汗下之法不唯脉浮沉实虚

李国栋

    《伤寒论》曰：“脉浮数者，法当汗出而愈”，“脉浮而数者，可发汗”，“浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈”，“脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”
    从大论中可以看出，脉浮者可发汗，是因为病在人体表部，所以确定病在表部者，法当发汗。一般而言，病在表者，其脉当浮。但是也有脉浮者，病不在表部的情况。脉浮而病不在表部者，就不能使用汗法。如第257条曰：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。”257条指出“病人无表里证，发热七八日”，发热七八日，是表邪欲入里之时，那为什么无表里证呢？这应是邪已离表而欲入里但还未入里的状态。邪热在表者应有恶寒或身体疼痛，邪热在里者应有恶热或腹满。无表里证者是既无表部的病证也无里部的病证，而其病的趋势是邪热欲入里，治法自然要顺其病机而下之，不可逆其病机而发汗。故257条虽脉浮数，可下之。此种情况临床不难见到，特别是小儿，发热多日而无所苦，诸如恶寒、头痛、身痛、咽痛、口渴、烦躁、腹满、腹痛、便秘等等病症皆无，就是发热不退，如此病证者虽脉浮数，可下之。
    病在里者，其脉当沉，但是也有脉沉而病不在里者。如桂枝新加汤证：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”栝蒌桂枝汤证“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之。”桂枝新加汤证和栝蒌桂枝汤证都是邪气在表而脉反沉迟。此脉沉迟为血虚，血虚表证不解而无里证，故治法是补血滋阴攻表。
    邪实在里者法当脉沉实，故“脉沉实者以下解之”。然也有邪实在里其脉不实而反微者，如第124条：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”脉沉为里，脉微为虚衰，虚衰者忌攻，怎么能与抵当汤攻之呢？这是舍脉从证，此证表现为其人发狂，小便自利，狂为邪实，小便自利为津液不亏，此乃里实，故脉微者仍可下之。

当归999

学习了。赞。

仆本恨人

1，“病在里者，其脉当沉”，“病在表者，其脉当浮。”以此为定论，遇病在里而其脉不沉则“舍脉从证”便成必然，否则便于理不通。一经取舍，于理相惬。而仲景未尝言之。仲圣之意，或当解作“病在里者，其脉多沉”，“病在表者，其脉多浮”。故大论有言曰：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”，“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸。。。。。。”，若以“病在里者，其脉当沉”，“病在表者，其脉当浮。”为不刊之论，上两句或当改成“发汗后，身疼痛，脉反沉而迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”，“太阳病，六七日表证仍在，脉微而反沉，不结胸。。。。。。”。
2，人体内部之变化，见之于舌，亦见之于脉。舌脉之所见皆为真象，人或不识，便以假象概之。度以己意，名之曰“去伪存真”，遂有取舍之事，而不反思己识辨之不逮。
此2条，后学每多思之，讫未得真。今见先生贴，故问难于先生。

xiaozheng

真没治了，如今人真是难测，不知他喜欢什么，看不懂就说无聊，何必呢，有两下子壮个胆出来说说，也让坛子里的网友长个见识，俺实在看不出李先生此文有那不搭调，真的出来说说此文无聊在那，俺和您一起批他。

李国栋

我的帖子，总有悄悄来投无聊票的，多谢惦记！奇怪，怎么没有愤怒呢？噢对了，xiaozheng提醒过了，不怕伤身，请再愤怒吧。

xiaozheng

俺又多事了，难改，不说了。属狗的，属猪的，属吃饱了撑得。学术论坛有这样的感觉评价实在不该。

李国栋

仆本恨人:1，“病在里者，其脉当沉”，“病在表者，其脉当浮。”以此为定论，遇病在里而其脉不沉则“舍脉从证”便成必然，否则便于理不通。一经取舍，于理相惬。而仲景未尝言之。仲圣之意，或当解 .. (2013-10-15 19:25)

“浮为在外”、“脉沉，亦在里也”，这是《伤寒论》原文，是指一般情况。
“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟”、“病发热、头痛，脉反沉”，这是特殊情况。
“脉浮数者，法当汗出而愈”、“脉浮数者，可更发汗”、“虽脉浮数者，可下之”，这些都是原文。
“脉沉实者，以下解之”、“脉微而沉，……抵当汤主之”，这也是原文。
如何理解，各有不同，可谓见仁见智。不用争论了吧。

仆本恨人

李国栋:“浮为在外”、“脉沉，亦在里也”，这是《伤寒论》原文，是指一般情况。
“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟”、“病发热、头痛，脉反沉”，这是特殊情况。
“脉浮数者，法当 .. (2013-10-15 19:49)

后学读书粗疏，惭愧。谢先生答疑。

真露子

xiaozheng:        俺又多事了，难改，不说了。属狗的，属猪的，属吃饱了撑得。学术论坛有这样的感觉评价实在不该。 (2013-10-15 19:33) 

你太直了，于命于身都不利，内敛一点可能给你带来一生的机缘。

真露子

xiaozheng:    真没治了，如今人真是难测，不知他喜欢什么，看不懂就说无聊，何必呢，有两下子壮个胆出来说说，也让坛子里的网友长个见识，俺实在看不出李先生此文有那不搭调，真的出 .. (2013-10-15 19:29) 

真东西不怕被说，不好东西经不起考验。我之前也喜欢批，想想有百害无一益，我是多么的愚蠢啊。做你想做的该做的让别人说去，与世无争，故无人能争。我以前也批过李先生，错对已经过去了，我想对李先生说：对不起，请您原谅我的年轻气盛，我是真露子。

真露子

仆本恨人:1，“病在里者，其脉当沉”，“病在表者，其脉当浮。”以此为定论，遇病在里而其脉不沉则“舍脉从证”便成必然，否则便于理不通。一经取舍，于理相惬。而仲景未尝言之。仲圣之意，或当解 .. (2013-10-15 19:25) 

我不知道你的脉法有多高，是否还要借助机械来断定病灶的最精确的位置和最精准的病情，你敢问难于他，只能证明你是大胆的。山外有山，人外有人。我建议你不要用问难一词，让人感觉你是来上门挑战的。如果你有真本领，就不怕论道，但不要去挑战别人的底线。如果你找不到人来论，欢迎来广州找我。我虽愚钝，但还可以勉强和你论上几天。

夜雨十年灯

好文刘明慢慢看

李国栋

仆本恨人:后学读书粗疏，惭愧。谢先生答疑。 (2013-10-15 21:20) 

临证经验告诉我，不能仅凭脉诊，就断定病人的疾病。比如脉微者而没有全身虚衰的状态，就不能断定病人病情危重。我诊疗过几个脉微的病人，有一个还是脉微欲绝，而全身状态基本如常，几年后依然生活如常，所以我认为，寸口脉微欲绝者也要结合四诊情况判断病人的身体状态，不能仅凭脉象断定病状。有必要的话，最好趺阳、人迎并诊。不过三部九候遍诊的方法不方便，一般门诊难以做到。我也诊过一例50岁的病人，男性，左右寸口脉象缓和如平，发热，尿极少（一日尿量不到100nl）、不欲食、身体不浮肿、脖颈和面色如炭黑，神志清楚，有问有答。经综合判断，决定舍脉从证，根据面黑、不尿、断为肾气绝死证。告诉病人家属准备后事。结果第二天病人病故。

李国栋

真露子:真东西不怕被说，不好东西经不起考验。我之前也喜欢批，想想有百害无一益，我是多么的愚蠢啊。做你想做的该做的让别人说去，与世无争，故无人能争。我以前也批过李先生，错对已经过去了 .. (2013-10-16 09:15) 

批评、问难都是针对中医学术问题进行讨论，就不存在谁对不起谁的问题。只要不是恶意攻击，我都不会介意。真露子先生批过我？我不记得了。

仆本恨人

真露子:我不知道你的脉法有多高，是否还要借助机械来断定病灶的最精确的位置和最精准的病情，你敢问难于他，只能证明你是大胆的。山外有山，人外有人。我建议你不要用问难一词，让人感觉你是来 .. (2013-10-16 09:26)

谢谢真露子先生的批评。“问难”一词确实用错了。“问与学，相辅而行者也，非学无以致疑，非问无以广识。好学而不勤问，非真能好学者也。理明矣，而或不达于事，识其大矣，而或不知其细，舍问，其奚决焉？贤于己者，问焉以破其疑，所谓就有道而正也。不如己者，问焉以求一得，所谓以能问于不能，以多问于寡也。等于己者，问焉以资切磋，所谓交相问难，审问而明辨之也。”读书不细，往往丑态百出。好在李先生不以为忤。孔圣人说“三人行，必有我师焉。”他日若有缘和先生一见，定当“问焉以破其疑”，又岂在脉学一端而已。

槐杏

仆本恨人:谢谢真露子先生的批评。“问难”一词确实用错了。“问与学，相辅而行者也，非学无以致疑，非问无以广识。好学而不勤问，非真能好学者也。理明矣，而或不达于事，识其大矣，而或不知其细 .. (2013-10-16 13:10) 

孔圣人说“三人行，必有我师焉。但孔圣人亦有不尊问难之被责。问难非为不尊，而不许问难是为不尊。可见学问之道，必当质疑问难。疑者，疑惑也，难者，难解也。下问不以为耻，上问不以为不尊，平者可以为交流切磋。所以此问难之用，愚意为未错，且恨人乃平和者也。

zhongyiqsx

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

请教老师“表证仍在”，“以太阳随经”几字在条文中的如何理解。

李国栋

zhongyiqsx:太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

请教老师“表证仍在” .. (2013-10-17 10:50) 

表证仍在，与第46条作对比，就比较容易理解了。46：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。”第46条太阳病八九日不解，表证仍在的表现是脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，此当与麻黄汤发其汗。第124条太阳病六七日表证仍在的表现是脉微而沉，脉微应是表邪去，脉沉应是邪气入里。太阳病六七日是行其经尽或愈或传之期，如果是或愈的表现，其表证当解，不应表证仍在。表证仍在，脉微而沉，是邪气传里。如果邪气没有传里，不当小便自利。因为邪气在表者，正气必外趋抗邪，气机向上向外，则不应小便自利。邪气在外而小便自利者，应是饮水多，而饮水多者必心下悸。此条之病证表现没有心下悸，其小便自利就不是饮水多，而是邪气传里。故邪气传里的表现是脉微而沉，少腹硬满，小便自利。表邪传里当作结胸，结胸证是热与水结在上焦，不当有小便自利。小便自利则邪有出路，不应结胸。反不结胸，是没有如一般规律出现结胸。那么小便自利就是热结下焦。热结下焦者少腹当硬满。少腹硬满若小便不利者，“为无血也”。此小便自利，为热与血结，抵当汤主之。
以太阳随经之“随”，是跟随的意思，和“随证治之”、“随其实而取之”、“随其实而泻之”之“随”，是一个意思，都是“跟随”的意思。太阳病六七日，传其表部经尽，表部阳气衰减，邪气未衰，则邪气跟随太阳经尽而入里。里热攻心，故其人发狂。

zhongyiqsx

细致入微，感谢老师！