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[药证] 白芍疑议

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发表于 2013-12-19 22:47:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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最近一段时间对于白芍的使用上产生了很大的疑惑,先看一下我的一个医案:
尚某,女,55岁,我的一个长期病人,此病人患西医病名为“脊髓空洞症”的病三十余年,从中线分开右半部肢体除了发凉的感觉外,其余感觉均丧失。肩膀处瘢痕累累,乃自行艾灸之时不知温度高低,皮肤烫的气泡也浑然不知。病人浑身怕冷,腰部冷疼如坐水中,颈肩腰腿均有不同程度的冷疼,常年喜热恶寒,夏月之时有时仍然毛衣毛裤。从去年初伏之日开始在我这治疗。针刺,艾灸,中药调理数月后,各项症状均有所好转。病人自言:以前从来不会出汗特别是右侧,经中药调理后感到身体会微微出汗了,感到很舒服,右侧肢体似乎也恢复了点感觉。病人所用之方无非当归四逆汤,四逆汤,理中汤之类……,但是后来出现了一些疑惑
有一天病人又来找我,诉左侧上肢发麻,特别是十指尖又麻又凉,舌淡苔白,脉缓开方黄芪桂枝五物汤
黄芪30桂枝30白芍30 炙甘草10大枣10枚生姜5大片
结果病人服药后腹痛难忍,伴腹泻日数次,病人反映服药药后 曾吃一桃子,一甜瓜,但我认为不应该是此水果所致。嘱病人停药观察,停药一天后,腹痛腹泻即止,余百思不得其解,黄芪桂枝五物汤用的不在少数,从未有过此现象……后经辗转治疗病情好转
前些天病人又来找我,诉腹痛绵绵。满腹绵绵疼痛,其双手按住脐部会感到舒服一点,腹诊其腹部柔软,无抵抗,舌淡苔白 ,脉细缓,综合四诊,开方小建中汤加减
桂枝15白芍 30炙甘草10大枣5枚因无饴糖加蜂蜜少许吴茱萸5生姜5片
岂料病人服药后不但腹痛不减,反而又增腹泻,日数次。急忙为其针灸治疗,在扎针之势病人忍不住要去厕所拉肚,刚扎上不就又慌忙拔针。突然想到《黄煌张仲景50味药证》上说白芍30克以上会动大便,四川名医余国俊老师更有芍药甘草汤治疗便秘的医案,白芍用至50克。于是我嘱咐病人回去后把白芍拣出来看看效果如何。果然病人把白芍拣出来后没有再发生腹泻的情况……
还有以病人是我的同事。卢某。女25岁,症状与上面的病人很相似,也是腹痛喜按,我也开的小建中汤只是把饴糖换成了龙眼,结果也是发生了腹痛不减反增腹泻的情况,
以上发生腹泻甚至腹痛的情况据我观察应是白芍所致,但感觉辩证应该偏离不太远
白芍, 《神农本草经》:味苦,平,主治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。
《伤寒论》中白芍多为缓急止痛而设,小建中汤,桂枝加芍汤芍药甘草汤更是缓急止痛的代表方,
小柴胡汤条文下有“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”   通脉四逆汤也有“腹中痛者,去葱,加芍药三两”
但在真武汤条下有“若下利者,去芍药,加干姜二两” 此条能说明白芍能治疗便秘吗?或者说白芍会导致腹泻吗,治疗便秘和导致腹泻一样吗?
后来咨询了一些同道,大家的意见是,白芍属阴药,性寒,以上病历均为虚寒性,所以不易用白芍,但小建中汤,桂枝加芍药 汤,不都是温中补虚,治疗虚寒性腹痛的吗?包括通脉四逆,真武之白芍都是虚寒性腹痛
昨天一位同事打电话跟我讨论病案,说其治疗一例痛经效果不好,白芍用了60克……
现在每到用白芍时我心里都又恐惧感了,害怕又出现腹痛腹泻的情况,也许是我迷到哪个死角了,就是想不明白,请各位同仁解惑


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发表于 2013-12-20 00:15:05 | 显示全部楼层
白芍真的可以通便,有一次幫一位朋友的媽媽治療雙膝痛,大概是勞損一類的毛病,卻開了幾劑“芍藥甘草湯“(去杖湯),結果,膝痛沒好,但病人卻覺得排便變得好很多,她覺得這樣還不錯。可能,原本就有些便秘的問題。白芍還有益氣養血的功效,所以即便用了腹瀉,也不用擔心會傷害病人的身體,這個藥可以當做一個安全性很高的通便劑。
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发表于 2013-12-20 07:31:52 | 显示全部楼层
楼主适用小建中汤用蜂蜜有误,当用饴糖,就不会出现所说的情况。
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发表于 2013-12-20 07:35:43 | 显示全部楼层
若胃气弱者,当用大黄芍药时,易减之,可见,芍药易动胃气。
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发表于 2013-12-20 08:22:43 | 显示全部楼层
楼主善思考,向您学习。
末学顺着您的思路体会如下:
病患是阳气不足,应该补肾阳祛寒湿。治疗守中焦,补下焦,攻督脉之寒湿,添不足之精髓。
脉弦的时候可以用芍药。
从仲景去白芍加干姜,可以反证,干姜与白芍拮抗,干姜是治疗寒湿为主,脾阳不足者,则白芍的药性亦可以逆推,是寒性,偏润偏湿,收敛的,阴性的,柔和而对抗痉挛的,与使大便偏干治疗便溏的干姜相反,是使干燥的大便偏润甚至溏泻的,与治疗虚寒性的腹痛相反,是治疗大实痛的,所以桂枝加芍药汤,桂枝加大黄汤,脾约丸,大柴胡汤中皆用芍药。
而真武汤中可去芍药,加干姜,那么黄芪桂枝五物汤是否也可以去芍药加干姜呢,既然真武汤证有如此变化,推而广之,黄芪桂枝五物汤中或亦可去芍药加干姜,如果病人出现干姜证的话,所以方证之下有药证。此处出现了问题,正可以说明黄芪桂枝五物汤当有药证变化,这是您的临床经验得来的。如果不是这个问题,那么再上一层则须考虑是不是方证有误了。
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读古人书看今人病。灵

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发表于 2013-12-20 08:25:06 | 显示全部楼层
l建议用土炒白芍。
三因证治。活泼用药。
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发表于 2013-12-20 08:50:45 | 显示全部楼层
莫枚士的经方例释说白芍是赤芍,我是白芍赤芍一起用
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发表于 2013-12-20 09:03:00 | 显示全部楼层
许叔微在《伤寒九十论》中辩论过 说桂枝汤中的芍药当为赤芍。 楼主可以参考看看。
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发表于 2013-12-20 09:06:01 | 显示全部楼层
曾经用真武汤治疗一个手脚冰凉怕冷的病人也会腹泻。
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发表于 2013-12-20 09:13:40 | 显示全部楼层
我常用生白芍50克通便,若非虚寒腹痛白芍30克不应该出现稀,若为虚寒腹痛应慎用。
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医无止境

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发表于 2013-12-20 10:29:25 | 显示全部楼层
白芍柔肝止痛,酸寒敛阴,过用则伤脾阳,故腹痛腹泻。
医无止境
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弘扬经方技艺!

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发表于 2013-12-20 11:44:34 | 显示全部楼层
黄师说白芍是小大黄啊,所以临床用小建中汤一般病人会先有腹泻情况。
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发表于 2013-12-20 12:05:24 | 显示全部楼层
前些天病人又来找我,诉腹痛绵绵。满腹绵绵疼痛,其双手按住脐部会感到舒服一点,腹诊其腹部柔软,无抵抗,舌淡苔白 ,脉细缓,综合四诊,开方小建中汤加减
桂枝15白芍 30炙甘草10大枣5枚因无饴糖加蜂蜜少许吴茱萸5生姜5片
岂料病人服药后不但腹痛不减,反而又增腹泻,日数次。


估计是方证不对,小建中汤证应该有腹皮拘急,肌肉紧张感。上文描述的不像是小建中汤证,倒像是真武汤证,真武汤中的芍药用量通常不应超过生姜(特殊情况除外)。
“腹痛加芍药”要看是在什么情况下腹痛的,如果是人体丧失津液引起了腹痛(如用桂枝汤发汗以后),这时加芍药是没错的,但仲景有明训:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱易动故也。”所以即便是加芍药,也不是毫无顾忌大把大把的加,一定要看清病人的体质,症状,有是证方能用是药。
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古槐杏林生,束手多少

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发表于 2013-12-20 13:29:46 | 显示全部楼层
阳虚至干姜附子程度,还是起手白芍30克,可以换换思路了。干姜苓术有没有,真武有没有等。
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发表于 2013-12-20 15:26:57 | 显示全部楼层
由此可见经方的学问太的很。
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活法圆通医家诀,不离

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发表于 2013-12-20 16:23:26 | 显示全部楼层
1,黄芪桂枝五物汤有甘草吗?
2,仲景治疗腹痛常用芍药,但并不是说所有的腹痛仲景都用区药,如理中汤腹痛人参加量、四逆散腹痛者加附子等。
学经方,用经方,学致以用,用经方,学经方,学用结合。我的新浪博客http://blog.sina.com.cn/jingfangrensheng
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学经方、用经方!

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发表于 2013-12-20 18:54:52 | 显示全部楼层
白芍是“小大黄”,既然病人用后腹痛不止,是否可以减少剂量呢?
多读书、多提问!
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发表于 2013-12-20 19:58:29 | 显示全部楼层
我也一直的不明白,为什么大柴胡汤中用白芍?希望有同仁讲一下用白芍的原因?用赤芍好还是好白芍好?(当然原书是芍药,不知到底是赤芍还是白芍?)
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发表于 2013-12-20 20:10:33 | 显示全部楼层
愚以为上述情况之因属药证不符。
阳虚重证不宜用大量白芍,加上此处不应以蜂蜜代饴糖。
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发表于 2013-12-20 21:42:04 | 显示全部楼层
我认为从真武汤的加减的半段来说,白芍会导致腹泻。但是要看是哪种腹泻。白芍可至木伐土,脾阳不升可至泄泻。我认为就是痛泻药方是一个例子。而我的伤寒老师李赛美也说过,她曾开过芍药甘草汤至病人腹泻
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人秉天地之道,医法阴

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发表于 2013-12-20 22:25:41 | 显示全部楼层
黄元御也善用白芍,描述为下清风木,上清相火。楼主的困惑在同仁们的辩论中就如拨云见雾。不过你的问题对我也是学习和提高。
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发表于 2013-12-20 23:11:24 | 显示全部楼层

回 xiaoping564 的帖子

xiaoping564:前些天病人又来找我,诉腹痛绵绵。满腹绵绵疼痛,其双手按住脐部会感到舒服一点,腹诊其腹部柔软,无抵抗,舌淡苔白 ,脉细缓,综合四诊,开方小建中汤加减
桂枝15白芍 30炙甘草10大枣5枚因 .. (2013-12-20 12:05) 
你按摸他雙脅下看他會不會覺得痛,通常腹痛用小建中湯無效,常常是小柴胡湯證,但還是要察證一番,傷寒論條文中有這麼一條仲景師的用藥經驗記載。我自己倒記得很深刻,因為有誤治的經驗。通常是長期肝病的病患,但病患的痛感就是一直在腹部。
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发表于 2013-12-21 17:42:22 | 显示全部楼层
留个记号慢慢读.
医本仁数,不能私藏,愿天下无疾!
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汉医经方

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发表于 2013-12-24 18:39:08 | 显示全部楼层
如果遇到腹泻时,就加炒白术和茯苓,就不会出现腹泻了
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发表于 2013-12-24 21:22:43 | 显示全部楼层

回 中醫粗工 的帖子

中醫粗工:你按摸他雙脅下看他會不會覺得痛,通常腹痛用小建中湯無效,常常是小柴胡湯證,但還是要察證一番,傷寒論條文中有這麼一條仲景師的用藥經驗記載。我自己倒記得很深刻,因為有誤治的經驗 .. (2013-12-20 23:11) 
肝病导致胃肠充血?
医本仁数,不能私藏,愿天下无疾!
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发表于 2013-12-25 19:40:34 | 显示全部楼层
正好这几天也遇到一个病例。
女性,28岁,瘦,黑,四肢温,右下腹隐痛三年余,经予当归四逆汤曾有所缓解,后停药又发,隐痛,可耐受。后转医予以十全大补汤、四君子汤等,无好转。此次就医因日前疼痛加重,不喜按,大便日两到三次,压之无明显包块,右下腹有压痛。

予:四逆散加当归、赤芍(未用白芍),结果服药后出现腹泻,服药后即加重,且为泡沫便,腹痛未能缓解。考虑可能系药物的问题,改方用理中汤加乌药、延胡索,待复诊。


现在考虑可能系赤芍有小大黄功效,且当归也有滑大便的功效,似乎也证明患者的腹痛不是因为肠道梗阻等原因引起,与寒既有关,则重在散寒止痛了。
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发表于 2014-3-12 21:02:42 | 显示全部楼层
前几日一74岁阿姨因为两小腿肌肉痉挛,我建议她白芍30炙甘草10煎服。过几天她对我说腿好了,但是全身骨缝冷痛,停药消失。不知各位老师是否碰到这种情况?
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发表于 2014-3-22 08:52:13 | 显示全部楼层
我也遇到过此类情况。一中年妇女诉腹痛,按之软,无反抗感。予小健中汤腹痛更盛。治腰痛腿痛加白芍30克,也致泻!
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发表于 2014-4-17 03:36:23 | 显示全部楼层
从四诊看此病人为中阳虚衰,阴寒内盛。考虑大建中汤(蜀椒 6 克,干姜 12克,人参6克,饴糖30克)加减
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发表于 2014-4-18 01:46:59 | 显示全部楼层
芍藥是收風,凡血虛、臟燥、風痛、抽痛、走躥之痛可以考慮用芍藥或小建中湯。但
白芍對寒性體質不利,其性涼故,建議用炒白芍。此案病人是隱隱之痛,我所見的
隱隱之痛都是虛寒痛,不是風痛。類似情形,白芍雖然不是絕對禁用,但絕對當慎用。
虛則加些蒼朮白朮,寒則加乾姜附子。手指尖麻,應該繼續用當歸四逆湯。
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发表于 2014-4-18 01:49:18 | 显示全部楼层

回 铁观音 的帖子

铁观音:前几日一74岁阿姨因为两小腿肌肉痉挛,我建议她白芍30炙甘草10煎服。过几天她对我说腿好了,但是全身骨缝冷痛,停药消失。不知各位老师是否碰到这种情况? (2014-03-12 21:02) 
寒性體質用去杖湯要加點乾姜。
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发表于 2014-4-18 01:52:28 | 显示全部楼层

回 德元亨 的帖子

德元亨:黄元御也善用白芍,描述为下清风木,上清相火。楼主的困惑在同仁们的辩论中就如拨云见雾。不过你的问题对我也是学习和提高。 (2013-12-20 22:25) 
這真是點睛之說。高!
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发表于 2014-4-18 08:57:59 | 显示全部楼层
仲景本有芍药甘草附子汤。
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