不要选像公孙，鱼际之类容易痛的穴位扎针，那样患者容易产生心理负担。

252327601 · 发表于 2014-7-8 16:53:35

主症是胃下垂，结合当下急需解决的不排便，我觉得补中益气汤为主方然后酌加大黄和温里健脾之品

辽辽未央 · 发表于 2014-7-8 16:58:55

个人比较赞同8楼真元兄的判断。

中医诊疗 · 发表于 2014-7-8 17:14:09

两极真元:太阴病：附子理中汤倍干姜加砂仁 (2014-07-08 10:56)

“4天未排便”不知道能不能缓解

晴朗 · 发表于 2014-7-8 17:43:40

不明白为何用三黄泻心汤，虽然加了附子但是还是很寒冷。

辽辽未央 · 发表于 2014-7-8 18:00:08

中医诊疗:“4天未排便”不知道能不能缓解 (2014-07-08 17:14)

病人一派虚寒，纵有秘结，亦当以虚寒立论，温中健脾，使健运得复，肠道运动恢复正常，则大便自然排出。

ahb5921 · 发表于 2014-7-9 09:14:36

附子理中丸考虑

曹德田 · 发表于 2014-7-9 09:29:16

不是痞证是虚寒便秘

zlxczxh · 发表于 2014-7-9 12:07:10

我也看好8楼的建议，按理中汤处理

zhxm · 发表于 2014-7-9 18:52:48

qevhytpl:感谢回复，很受启发，另外煎法也没按照附子专煎，三黄轻渍的规范，这也是一个重要失败原因。 (2014-07-08 08:20)

根本不用这么死搬书本的。只要房子对了，一起煎都没问题。

zxk2024 · 发表于 2024-8-5 16:59:13

支持楼主开诚布公写败案

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