血不利则为水（何绍奇）——答经方擂台第60期水肿案

寒痕

    此文来自何绍奇《读书析疑与临证得失》，似乎可解经方擂台第60期水肿案用当归芍药散见效的缘由。
    《金匮要略·水气病篇》有“血分”“水分”之说。其文云：
    师曰；寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉浮，水谷不化，脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。
    师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为人，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实。沉滑相搏，血结胞门，其瘕不泻，经络不通，名曰血分。
    问曰：病有血分水分，何也?师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水后经水断，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其经自下。
    对于这三段文字；尤怡《金匮要略心典》的释文最为明畅，他说，第一段是血气衰少而行之不利，第二条是气血抑遏而欲行不能，第三条是明水分血分之异，“血分者，因血而病为水也，水分者，因水病而病及血也。”其他注家，则多泥于文中提到的“经水”、“血结胞门”，而忽略了仲景“水分”、“血分”说的普遍意义。
    本篇水气病主要指水肿，也包括腹水在内。其中，有水分病，多由肺脾肾功能失调而致。在致病因素作用下，肺病则治节无权，不能通调水道，下输膀胱；脾病则堤防先溃，土不制水而泛滥无制；肾病则气化失司，关门不利，故聚水以从其类。也有血分病，这就是文中点出的“经络不通”、“血结胞门，其瘕不泻”，“血不利则为水”，则其病当责之于主疏泄而藏血的肝，此仲景言外之意也明矣。惜乎历来注家以至今日之教材、讲义，皆忽略于此，故其所谓“治水三大法”；发汗、利尿、逐水，仅水分病治法而已，血分之当用活血化瘀法 (当然其间有虚实之分，尤氏已言之矣)，必瘀去水始能消，岂徒用发汗利尿逐水所能建功者。
    考古人于此有识见者，首推《千金方》的作者孙思邈，他虽未引用《金匮》水分、血分之文(其时孙氏尚不可能读到完整的仲景著作，因全书辑自宋人之手)，但已有“活其血气，兼利风水”之治，用丹参、鬼箭羽为主药，配合五苓散，即血分病施治之南针也。下之以往，很少有人道及，唯宋人张锐指出；水气之病，有从支饮、黄疸、癖瘕或虚损大病瘥后而继发者，可谓特见，惜手空谷足音而已。至近 30年，始见多用活血化瘀药为主治疗水肿，心源性水肿、肝硬化腹水等疾病，取得良效，实则仲景已先言之矣。足以证明“血不利于水”实在是仲景的一个卓越的临床见解。原文具在，可覆按也。
    我认为当归芍药散即仲景血水同治的代表方。可参看黄师“青睐当归芍药散”。
    而更进一步，还有气血水同病，则黄师总结的柴归汤即此例也。可参看黄师“一张好方柴归汤”http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=7682&fpage=3。张琪张老的“临证掇英”一文中“三 水肿证”篇，讲到：水肿临床表现全身皮肤浮肿，小便量不减，浮肿多出现在皮肤疏松处，如眼睑、足踝等处。有的患者肿势虽不严重，但全身重著，影响工作学习。笔者认为此类水肿属于三焦气化壅滞。...遇治一肾炎患者，水肿持续不消，经用健脾温肾宣肺等方俱不效...忽一日患者恶寒发热，肢体酸痛，为治其感冒，乃予柴胡桂枝汤原方，服药2剂后，非但恶寒发热消退，小便亦随之增多，继以此方加行气利水之品而水肿尽消。后以此方加活血行气之品治疗水肿患者甚多。凡属三焦壅滞投以此方无不收效。
    回复七杀紫薇：在经方医学论坛，大家互相帮助，共同进步。每个人读书的种类与思考角度不同，悟到的东西也就不同，我也只是把我摸到的大象的一部分说出来供参考。错误的链接我已经把它删了，谢谢提醒。
    刚才又想到了何绍奇先生的一则医案与此有关，也就把它贴出来供参考。
    痞  满  一
    友人张某之妻，农村妇女，患脘腹胀满已数月，当地医生屡用理气消胀之品，如木香、香附、大腹皮、白蔻、砂仁、厚朴、萝卜头、苏梗之类乏效。我先用香砂六君子，继用半夏泻心汤辛开苦降亦无效。治睥胃不应，改用疏肝，用四逆散(柴胡、白芍，枳实、甘草)加川楝于、砂仁、香附，有小效，但其胀终不除。或舒服半日一日后，又复如故。寻思良久，乃忆及王旭高《西溪书屋夜话录》有云：“疏肝不应，必是血络中瘀滞”之语，《临证指南》亦谓“胀久不愈，当从肝经络脉治法”。其舌脉却无瘀滞之征，而前贤经验如是，何妨一试。方用桃仁、红花、丹参、旋覆花、当归须、川芎、生麦芽、柏子仁。数帖后其恙竟然如失。
（何绍奇）按；一般而论，胀与饮食有关，即多食多胀，少食少胀，不食不胀者，病在脾胃，和中消食，健脾助运或苦降辛开，可效；与饮食无关，不食也胀者，其病在肝，疏肝理气，复其条达之常则愈。此案病人初从脾胃治不应故改用疏肝，其效不显，又改从活血通络之法得愈。昔徐灵胎批评薛立斋辨证恍惚游离，以药试病，若先生得见此案，又不知作何批评矣。

公允公

这篇文章，确实是帮助理解桂枝茯苓丸和当归芍药散方证的较好材料。大家可以反过来考虑  血不利是不是都成为水？显然，总是要见到客观的指征才能投方。我在山西，山西省中研所是国内率先提出治肾病用活血法的，但从我在那里实习所见来看，化瘀药有滥用的嫌疑。所以，还是立足客观的指征为好。
      晚辈拙见，望指正。

夜雨十年灯

化瘀不养血就是在害人啊
真武汤为何比西医强心利尿强
就是因为有白芍
没有了白芍
真武汤还不如西医

寒痕

公允公:
这篇文章，确实是帮助理解桂枝茯苓丸和当归芍药散方证的较好材料。大家可以反过来考虑  血不利是不是都成为水？显然，总是要见到客观的指征才能投方。我在山西，山西省中研所是国内率先提出治肾病用活血法的，但从我在那里实习所见来看，化瘀药有滥用的嫌疑。所以，还是立足客观的指征为好。
      晚辈拙见，望指正。

    我只是中医学校在读研究生，也是晚辈，经方医学论坛氛围很好，大家互相交流，共同进步。
    化瘀药滥用确实常见。我初接触痛证，多首先想到活血化瘀。但是看的书多了，慢慢思路就开阔了。我觉得关键就是把握病情究竟进展到了什么层次，比如气血水，不一定三个层次都涉及，即使涉及，也会有个主次的区别，用药也就有所侧重，否则可能就是初用稍效，续用则病情不再减轻。
    还有就是气痰瘀这也是一类层次关系，如今人类生活条件很好，食肉类较多，又社会压力大，我觉得大多都处于气滞痰阻这个层次。十味温胆汤或温胆汤加上开窍通络药常用于治疗心脑血管疾病。如《医学心悟》：肩背痛，古方主以茯苓丸，谓痰饮为患也，而亦有不尽然者。凡背痛多属于风，胸痛多属于气，气滞则寒凝，脏腑之病也。我觉得经方瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤均未用活血药，就是用来治疗气、痰层次胸痹病的。
      赵明锐《经方发挥》中讲到桃核承气汤治疗肩周炎疼痛效佳，当时以为是活血化瘀之效，但亦见人提及用指迷茯苓丸（茯苓、半夏、枳壳、芒硝）加味（未加活血药）效佳，（两方都有芒硝），也有提及运用活络效灵丹见效者。我觉得痛证实证，有气痰瘀之层次，了解了这个层次，也就把握了治则，即使具体见证不明显，也可以有意识的通过辨体质，问饮食，问情志，进行尝试治疗，而不是乱来一通。
    我还见过胃脘痛，用葛根汤原方治疗的，其人（胃脘经常隐隐作痛）有明显的葛根汤证：项背强，上肢有时发麻，全身有时发紧，易感冒，脉浮紧。有人会问，这很明显的葛根汤证呀，但是请问如果胃痛病人到你面前，你会在胃痛之外问特意提及表证吗？（关于表证，还可以参见我发的帖子：续命汤治疗中风的关键在于解表）总之，我觉得治病不能拘泥于病变局部的寒热虚实，而完善的辨证，关键有两个：一个就是黄师的体质学说，可以从整体把握更多的隐见的病人不会提及的证；一个就是问证要全，从太阳表证开始问起，十问歌明确提及“一问头身，二问汗”，我觉得不是单纯为了外感而提的，毛进军老师《经方心得》一书的辨证思路就给了我很大启发。

夜雨十年灯

我觉得有必要纠正一个错误认识：活血药
其实很多中药都有活血作用
完全不必特意在经方（或者类似经方的后世方）基础上加用所谓活血化瘀特效中药
比如白术就是治疗腰痛要药，也有活血化瘀之功效，经方能够在组合中放大这种作用。大家要好好读读神农本草经，这是真临床之人总结的
胡天雄曾提及他未能治疗的一位垂危疟疾患者去庙里求签得到荆芥当归散（也就这两味）一剂而愈
才知道神农本草言当归可以治疟疾并非虚言
中药本就是多面手
很多简单的组合就可以治大病
面面俱到结果是互相牵制
面面不到
我越来越提倡用药轻灵精简
这一点日本人确实比国内做得好得多
虽然我极力反对不探讨病机只凭症状套方

七杀紫微

感激楼主，为大家解惑。笔者接受能力比较差一点，所以还是懵懵懂懂，但绝对是长了大见识：在常规的治疗水气病的方案不行的情况下（开鬼门洁净府），要考虑到血水同治的重要性。。。
PS：
修正一下的就是：黄师的《青睐当归芍药散》是这个链接：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=23627

寒痕

    如果你默认腰痛就是由于瘀血的话，那么确实可以认为白术有活血化瘀的作用。但是，我认为白术所治腰痛是由于湿痹。而且有些药有其特能，不能因为它的特能就把它单纯归于某类药物里面。
    最近在读妇科医案，完带汤证的带下病多见腰痛，此类腰痛多属于痰湿阻经络，而非瘀血，单纯用完带汤或加些利湿化痰药物即可解决。
    现代对于药物的分类确实有些混乱，我同您一样，倾向于从药物的原出处来理解药物的作用。方剂的理解亦如此。
概念的理解上虽然有分歧，但是在具体的治疗上，我们的选择可能都是相同的。

生姜干姜

有件事很有趣！我推荐的两位擂主最后都选空穴来风为擂主！理由也都是对一部份方子对，位置不对！真巧哈哈！

夜雨十年灯

寒痕:    如果你默认腰痛就是由于瘀血的话，那么确实可以认为白术有活血化瘀的作用。但是，我认为白术所治腰痛是由于湿痹。而且有些药有其特能，不能因为它的特能就把它单纯归于 .. (2013-11-29 23:25)

腰疼的道理我是不会在这里说的，这里小人太多
请你不要误解，我只是说用药完全不必搞得这么复杂
现在的人语文尤其古文课真的要加强了
难怪中医越来越差
说实话我很讨厌西方式的语言写作
啰里啰嗦一大堆不得要点
反而是中国古人写的书
那才是真传一句话
你理解就理解
不理解你境界没到
多去实践思考总结前人就行了

查斯鸿

本身丹参就能治疗肠胀气。

春天2011

这篇文章真好,感恩楼主无私分享.

中医痴者

血不利则为水，水不利也为血，血水互化原理。年轻人面部痘痘，似为血瘀，当归芍药散利水以活血，水利瘀化热毒也解。也有通过当归芍药散调理月经、调制白带，血活湿也除。可见，当归芍药散是调理血瘀致水停和水停成血瘀的良方。不可囿于“血不利则为水”之一隅。

xuguoliang

水肿临床表现全身皮肤浮肿，小便量不减。凡属三焦壅滞投以此方无不收效。我喜欢这段

rst39583

谢谢分享

春天2011

夜雨十年灯:化瘀不养血就是在害人啊
真武汤为何比西医强心利尿强
就是因为有白芍
没有了白芍
真武汤还不如西医 (2013-11-29 21:18) 

养血具体是补血还是活血?请赐教.

春天2011

水肿
发病机制生理情况下，人体的组织间液处于不断的交换与更新之中，组织间液量却相对恒定的。组织间液量恒定的维持，有赖于血管内外液体交换平衡和体内外液体交换平衡。如果这两种平衡被破坏，就有可能导致组织间隙或体腔中过多体液积聚。
血管内外液体交换失平衡致组织间液增多
引起血管内外液体交换失平衡的因素有：
1 ．毛细血管流体静压增高
毛细血管流体静压增高的主要原因是静脉压增高，引起静脉压增高的因素有：
① 心功能不全：右心功能不全使上、下腔静脉回流受阻，体循环静脉压增高，是心性水肿的重要原因；左心功能不全使肺静脉回流受阻而压力增高是引起肺水肿的重要原因。
② 血栓形成或栓塞、肿瘤压迫可使局部静脉压增高，形成局部水肿。 (这条可能是血不利而为水的解释)
③ 血容量增加也可引起毛细血管流体静压增高。毛细血管流体静压增高将导致有效流体静压增高，平均实际滤过压增大，使组织间液生成增多。

春天2011

2 ．血浆胶体渗透压降低
血浆胶体渗透压降低是由于血浆蛋白减少所致。其中白蛋白是决定血浆胶渗透压高低的最重要的因素。引起白蛋白减少的原因：
① 合成减少 见于营养不良致合成原料缺乏或严重肝功能障碍致合成白蛋白的能力低下。
② 丢失过多 见于肾病综合征，由于肾小球基底膜严重破坏，使大量
  水肿--针灸
白蛋白从尿中丢失。
③ 分解增加 恶性肿瘤、慢性感染等使白蛋白分解代谢增强。
④ 血液稀释见于体内钠、水潴留或输入过多的非胶体溶液使血浆白蛋白浓度降低。血浆胶渗透压降低使有效胶渗透压降低，平均实际滤过压增大而致组织间液生成增多。

春天2011

3 ．微血管壁通透性增高
常见于炎症、缺氧、酸中毒等。由于血浆蛋白浓度远远高于组织间液蛋白浓度，因而微血管壁通透性增高使血浆蛋白渗入组织间隙，造成血浆胶渗透压降低和组织间液胶渗透压增高，有效胶渗透压降低，平均实际滤过压增大。此类水肿液中蛋白含量较高，可达 30g /L － 60g /L ，称为渗出液。
上述三种因素导致组织间液增多，此时，淋巴回流量可出现代偿性增加，若组织间液的增多超过淋巴回流的代偿能力，即可使组织间隙中出现过多体液积聚，导致水肿。

春天2011

4 ．淋巴回流受阻
见于丝虫病、肿瘤等。丝虫病时，大量成虫阻塞淋巴管；某些恶性肿瘤可侵入并堵塞淋巴管，肿瘤也可压迫淋巴管；乳腺癌根治术时，大量淋巴管被摘除，这些病理情况都可导致淋巴回流受阻。淋巴回流是对抗水肿的重要因素，因为淋巴回流的潜力大，当组织间液生成增多达临界值，出现明显的凹陷性水肿以前，淋巴回流可增加 10-50 倍。另外，淋巴回流也是组织间隙蛋白回流入血的唯一途径，该途径可降低组织间液胶渗压。当组织间液增多致压力增高时，部分液体可经毛细血管回流，而蛋白质仍存留在组织间隙，所以，水肿液中蛋白含量较高（见图 6-2 ），可达 40g /L -50g /L 。与炎性渗出液相比，这类水肿液无菌、细胞数量少，蛋白质多为小分子蛋白质，无纤维蛋白原等高分子量蛋白 。

春天2011

三焦壅滞又是什么意思?
是上中下三焦中的脏俯?还是指淋巴系统?

寒痕

春天2011:
三焦壅滞又是什么意思?
是上中下三焦中的脏俯?还是指淋巴系统?

    我个人理解是少阳半表半里枢转功能失常，邪无出路，水气弥漫周身。（小柴胡能使上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解）   
    而张琪张老的原意可以自己参看原文。
    今天看到血府逐瘀汤治疗呃逆，可看做由血及气，可与帖子末段何绍奇痞满案互参，前者波及上焦气有出路致气逆，后者波及腹部，气难出而致气胀，总之见证与波及的病位有关。

冬儿

曾治疗一朋友的腹胀，腿肿，头晕，用的是真武汤和苓桂术甘汤，腹胀很快缓解，应该是水邪为患吧，后期考虑是否也可用当归芍药散善后呢

寒痕

冬儿:曾治疗一朋友的腹胀，腿肿，头晕，用的是真武汤和苓桂术甘汤，腹胀很快缓解，应该是水邪为患吧，后期考虑是否也可用当归芍药散善后呢
 (2013-12-02 09:57) 

当归芍药散偏向于血瘀水盛，当归、芍药、川芎是活血药，不是养血药，故可能会见痛症，如腹痛或腿痛等，你说的此例并无瘀血见证，用真武汤收效，可见有阳虚水盛的病机，后期应以温阳健脾利湿收功，可用理中丸合五苓散。

春天2011

寒痕:当归芍药散偏向于血瘀水盛，当归、芍药、川芎是活血药，不是养血药，故可能会见痛症，如腹痛或腿痛等，你说的此例并无瘀血见证，用真武汤收效，可见有阳虚水盛的病机，后期应以温阳健脾 .. (2013-12-02 22:26) 

理中丸无非就是比开始用药多个人参,其他药一样,算善后?
汤改五苓散?

寒痕

春天2011:理中丸无非就是比开始用药多个人参,其他药一样,算善后?
汤改五苓散? (2013-12-03 15:26) 

    每个人理解不同，所以选方用药不同，我只是说说自己的看法，与人交流，没有强制别人按我的想法处方。
    真武合苓桂术甘汤跟理中丸合五苓散不只是多党参，还多了干姜、泽泻等，而且还少了真武汤中的芍药、附子、生姜，药物差远了。
    而且，即使方药可以相同，但是由于药量的多少，理法却有可能是不同的，比如桂枝汤与桂枝加芍药汤。单纯根据药物的相同与否来判断用药是否合理，我觉得有些偏颇。
    真武汤是温肾阳利水，理中丸是温中阳健脾胃，差别很明显的。肾阳得温以后，从中阳着手调理，这就是我的看法。

春天2011

寒痕:    每个人理解不同，所以选方用药不同，我只是说说自己的看法，与人交流，没有强制别人按我的想法处方。
    真武合苓桂术甘汤跟理中丸合五苓散不只是多党参 .. (2013-12-03 19:01) 

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