临证思考80：子宫内膜异位症案

云淡风轻123

刘某，女，42岁，2014年6月1号初诊。
两年前因为每次月经期出现腹部剧烈疼痛而就诊于某医院，诊断为腹壁子宫内膜异位症（注------腹壁子宫内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症，是子宫内膜异位症的一种，一般认为是在剖宫产手术时，肉眼难以发现的子宫内膜碎片，散落在腹壁切口，并种植于其中造成的），随即做了手术，术后两年，每逢月经期腹部会有一些不适，但尚无大碍。

自述这次经期又开始剧烈腹痛，辗转反侧，坐立不安，牵涉至整个腹部甚至后背，自觉在手术处有一肿块，拒按，好象被一股力量在使劲拔拽一样，疼痛难以忍受。舌脉基本正常。
经期洗澡、不避寒凉饮食。

目前当务之急是快速控制疼痛。

辨证：寒凝血瘀，脉络不通，肝风内动。

处方：小茴香20桂枝10细辛10麻黄5当归30川芎10赤芍20炒白芍20元胡10制没药10生蒲黄（包）10五灵脂10生牡蛎60生姜4片大枣4枚（撕开）。2副。

效果：服药后半小时感觉痛势渐渐缓和，嘱其一小时服一次药，服药两次后，疼痛平息，可以慢慢翻身、起坐、下地活动。一天后上班。

建议病人平时服用大黄蛰虫丸和桂枝茯苓丸，缓消癥块。下次经前可以再服用几幅汤药。

思考：本案的病机并不复杂，但如何能快速镇痛，需要一些处方技巧，我认为至少要把握以下三个重要环节：

1 辛散药的使用：我的处方是以少腹逐瘀汤做底方的，原方辛散药有小茴香、炮姜、肉桂，我只保留了小茴香，加入麻黄、桂枝、细辛。中医认为，疼痛的机制包括“不通则痛”和“不荣则痛”，拒按和喜按是判断实痛和虚痛的关键，本病人疼痛拒按，显然属于实痛，提示病变处严重拥堵，气血无法周流过去，于是不通则痛。当务之急是快速打开通路，哪怕是打开一点缝隙，气血只要能稍稍流通开来，疼痛就能缓解。这就需要象麻黄、细辛这样辛散走窜的急先锋，力量、速度都能到位，才能不负众望，快速起效。《神农本草经》讲麻黄有“破症坚积聚”的作用；《本经疏证》曰麻黄“能彻上彻下，彻内彻外”；前人认为其“能深入积痰凝血之中”、能“通阳解凝”，等等，实际上就是辛散破结的作用，这是麻黄非常重要的一个作用，常被我们忽视。治疗阴疽的著名方剂阳和汤里之所以用麻黄，我认为也是取其这一点，因为阴疽也是一种“积”。

2 控制局势药的运用：疼痛产生的另一个机制是正与邪相争，就像一场战争一定是由双方交战才能形成一样，因为一个巴掌拍不响。正邪相争的严重程度与疼痛的程度相一致，本来正气与邪气相争的目的是为了除掉邪气，但是，如果战争过于激烈，疼痛就会难以忍受，反而会耗散元气，这时需要适当的压制一下正气，控制一下局面，以缓解疼痛。另外，疼痛时，病人坐立不安、辗转反侧、或吐、或泻，是一种肝风内动之象，需要平息。

有4类药物可以起到压制正气的作用：（1）重镇平肝药：如紫贝齿、石决明、珍珠母、生牡蛎等；（2）苦寒清肝药：如龙胆草、苦参、栀子等。石恩骏先生经验，治疗膜样痛经、子宫内膜异位症等顽固性痛经，常于少腹逐瘀汤中加入栀子50克，效果显著。（3）酸敛药：如乌梅、白芍、五味子等。比如治疗腹痛的经典方剂桂枝加芍药汤，就是重用了酸敛的白芍。以前对祝谌予先生的过敏煎中为什么会用到乌梅、五味子这些酸敛药，很是费解，这样会不会敛邪呢？实际上，此时敛的是正气，通过适当的敛制正气、缓和战争，以迅速缓解过敏症状，因为，过敏症状的产生也是正邪激烈相争的结果，西医用扑尔敏、激素治疗过敏为什么可以迅速起效？原因也在这里。

大家知道，器官移植后的主要问题是排异反应，因为移植的器官是一个异物，正气很难与其相容，所以就会起而攻之，产生排异反应，这样就会造成一些不必要的损害，所以西医会用大剂量的免疫抑制剂，通过压制正气，来缓解排异反应。
（4）甘缓药：如甘草。甘草有缓急止痛的作用，这个“缓急”就是缓解这种“急痛”的意思。

需要指出的是，这种方法只在疼痛剧烈，难以忍受的情况下才应急的用一下。

3 注意保持阳明系统的通畅：阳明是人体最大的降浊通道，是保证气机升降出入运动正常的关键环节，通腑为什么可以止痛呢？道理就在这里。

另外还需注意，麻黄与生牡蛎的配伍使用问题，朱步先先生有一张“麻牡散结汤”，就是用二者配对治疗急性乳腺炎过用苦寒药或抗生素后，导致肿块僵硬不消者，往往服一两付，即可热退肿消。先生认为，麻牡相伍，牡蛎收敛之性，可监麻黄之发汗；其化痰软坚之力，可助麻黄散结，药仅二味，相制相须，赞助成功。我们可以引申开来治疗那些需要散结的疾病，如痤疮、乳腺增生、前列腺增生、麦粒肿、淋巴结炎、囊肿等等。

治疗“阴积”，麻黄与熟地相伍；治疗“阳积”，麻黄与牡蛎相伍。

如果从六经辨证角度看，本病属于太阴病之------太阴经病。因为脾主大腹，经脉循于腹部，太阴经脉一旦瘀滞不通，就会导致腹痛。《伤寒论》中用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤主之。

医海

学习了
[s:188]

毛铭瑞

好医案学习了
[s:187]

朱茱

好案！加深了对麻黄'破症坚积聚" 作用的理解。

qgwby

好文章、好经验，学习了！
有4类药物可以起到压制正气的作用---从肝入手，肝为鬼脏！

“顽固性痛经，常于少腹逐瘀汤中加入栀子50克，效果显著”
这个栀子是生的还是炒的？楼主有大剂量使用栀子治疗顽固性痛经的试验吗？
请赐教！
谢谢楼主。

qgwby

楼主所举例的病案用生牡蛎60克就是为了重镇平肝吗？

还有，这个病人月经量是怎样一个情况，偏多抑或偏少？

黄煌

好思路！我手头也有一例，难治。

紅森

好醫案。