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2008年10月，我有幸成为河北省中医临床研修人才，其后经老师推荐，跟随国医大师路志正教授侍诊学习。
开始随路老侍诊抄方时压力很大，很长时间都处在急躁情绪当中，感觉自己需要学习的太多了。路老教育我们：学中医要由浅入深，慢慢来，中医学是一门深奥的学科，与中国的传统文化有着很深的渊源，不但要学中医基础，还要提高自己的文化底蕴，可以看一些中国古典著作、国学经典，提高自己的文学修养，“学医之功在医外”。我遵照路老的话去做，慢慢地在提高，感觉每次抄方都有不同的收获，所以，我试着把每次侍诊学习的体会完整地记录下来，一方面提高了自己的写作水平，另一方面也积累临床第一手资料。
2009年5月23日 星期六 晴 今天是我随路志正老师在三芝堂诊所抄方的第一天，虽然以前曾随路老学习1年多的时间，但是，再次坐在路老身边抄方，心里仍然会有些紧张。总觉得自己来自基层，与跟随路老学习的博士生、各地方医院的学术带头人、院长等比起来相差甚远。路老也许看出了我的急躁情绪，鼓励我说：只要肯吃苦，多读书，认真学就行，天才源于勤奋，上工出自贫民。
路老是位中医大家，内妇儿外无不精通。上午共就诊治的17名患者中，有两位皮肤科的病人我印象颇深。
李某，男，37岁，皮疹1月余不退。其他医生用苦寒凉血剂治疗后没有效果。路老认为：患者口干黏，舌苔厚腻，证属湿浊阻滞，蕴于肌肤，不得宣泄所致，治以芳香化浊之藿香、佩兰，燥湿化浊之苍术、半夏、苦参，疏风化湿之防风、蝉衣，渗泄利湿之薏苡仁、萆薢、地肤子、赤小豆，行气祛湿之大腹皮子、白藓皮，加入当归、赤芍、忍冬藤和血。他认为血脉利则湿浊去，治湿病宜芳香疏利，最忌苦寒冰伏。
路老常对我们说：临证治病，不能想当然，要善于抓住病人的主证，总结前医诊治用药的失败经验，仔细分析用药的得失，才能找出真正的病因。
还有一位因手足皲裂而复诊的患者，中年男性，手足皲裂多年，伴有鼻塞，打喷嚏等症状，初诊时路老在养血润燥、滋补肝肾方中加入轻清宣肺之辛夷、黄芩、枇杷叶、南沙参，宣肺气，开肺郁，使得“上焦开发，宣五谷味，充身、熏肤、泽毛，若雾露之溉……”。今日复诊，患者症状已明显缓解。
路老常说：中医藏象学说同现代医学的解剖理论不一样，中医的脏是宏观的，中医对脏的描述包含了更多的功能的内容，也可以理解做“藏”与“象”的有机结合，而且五脏之间生克制化，这与西医形象直观的解剖理论有很大的区别。比如中医认为肺主皮毛，所以一些皮肤病往往可以通过调理肺脏来治疗，而对于西医来讲，皮肤病如果去治“肺”则是很难理解的事情。 （二）疗效可以说明一切| 中医发展至今，随着人们意识形态的变化，中医作为国粹同样也面临着严峻的考验。中医的生存环境、生存土壤日渐贫瘠，快捷的生活方式使人们更容易接受现代医学的诊疗方式。国医大师路志正认为，中医同现代医学一样，有优势也有不足，所以要善待中医。中医发展了几千年，对中华民族的繁衍昌盛有着不可磨灭的贡献，其丰富的内涵等待着我们去挖掘，对于其理论也许一部分人不能完全理解，但是，疗效可以说明一切。 |
| 今天上午有位复诊的患者，一进门，就高兴地说：“真不愧是国医大师，服用路老的中药才3个月的时间，血压由原来的180mmHg/120mmHg降到了110mmHg/80mmHg，血压正常了，而且神清气爽，精力充沛，太感谢您了……”这位患者，男性，40岁，是位企业的负责人，平时工作紧张，压力大，生活没有规律，年纪不大就患上了高血压病，并且常有头痛、头胀、头晕、疲劳等不适，严重影响了自己的日常工作，经西医大夫诊治服用降压药后，血压虽然能够控制在正常水平，但是头痛头晕乏力等症状却不见好转。除此之外病人平素性情急躁，腰酸，舌体胖大，苔白腻，脉沉细。路老说：《内经》很早就告诉我们，“阳气者，烦劳则张”。患者平时工作紧张，压力大，生活没有规律，经常晚上加班加点，或饮酒应酬，使得阳气亢盛于外，不能入阴，日久损耗阴液，阴津不足于下，阳气亢张于上，出现头痛、头晕等症。治拟：上清下滋，清补并施。处方：葛根15克，牛蒡子12克，蔓荆子12克，钩藤后下18克，炒蒺藜12克，天麻12克，白僵蚕10克，胆南星8克，桑寄生15克，炒杜仲12克，川续断12克，炒黄芩10克，生白术15克，泽泻12克，生龙牡各30克。以此方加减服用3个月，终使得水火既济，阴阳和调，血压平稳。 |
| 今天，在开诊之前，路老把我上次交给他审阅的论文《路志正教授治疗胆证不寐的经验》拿出来，提出几点意见：第一，温胆汤，名为温胆，实际上还有清胆的涵义，历代医家对其理解见仁见智；第二，温胆汤治疗失眠，其理论基础是因为胆气通于心；第三，半夏生于春夏之交，半阴半阳，能够交通阴阳，是半夏秫米汤的方义，而不是温胆汤的方义。我听了心里不免有点羞愧，这正说明自己平时还是读书少，知识不系统，而且临床也没有抓住路老运用温胆汤治疗胆证不寐的治疗思路和用药特点。 |
| 今天路老治疗一位头发早白的病人颇值得回味。患者男性，40岁，主诉头发早白半年余。路老看着病例，开始诊脉，说：“你脾气急躁，要注意放松，减轻压力”，并在病例上注明：火形之质。患者的家属马上说：对，对，他这个人就是爱发脾气，肝火大。我仔细看病例，上面并没有写明情绪问题，路老怎么知道病人脾气大？我细心观察病人：患者面色暗红，神态镇静中带有一份自信与霸气，白睛充血，脉象弦滑略大。我感叹路老的观察细致，正所谓医家要心细、胆大。首先要经过缜密观察，认真分析，才能得出确切结论。现在有很多中医大夫，其中也包括我，忽视了中医的望诊的重要性，只是随便问几句，听着病人简单的叙述病情，就草率开药，中医讲望、闻、问、切四诊合参，只是听病人述说，往往会忽略掉与病情至关重要的情况，如这个病人，如果不是细心观察，仅凭主诉之头发早白，多会投以滋补肝肾，养血乌发之品，路老则在此基础上，佐入盐知母、盐黄柏，补肝肾之品多选用女贞子、旱莲草等甘寒甘润之品，补而不滞。又在茶饮方中用竹节参、黄精、枸杞、山萸肉、小麦养阴的同时，佐入一味莲子心以清心经浮火，使水火既济，精血才能上达头面而乌须黑发。 |
| 另一复诊患者，男，39岁，失眠多年，既往有过敏性哮喘病史，每因失眠使哮喘加重，睡眠好则哮喘减轻，初诊时还有咳嗽，咳痰不爽，痰色灰黑，咽喉不利，胸闷气短，面色浮红，精神疲惫等症，舌质红，苔白腻少津，脉缓滑少力。路老认为，患者病久体虚，湿热兼夹，治宜缓图。方药：西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，白僵蚕10克，葶苈子（包煎）15克，川椒目5克，五味子5克，制百部10克，青果10克，玉蝴蝶8克，甘草4克。当时我还在想，患者主诉是失眠，为什么没有佐入一些安神的药物？今日复诊：药后睡眠大有改善，咳喘亦减轻。路老在上方的基础上，加入益气扶正之炒山药、炒白术、紫河车、山萸肉等，以益气养阴，滋补脾肾。记得前几天整理失眠病例，查找相关文章，看到清代沈时誉的《医衡》卷四载有梅鼎所补“寝食说”，其中论述了不寐证脏腑辨证的内容。认为“若劳神弹虑，耗其阴血，惺惺不寐，病在心也……若水气上逆，喘嗽有音，不能仰卧，病在肺也。”看到这一段，结合这个病人，我在想：《内经》中提到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，那么，失眠也是如此，心主神，五脏中又藏五神，魂神意魄志，五脏六腑的病症均可影响到神，进而影响心神而导致不寐。这时，在治疗上，就不能仅仅局限于心，还要考虑到他脏，如这个患者，路老以益气养阴，宣肺化痰，使肺魄安，则心神宁。 |
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（四）疑难病从调理脾胃入手
路老以善治各种疑难病症闻名，在各种疑难病的治疗中尤重视调理脾胃。他对周慎斋“诸病不愈，必寻到脾胃之中”之说颇为赞许。他认为“人身以胃为总司，其用烦杂，其位重要，凡内外诸病无不归之于胃”。凡是疑难重病或者慢性虚损病人，脾胃功能多已虚弱或胃气大伤。脾主运化，胃主受纳，二者又是治疗用药，药物吸收运化发挥作用的途径。因此保证脾胃功能正常往往是疾病治疗的关键。所以他临床对于各种疑难病慢性病颇重视从调理脾胃入手。
今天有一位河南籍的患者，慕名专程来找路老看病，患者面色晦暗、青黄少泽、形体消瘦、两目乏神、巩膜轻度黄染，一看就是重病，我不敢怠慢，仔细询问病史。主诉：2008年秋患感冒、咳嗽，经治疗缓解后出现现在症状。诊见四肢无力，纳呆，伴有失眠多梦，夜尿频，舌体略胖，质暗，苔薄黄，脉虚弦小数。胃镜示：慢性浅表性胃炎，十二指肠溃疡，返流性食道炎。1989年因流行性出血热引发肾功能不全史。素有贫血病史，血沉86mm/h，C反应蛋白增高，尿中见酮体。患者辅助检查报告单未带，我怀疑是慢性肾病，但是没有明确诊断，我看后比较头痛，感觉症情复杂，涉及多脏腑，虚实兼见，寒热错杂，不知道从何下手，孰轻孰重，是应该先调脾胃，还是先治肾。路老一边诊脉，一边看着病人面色、神态，然后写出治法：疏肝和胃，运脾益肾。方药：
1.五爪龙30克，西洋参（先下）10克，竹节参12克，青蒿15克，郁金12克，炒苍术12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，当归12克，桂白芍12克，焦三仙各12克，石斛12克，制鳖甲（先下）15克，山萸肉15克，芡实12克，怀牛膝12克，生龙牡各30克。
2.茶饮方：竹节参12克，黄精12克，炒薏苡仁30克，八月札12克，玉米须30克，莲须8克，生谷麦芽各30克，佛手9克，枸杞10克。
两方配合，从肝脾肾入手，扶正祛邪，考虑到患者病程较长，且素有胃疾，恐不胜药力，所以又多加和胃运脾之品。观路老遣方，用药平和，照顾全面，不愧被中医界的“杂病圣手”。
另一患者，周身乏力2年余来诊，患者为武术教练，自述运动过量，长期居住潮湿，感受湿气，渐觉胸闷气短，口干，畏寒，头晕，排尿无力，大便黏滞不爽，日3次。面色晦暗，舌暗胖，苔薄白，脉弦滑小数。西医检查：逼尿肌无力。路老让一位学生拟定处方，学生认为证属脾虚气陷，湿浊阻遏，清阳不升，给予张锡纯的升陷汤加减：黄芪30克，知母10克，柴胡15克，升麻10克，麦冬10克，瓜蒌15克，薤白15克，黄连8克，泽泻15克，土茯苓20克，太子参20克，生龙骨30克，甘草6克。路老看后说：方子思路正确，但是有些药物需要调整。其一：柴胡起到升提中气的作用，用量过大，改为6克；其二加半夏12克，豁痰燥湿，并与瓜蒌、黄连，共同组成小陷胸汤，与瓜蒌、薤白共同组成瓜蒌薤白半夏汤宽胸宣痹，化浊降逆，使胸阳得展，阴霾自散；其三，加炒枳实15克，行脾滞，导湿滞下行，使浊降清始升。虽然简短几句话，使这张处方灵活了许多，补而不滞，令我受益匪浅。 |
| 中医发展至今，受现代医学的影响，已经注入了许多新的元素，这对于医学的发展无疑是件好事，但是传统的中医同现代医学在理论基础形态以及思维方法上都有着很大的区别，如果不加分析的联系是不可取的。 |
| 由于种种原因，很多中医人员远离了中医宏观的思维方式，热衷于用现代量化的指标以及点线式的思维方式或者是用实验研究来诠释中医。比如说高血压的治疗，很多人一见血压高就认为是肝阳亢盛，而血压不高就不会出现肝风内动，这正是现代中西医结合研究的畸胎。临床上应该抛弃这种错误的认识。 |
| 今天路老诊治了一个这样的病人。部某，男，56岁，眩晕10余年，自诉常有天旋地转感，易疲劳，腰痛，纳眠可，二便调。形体偏胖，舌质暗红苔薄黄，脉沉弦小滑。查：椎－基底动脉供血不足，BP：130mmHg/80mmHg，西医诊断：良性体位性眩晕。有高血脂症、慢性胃炎病史。路老依据四诊结果，尤其是患者形体偏胖，脉沉弦小滑等特点，辨证属肝经风热。治法：清肝熄风，温胆宁神。处方：五爪龙30克，炒荆芥穗12克，炒蒺藜12克，菊花10克，钩藤后下18克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，竹半夏12克，金蝉花12克，天麻12克，炒苍术15克，茯苓30克，泽泻15克，白僵蚕12克，胆南星10克，炒枳实15克，生龙牡（先下）各30克，生姜1片为引。 |
| 《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，风为百病之长，风邪为患，很少单独致病，易兼夹其他病邪，一同为患。此例肝风挟痰浊上干清窍，清空受扰，神明不安则眩晕。路老说：现在的中医师，很容易受到西医诊断的影响，而忽视四诊辨证，甚至废弃四诊，单纯凭借西医诊断处方，一见到眩晕就用清肝熄风用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。正如《傅青主女科·序》所言：“执成方治今病，古今之大患也，犹如拆旧屋盖新房，不经大匠之手，如何经营得宜？”我们不能抛弃西医，也不能绝对的依赖西医，应该把西医的检查作为中医四诊的延伸，相互参考，才能开阔思路。 |
| 中医对很多疾病有着独特的疗效，尤其是那些西医无法查出病因的疾病。今天诊治了一个遗精的患者，30岁，已婚，遗精3年余，脑力劳动后加重，3天遗精一次，次日则腰酸乏力，头晕，眼花，精神萎靡。曾在某西医院男科施行了多种治疗无效。路老认为：患者平时做软件设计工作，长期接触电脑，未能结合适当运动，虽然没有性生活过度，但是，经常浏览黄色网站，意淫于下，同样耗损精血，日久精血亏耗于下，虚火扰动精室，封藏失职。治疗以益气养血，滋补肝肾。选黄芪、炒麦冬、黄精、生白术，炒山药、制首乌、山萸肉、枸杞等，在补益的同时，还加入了黄连、肉桂以交通心肾，加入盐知母、盐黄柏以滋阴清虚火，并在大量滋补药中，少佐一二味健脾和胃药，如谷麦芽、神曲、炒枳壳等。此方加减服药3个月，今日复诊，遗精未在发作，面色润泽，体力渐充。 |
| 路老说，《内经》中的阴阳理论，是病证的总纲领，不只是辨证，遣方用药亦是如此，阴阳互根，相互为用，所谓“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。”所以，一位医生就如同战场上带兵打仗的将领，排兵布阵，运筹帷幄，不能有一丝疏忽 |
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（六）治病当法随证变
今天路老提前到了，他习惯的走到诊室坐下，抬头看了看我们说，暑季已到，诊病用药要注意暑气伤人，所谓天人相应，六气、六淫同源而异秉，过则为灾。如果摄养不当或者素体虚弱，更易为暑气所犯，引发宿疾。李东垣的清暑益气汤与王孟英的清暑益气汤，都是治疗暑热所伤的方子，但是治疗用药却截然不同，临证应区别用之。
正当我们听得入神的时候，进来一位病人。患者李某，男，44岁，患糖尿病2年，因视物模糊、眼底出血1月余来诊，伴有左眼痛、手足麻木、腰痛、口渴、小便多、心悸、乏力、多汗，舌体胖大、质暗红，苔薄腻少津，脉弦细。路老辨证：时值夏季多汗，伤及心阴、肝肾，已出现眼底出血、手足麻木等症，宜清暑益气，滋补肝肾。书方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，黄精12克，五味子6克，生石膏（先下）30克，石斛12克，葛根15克，玄参12克，炒苍术15克，黄连10克，旱莲草12克，女贞子15克，枸杞子12克，盐知柏各6克，生龙牡（先下）各30克。此方结合王孟英清暑益气汤之益气阴药，和东垣清暑益气之黄连、苍术，燥湿升清法，弥补二方不足，更贴切临床。
今天还诊治了一位糖尿病患者。赵某，男，69岁，糖尿病15年。失眠，白天困乏，盗汗，腰痛，夜尿频，3～4次/夜，有时头痛，大便稍干。患者面色晦滞，舌体胖大，质暗红，苔白厚腻，脉弦滑。路老认为患者平素喜操劳，思虑多，劳伤心脾，并拟定调心脾，滋肝肾之法施治。他的爱人马上说，患者现在退休在家，很清闲，路老说：这是以前工作紧张、劳累日久而成，非一朝一夕所致，家属说，确实如此。我再次感叹路老的望诊经验。处方：生黄芪20克，竹节参12克，炒山药15克，炒苍术12克，玄参12克，炒酸枣仁20克，知母10克，黄连10克，制何首乌12克，桑寄生15克，枸杞12克，桃杏仁各9克，鸡内金12克，白僵蚕10克，旱莲草12克，女贞子15克。
两个病历均为糖尿病患者，但是年龄阶段不同，体质不同，遣方用药亦随之改变，这也是中医的特色，如路老所说，法随证变。
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（七）治病要有整体观念| 路老常说，中医的整体观念包括了诊病用药的许多方面，重要的是要治生病的人，而不是治人的病。把患者看成一个整体，病症只是其一个点，临床上不能只是盯着患者的症状，要结合年龄、职业、体质、嗜好，甚至地域、季节、居住环境，综合辨证。 |
| 今天有一位患者就是这种情况。患者，男，55岁，左足跟痛4个月，查X光片未发现骨质增生等异常现象，按之疼痛加重，不能下地，有时有肝区不舒，容易急躁，面色浮红，舌体胖，质暗红，苔黄，脉弦滑小数，既往尿酸偏高，甲状腺多发结节等病史。 |
| 我认为，肾经绕足跟而行，加上患者的年龄，这是肾虚引起的，应该补肾温通。可是路老在看过病人以后，却说，这跟工作紧张，经常饮酒，尿酸高有关，不能补肾，应该清热祛湿，疏肝理脾，调理心肾。处方：五爪龙30克，金雀根30克，布渣叶15克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，晚蚕沙（包）18克，炒苍术15克，防风12克，防己15克，土茯苓30克，益智仁（后下）10克，仙灵脾12克，盐知母、盐黄柏各8克，川牛膝12克，络石藤15克，鸡血藤30克。看到路老的处方，对照我自己的辨证，发现自己临床容易按照套路看病，认为足跟痛就是肾虚、畏寒就温补、怕热就清泄，不能综合分析病情。其实这样的惯性诊病用药思路，主要是受到现代医学线性思维的影响，这也正是我们这些年轻中医缺少临证经验，不能够领会中医辨证用药的精髓的原因所在。 |
| 还有一位产后风湿病患者，经我诊治1个月未见明显改善，于是请路老诊治。患者，女，36岁，产后受风出现关节酸痛1年余，伴见畏风寒，乏力，带下，舌质淡红，苔薄，脉沉细。我给予黄芪桂枝五物汤加羌活、独活、鸡血藤、炒山药、炒白术等。路老的处方和我的处方相差无几。患者走后，我请教路老，我的思路是否正确，问题出在哪里，为什么没有效果？路老说，治疗原则没有错，但是个别用药欠妥。第一，羌活、独活，在这里没有必要，我说患者有带下情况，我想用其疏风化湿。路老却说，风能胜湿，适当加些风药没有错，但是应该首选入肝经的药物，如炒防风，妇人以肝为先天，肝脉绕阴器，抵小腹，加防风即能疏风化湿，又可引药入肝经，用药要懂得用其主治和兼治；第二，脾主运化水湿，方中应该适当加大健脾祛湿药，如炒苍白术，茯苓等；第三，适当加入和血药，方中已经有炒白芍，可再加入当归，和血柔肝，肝气旺，不至侮土，脾不受克，则土旺带自止。 |
（八）久虚不能峻补| 中医学是中国传统文化的重要组成部分，但是为何称之为“中医”，则很少有人考证。早在《后汉书》中有“诸病不治，常得中医”的记述，这可能是能找到的最早的关于“中医”的记载。 |
| 其实在传统思想观念中，“中”是一种最理想的状态，也是中国传统文化的一种很常用的思维方式，即“中和”思维。中医认为“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳失“中”则失和，而调治之法就是补偏救弊，调理阴阳以“执中而致和”。所以中医治病常被叫做“调治”，因为其最大特点就是通过调理气血阴阳，纠偏执中，以达到治病强身的目的。而调治之法，可谓是中医学的神髓。所谓善诊者未必善治，正是这个道理。 |
| 今天路老看了一个高龄的患者。赵某，女，81岁，患糖尿病9年，近期出现双下肢发凉，足趾麻木、刺痛，伴有腰痛，口干渴，饮入即尿，汗出，失眠多梦，耳鸣，情绪低落，大便溏薄不爽，舌体胖大，舌质暗红，脉沉弦细，双侧趺阳脉减弱。路老一边询问病情，一边自言自语道：饮入即尿、脚凉、麻木，情绪低落，大便溏薄，一派阳虚之象。 |
| 说到这里，我想，路老可能会用阳和汤之类温阳通络的药物，正猜想着，路老写下治则：益气养血，温补脾肾。药用：生黄芪15克，炒麦冬12克，黄精12克，五爪龙30克，五味子6克，当归12克，桂枝5克，赤白芍各12克，通草10克，生山药15克，制何首乌12克，炒白术12克，红花10克，鸡内金12克，石斛12克，怀牛膝12克。 |
| 看后处方，我百思不得其解，明明是说阳虚，为什么用药却以益气养阴为主，唯一有温阳作用的桂枝只用5克，正想着，有一位学生已经按耐不住，先问了。路老说，这个病人已经81岁高龄，患糖尿病9年，是气阴两虚日久，阴损及阳，高龄患者，久虚不能峻补，须益气养阴，佐以温通，缓缓补之，不能用味厚纯阳之品，否则耗伤气阴。 |
| 《内经》云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴……气薄则发泄，厚则发热。”如果用附子、肉桂等气味俱厚者，势必耗损气阴，不胜药力，而反出现不适症状。所以用益气养阴为主，少佐以温通之桂枝，通行表里，燮理阴阳，使气血充盛，阳气自复 |
（九）自己解答疑问
| 今天有位复诊的患者比较特殊。患者首诊诉头发早白，路老认为患者是火形体质，予以益气养血、滋补肝肾之药，佐以清心肾浮游之火。患者药后睡眠改善，大便通畅，面色已不浮红，近日体检发现甘油三酯偏高。路老在原方的基础上，去黄精、桑葚、盐知柏，加肉苁蓉12克，生熟地各12克（砂仁8克拌打），郁金12克，在茶饮方中加郁金8克，白矾1.5克，分两次冲服。我看了后很纳闷，郁金、白矾两药为白金丸的组成，此方多用来治疗精神疾患，在这里用是什么用意？ |
| 正在琢磨，路老说，吃上一段时间，复查血脂看看。我心想，难道是化痰浊、降脂的作用？我请教路老，路老笑而不答，我知道，这是路老希望我自己去寻找答案。路老经常告诫我们：提出问题是好事，但要自己先查书、找资料，再不明白才问老师，这样得到的答案，一辈子也不会忘记。 |
| 门诊结束后，我查看《本草备要》，书中云：“白矾……燥湿追涎，化痰坠浊，解毒生津，除风杀虫，止血定痛，通大、小便，蚀恶肉，生好肉，……时珍曰∶能吐风，热痰涎，取其酸苦涌泄也。”郁金“宣，行气解郁，泻，泄血破瘀……凉心热，散肝郁，下气破血（行滞气，亦不损正气。破瘀血，亦能生新血）。”原来路老用白矾之咸寒软顽痰，郁金之苦辛开结气。二药合用，降脂浊以轻身。现代药理研究，白金丸确有降低血中胆固醇、甘油三酯的作用。 |
| 中医治疗很多疾病有优势，如治疗癌症，重在扶助正气，提高机体的抗癌能力，提高生活质量，减少复发，带瘤延年。 |
| 经治一膀胱癌患者，武某，男，48岁，膀胱癌发现4年，术后复发，2009年7月再次手术，并准备进行化疗。初诊时肉眼血尿，活动后明显，尿频，口黏，口干欲饮，咽中有痰，面色萎黄无华，舌体稍胖，舌质暗红，苔后根黄腻，脉沉细小滑。拟肃肺益气，健脾祛湿，清热凉血为治。处方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，莲肉15克，炙杷叶12克，功劳叶15克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒山药15克，炒苍术12克，土茯苓30克，侧柏叶12克，旱莲草12克，女贞子15克，盐知柏各6克，半枝莲30克，甘草6克。水煎服。 |
| 茶饮方：竹节参15克，天冬12克，炙杷叶12克，白茅根30克，生薏仁40克，荷叶（后下）15克，莲心6克，半枝莲20克，益智仁（后下）9克，仙鹤草18克，甘草6克。二日一剂，代茶慢饮。 |
| 二诊时血尿消失，唯有时尿细涩不尽感。守方苍术改15克，盐知柏改各8克，茶饮方去半枝莲，加龙葵20克，14剂。 |
| 路老分析：癌症患者就诊时大多已用过放化疗，中西药物无数，正气受伐严重。此案患者虽以尿血为主证，但肾与膀胱相表里，而肺又为水之上源，脾胃素有湿热，下注于膀胱，蕴久而成疾。所以方中时刻照顾脾胃，再加入适当的解毒抗癌之半枝莲、生薏仁、龙葵、土茯苓等，从而收效颇著。 |
| 路老告诫我们：中医治癌要着眼于“患病之人”，重点在于治人，重视益气血精髓和脾胃，攻补兼施，缓缓图治。以减少放化疗的副作用，减少复发，提高患者生存质量。不能只一味使用药理研究有抗癌作用的药物，猛烈攻削会胃气一败，诸药难施，使病情更复杂危重 |
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| 今天路老来门诊比较早，预约的患者还没有到。他给我们讲：现代的中医大夫，也要掌握一些西医知识，但是不能被其束缚手脚，要借助西医的检测手段来服务中医临床，而不是盲目地把西医观点套用在中医上，那样不是中西医结合，而是中西医凑合，也有悖中西医结合的宗旨。一些中药在西医药理研究中具有某种作用，但是在使用中也要辨证，只有符合中医临床，才可施用。 |
| 如一位患者，男，30岁，脉率不整，路老依据舌脉证，认为患者属于劳心过度、心血暗耗，并兼有肝郁气机不畅之证。予以益气养血、调畅血脉之黄芪、当归、黄精、麦冬、炒枣仁、郁金、石菖蒲等。一个学生问：为什么不用现代药理研究有调节心律作用的苦参、甘松等。路老回答：这些药不是不能用，而是不适合用，苦参性苦寒，适用于心律不整属热毒壅滞者，甘松则适用于气滞的患者。 |
| 又一便秘患者，男，74岁，因多发口腔溃疡50年求治路老，经过调治，发作次数减少，近期因出去旅游出现大便干，自服牛黄上清片等，便秘略改善，路老嘱咐：你年过古稀，出现便秘，虽有旅途上火的诱因，但是，究其根本原因，是因为年老津枯，无水行舟，应该以通以润为主，避免清泄伤正。脾胃居中焦，气血升降的通道，用药也是一样，考虑气机的升降，欲降先升，升已而降，又要依赖肺气、肝气共同完成。方以生白术、当归、火麻仁、黑芝麻、生首乌滋阴增液，炒杏仁、枇杷叶、紫苑清肃肺气，炒莱菔子行滞气。这种患者就不能一味应用泻下药。 |
（十二）咳嗽是“聚于胃，关于肺”
大多人认为咳嗽是小病，多无大碍，临证治疗也简单。但路老却不这么认为，他认为治疗咳嗽不易，肺为华盖，脏腑娇嫩，不但主一身之气，而且主宣发肃降、通调水道，外邪内患皆可导致咳嗽。
临证治咳，首辨外感内伤，次辨寒热虚实，再辨痰喘兼证。临证用药外感新咳立足于肺，治以宣肺止咳为主，但寒热风暑燥湿之不同又当明辨，应区别调治；内伤久咳则应立足肺脾肾，治以健脾化痰为主，兼有实喘者重在外宣内清，虚喘者重在温肾纳气，遇有兼证随症治之。《内经》虽说有五脏六腑皆能致咳，但 “聚于胃，关于肺”是总的病因病机，故治咳，无论外感内伤，多从肺胃着手，尤其是小儿，常兼有胃腑积滞，一旦外感，极易痰热壅肺，更宜肺胃同治。今日路老诊治了几个咳嗽患者，就从不同角度，用不同的方药予以治疗。
蔡某，女，4岁。患儿易患感冒，每感冒常引发肺炎，多用抗生素，仍反复发作，形体偏瘦，常脐周痛，急躁易怒，睡眠不实，便干。面色少华，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑小数。对鸡蛋、牛奶、豆腐过敏，食用后起皮疹。路老治以益气固卫、健脾和胃，以玉屏风散加厚朴花、半夏、茵陈、杏仁、薏苡仁、砂仁及消积导滞之五谷虫、胡黄连、焦三仙、鸡内金等治之。此患儿脾阳不足，且胃又有郁热痰积，故内热极易招致外邪，内外相合，病情缠绵多反复,因此治疗应以健脾化痰和胃导滞为治，实为培土强金之法。
吴某，男，55岁，患间质性肺炎半年，干咳无痰或少量白痰，气短，活动后加重，纳眠可，二便调。面色苍晦，舌质暗红，苔根部黄厚腻，脉沉细，既往吸烟史30年。路老拟定益气肃肺，理脾祛湿，化痰止咳为治法。西洋参（先下）10克，麦冬12克，功劳叶15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茵陈12克，炙枇杷叶12克，川贝母12克，炙百部12克，款冬花12克，炒苏子12克，炒莱菔子15克，炒白术15克，茯苓30克，炒三仙各12克，生姜1片为引。
学生开始采集病人病史时写到：面色晦暗，路老看后，改为面色“苍晦”。并在按语中注明：虚实夹杂，治需缓图。一字之别，其意已大有不同。晦暗指色暗无光，略有黑色。而苍晦则又包含了病位及病机预后之深意。《广雅·释器》：“苍，青也。”《素问·阴阳应象大论》中说东方“在藏为肝，在色为苍”。苍为肝之色，肺病见苍晦之色，实为肺病久损，肝木反侮之证。恰如《素问·脉要精微论》所说：“青欲如苍璧之泽，不欲如蓝……五色精微象见矣，其寿不久也”。此病人病情虽然没有到“其寿不久”的境地，但是，也表明咳嗽日久，正气已衰，病机“虚实兼夹，治需缓图”。所以路老用药首先益气补肺，培土生金，在此基础上酌加肃肺化痰止咳之品。由此足可见路老深厚的文化底蕴。
（十三）复杂证候宜从本缓调
临床上常常可以见到很多复杂的病证，这样的病人不但病程长，而且病机复杂，难以迅速取得疗效，我在面对这样的病人时往往无从下手，既想面面俱到，又怕顾此失彼，用药也常常朝令夕改，不得法度。下面的这例病案即是一位这样的患者。
蒙某，女，39岁，已婚。现症：动则气短，心悸不安，喘息，微咳，纳后加重，咳吐白黏痰，量少，睡眠差，经常烦躁，周身乏力，头晕头痛，口咽干，进干性食物困难，脱发，畏寒肢冷，月经3个月未至，白带少，二便调，形体消瘦，体重44公斤，周身皮肤干燥、晦滞无泽，口唇紫绀，两颧黄褐斑，手足青至节，舌体胖大，舌质紫暗且嫩，多不规则裂纹，脉细微小数。
患者14年前开始感觉疲倦、无力、纳呆、脱发、进行性消瘦，继而出现四肢关节痛，手背肿，诊断为干燥综合征。1997年又诊断为系统性红斑狼疮。2000年1月又发干咳，肺炎，诊断有肺动脉高压，超声检查显示：少量心包积液。2002年3月做肺活检示：严重弥漫性炎症，肺纤维化严重。2005年1月行自体干细胞移植。
路老分析：病程久延，既有气阴不足，又有阳虚之候，宜益气养阴，清金宁神。处方：南沙参12克，西洋参(先下)10克，麦冬10克，功劳叶15克，黄精10克，百合12克，橘络10克，葶苈子（布包）12克，桃杏仁各10克，生谷麦芽各20克，炒神曲12克，旱莲草12克，女贞子15克，生龙牡各30克，14剂，水煎服。
茶饮方：太子参12克，生黄芪18克，当归10克，夜交藤15克，绿萼梅9克，玫瑰花9克，紫河车9克，炙甘草10克，14剂，代茶慢饮。
路老认为复杂证候宜抓住主证，从本缓调，不能急于求成。脾胃为后天之本，人以胃气为总司，其用最繁，内外诸疾，无不归之于胃。因此治疗复杂顽疾，应立足脾胃，抓住要点，不要为求速效而频频改方，用药只要辨证准确，就要在一个“守”字上下功夫。上述病人五脏俱已受累，路老正是本着复杂证候从本缓调的原则，立足脾胃，益气养阴，肃肺生金，并配合茶饮方，以缓治缓，用药思路明确，治法一目了然。
（十四）游于方之中超乎方之外
跟路老学习这么久，很少见他用固定的成方。路老诊病用药，多是在诊断后注明病因病机，治则治法，然后开出方药。今天有一位病人则几乎用了甘草泻心汤与白头翁汤原方，不免觉得有些意外。
王某，男，38岁。患白塞氏病19年，1990年始发口腔、外阴溃疡，曾用冰硼散、锡类散等治疗，症状时轻时重，经常腹泻腹痛。结肠镜示：回盲瓣处多发溃疡，性质待定。现症：下唇溃疡，口腔内肿胀，外阴部溃疡，时有腹痛，大便不爽，大便后段见脓血样便，有后重感。纳食可，面色晦暗不泽，舌体胖，有齿痕，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦小滑。
路老分析：此证系中医之狐惑病，治以辛开苦降，寒热并用，内外同治。处方1：黄连10克，姜半夏10克，干姜10克，黄芩8克，黄柏8克，白头翁15克，秦皮10克，白芍15克，防风10克，败酱草12克，乌梅10克，广木香（后下）9克，炒枳壳12克，甘草10克，7剂内服。外洗方：马鞭草20克，苦参12克，蛇床子12克，当归15克，黄柏12克，槐花12克，炙乳没各6克，生炙甘草各10克，7剂水煎先熏后洗阴部，再以温开水洗净，之后蘸取锡类散，敷于阴部溃疡处，注意防止烫伤及清洁保养，每日两次。
闲暇时我冒昧问路老，他微微一笑说：有是证用是方。徐灵胎云：“一病必有一主方，一方必有一主药”，但是“一病必有一主方”之“方”未必就一定要是定方、成方、死方。证为本，方为末，方随证立，方随证变。有些人善于用成方加减变化，有些人习惯依据辨证组方原则自行组方，这与个人的用药经验和习惯有关，只要辨证用药准确，临床都是可行的治疗方式。
路老告诫我：初学中医者，应熟记方剂的药物组成、临床适应证（即方证）、药物配伍法度、君臣佐使等，做到心中有数，并不断揣摩玩味，推之临床，“有是证用是方”只是一种模式，在某些情况下，也是一种束缚。临证用方首重辨证，用成方加减又需辨方证。学方的目的不只在于记方，而是要掌握组方的规矩，配伍变化的方法。随着临床经验的不断积累，所学知识逐步升华，又应做到心中无方，无方才能无拘束，无方才能于万千变化的疾病中而游刃有余。无方并不是无法度，无规矩，而是游于方之中，超乎方之外，这是学医者的最高境界。
（十五）主诉未必是主症
症状，简单的说就是病人不适的感觉，是病人最初的表现或体会。主症是最能反应疾病病因、病理、病性的症状，是主要矛盾所在，也是临床辨证的关键因素。主诉则是病人自认为最不舒服的症状，往往也是病人就诊的最初原因。中医认为“有诸内者，必形诸外”，疾病的病理本质虽然藏于内，但必有一定的症状或体征反映于外。因此中医诊病讲究司外揣内，病人的主诉也就成了临床诊治疾病的重要依据。多数情况下，主诉即是主症，但也有不少情况，主诉未必就是主症，今天就遇到了这样一位病人。
曹某，男，36岁。自汗已30余年，伴疲倦乏力，胃脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛，饥饿时明显，手足心热，腰沉困重，二便可，形体胖，舌体中，舌质淡，尖红，苔薄白，脉细弦。治疗：柔肝缓急，清胃祛湿热。治法：丹参20克，檀香10克，砂仁（后下）9克，百合15克，瓦楞粉（布包）20克，青蒿12克，吴茱萸3克，黄连6克，醋柴胡10克，川楝子9克，生谷麦芽各20克，炒枳实12克，甘草6克。
上述病案不难看出，病人的主诉是“自汗30余年”，但是如果依据主诉作为主症进行辨证，其外延就过于广泛，针对性不强。而在病人叙述的其他症状中“胃脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛”无疑是辨证的重要症状，再结合病人“手足心热，腰沉困重”等其他兼证，则很容易得出“肝胃不和，湿热内蕴”的病机，而湿热内蕴，迫津外泄，自汗之因一目了然。
路老说：“治病必求其本”，病本也可以理解为病因，而主症正是彰显病因的关键症状。尽管主诉是病人认为最突出的不适表现，但是病人自己并不会去区分症状与疾病病因病机的关系，而且往往加有很多个人的主观感情色彩，有时不可避免有夸大其词的过度描述，临证如果单纯依据主诉辨证难免有失偏颇，这就需要医者能够细分缕析，查找出真正的主症，这是辨证的技巧之一。
（十六）临证用药当护胃
路志正治病尤其重视脾胃，他认为治病不仅要辨证准确、药证相合，还应时时顾护胃气。脾胃是气血津液之化源，又是药物吸收发挥作用的场所。因此临床用药，宜灵动、防壅滞，组方宜精简、忌庞杂，需防多药伤胃。
临床常常可以见到病人用药后出现腹胀呕恶、胃脘不适等症，不但影响了药物的吸收，不利于原发病的治疗，同时也增加病人的痛苦，尤其是对于老年人以及慢性虚损性病人，脾胃功能多已虚弱，临证用药更宜顾护胃气为先。临床中大剂、重剂可使病人频服轻施，以防伤胃。今天路老治疗的一个病人，彰显了其用药的思路。
杜某，男，45岁。患者4年前因暴饮暴食后出现胃脘部不适，泛酸，纳食尚可，后体重下降了15千克。现症：形体消瘦、面色无泽、胃脘胀、善饥易饿，食多则胃脘痞满不适，胃酸怕食生冷硬物，进则肠鸣，口干多饮，腰酸，善怒易惊，眠浅易醒，小便时黄，偶有尿痛感。病人舌体略胖、质暗滞、苔薄黄，根部苔厚，脉细弦。曾做多种检查，排除糖尿病、甲亢、肿瘤等疾病。病人曾反复服药治疗，病情迁延不愈。路老分析：胃病既久，不宜骤补，应以养胃为主，仿资生丸意进退。处方：太子参12克，生白术12克，生山药15克，莲子肉15克，炒扁豆10克，石斛12克，生谷麦芽各18克，炒神曲12克，鸡内金10克，五谷虫10克，胡黄连6克，茵陈12克，八月札10克，甘松6克，甘草4克。14剂。
患者因暴食伤胃，日久失于调治，导致脾虚而胃滞，病机实乃虚实夹杂，寒热并见之证。路老按语“胃病既久，不宜骤补大泻，本淡以养胃之旨”实乃治疗久病体弱，胃病久伤等病症的经验之谈。
（十七）失眠重在和解枢机
近年来，失眠越来越困扰着中青年人，严重影响其工作、生活。究其原因，多源于紧张、焦虑、愤怒、抑郁等，生活不规律、使用电脑时间过长也是是导致失眠的重要环节。
今天就诊治了这样一位患者，张某，男，48岁。患者失眠3年，近期因工作紧张、压力大，导致失眠加重，眠浅易醒，醒后难寐，伴有汗出，眠不解乏，困倦乏神，烦躁易怒。平素畏寒，纳可，二便调，面色晦滞，精力欠充，舌质红，苔少，脉弦滑。有高血压病史3年。初诊治以养血柔肝、和解枢机、交通心肾。方药：西洋参（先下）10克，五爪龙30克，青蒿12克，炒黄芩10克，玉竹12克，丹参12克，莲子心6克，炒酸枣仁30克，炒白术15克，竹半夏12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，广木香（后下）12克，桂白芍12克，盐知柏各6克，生龙牡各30克。药后睡眠好转，汗出减轻，白天精神好转，原方去莲子心、玉竹，加肉桂（后下）4克，改黄连为8克、桂白芍为15克。再进14剂。
我在临床上治疗失眠患者，多是以酸枣仁汤、补心汤等养心安神法为主，观此病例则是以调为主，以养为辅。路老说：人体正常睡眠是阴阳调和，营卫和谐的结果，“卫气行于阳则寤，行于阴则寐”，《临证指南医案》亦云：“不寐之故，并非一种，总由阳不交阴所致”。人体的心神活动是以五脏的精气为物质基础，情志所伤可以影响五脏，其中尤以过怒、过喜、过思、过悲更为常见。这些情志活动往往耗损五脏的精气，导致脏腑气血阴阳失调及气机不畅，继而痰浊、郁火等邪气接踵而至，扰乱心神出现不寐。中医自古就有“人不得子午觉不能长寿”之说。现代人白天忙于工作，到了晚上，又要饮酒应酬，甚至通宵达旦，致使夜晚阳不入阴，卫气不能入营，营卫失调，应寐反寤，或于午夜过后，阴阳交替时醒而不能再睡，甚至彻夜不眠。《灵枢·口问篇》言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寐矣”，可见阴阳平衡对于人体正常睡眠的重要性。因此，失眠治疗的根本原则就是“和阴阳”，其中包括和解少阳、调和脾胃、交通心肾。此方融蒿芩清胆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、交泰丸等综合为一体，但总以和解枢机，调和阴阳为大法。
（十八）舌诊的取舍
舌为心之苗，与内脏有着密切的联系，脾肾诸脏皆系于舌本，舌苔为胃气所蒸化。因此临证观察舌体、舌质、舌苔以及舌下络脉的变化，是中医重要的诊断方法之一。但是中医讲究四诊合参，舌诊也应该在四诊中综合分析，做适当的取舍，尤其是舌苔受外界影响很大，尤应辨别真伪。
今天一位患者，戴某，男，46岁。主诉：心悸，头晕头痛3年余。病史：2006年3月出现心悸，头昏痛，有时血压偏高，最高160mmHg/100mmHg，现未服降压药。刻下：心悸，头昏痛，急躁易怒，耳热，有时口苦，纳食可，二便调，患失眠7年，眠浅易醒，多梦，若精神紧张时上症加重，舌体偏胖、质红，苔黄厚腻，脉沉弦滑。平素工作紧张，压力大，有吸烟史10年，多汗。治以养血安神，缓急清胆。处方：西洋参（先下）10克，麦冬10克，黄精15克，太子参12克，郁金10克，桂枝6克，八月札12克，炒柏子仁18克，知母6克，茯苓20克，白芍15克，生薏苡仁30克，生谷、麦芽各20克，炒神曲12克，生龙牡各30克。14剂，水煎服。
茶饮方：小麦30克，大枣5枚，莲子肉15克，炙甘草8克，夜交藤18克，石斛12克，玉蝴蝶6克，7剂，两日1剂，代茶慢饮。
病人舌体胖大，舌质红，舌苔黄厚腻，为湿热内蕴的表现。但是路老认为患者嗜烟十余年，烟草辛温，其气燥烈，烟火之气刺激口腔咽喉气道，尤以舌尖舌面为甚，与脾胃湿热之舌苔不同，故临证用药舍苔而从症，应以养血安神，缓急清胆为治。（十九）中气和则五脏安
| 路志正在学术上崇尚脾胃学说，认为脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽，人以胃气为本，治病注重调理脾胃。路老常说：治胃最难，一日三餐，稍有不慎，都要影响脾胃的功能。脾胃的功能正常，依赖心君之大主，肝胆之疏泄，肺气的宣肃，肾气的温煦。同样，脾胃病也会影响其他脏腑的功能，脾胃病则其余脏腑皆无生气。 |
| 今天治疗的一位胃病患者，症状涉及多个脏腑。姚某，女，27岁。纳呆，胃脘胀，纳后泛酸8年，颜面痤疮5年，以前额、唇周为主，伴有入睡难，急躁易怒，大便少而不畅，2～3日一行，痛经，经前乳房刺痛，月经量少，色暗，房事后腿软无力。舌体胖，质暗，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦细涩。之前诊断为：浅表性胃炎、宫颈炎、颈椎病。治拟：疏肝解郁、和胃降浊、清腑泄热。方药：竹节参12克，八月札12克，橘叶15克，郁金12克，苏荷梗各15克，厚朴12克，竹半夏12克，茵陈15克，枇杷叶12克，荷叶（后下）15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，瓦楞粉（包）20克，黄连8克，炒黄芩12克，炒枳实15克，生大黄（后下）3克，甘草6克。14剂，水煎服。 |
| 今日复诊：患者欣喜若狂，多年的顽固痤疮明显好转，而且心情也舒畅，面色润泽了许多，睡眠改善，脘胀亦减，大便转润，每日一行。唯见泛酸，咽堵，入睡难。依前法化裁，疏肝运脾、和胃降逆。方药：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，炒白术15克，藿香梗12克，苏梗12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹半夏12克，莲子肉15克，炒三仙各12克，瓦楞粉（包）20克，厚朴花12克，黄连10克，炒枳实15克，火麻仁15克，肉苁蓉12克，甘草6克，生姜2片为引。14剂，水煎服。 |
| 路老经常告诫我们，调理脾胃，重在升降，顾其润燥，升脾阳，降胃气，勿动胃阴，勿伤脾阳。临床用药要轻灵、活泼，药味平和，不温不燥。方中以竹节参、白术、莲子肉等健脾益气；八月札、橘叶、郁金辛散行肝胃之气，升脾阳；用肃肺降逆之杏仁、枇杷叶、苏子、荷梗合半夏、厚朴、茵陈、薏苡仁以和胃降浊；藿香、苏梗有芳香化浊、悦脾祛湿、升清降浊之功；枳实、厚朴、大黄推陈出新，对兼有大便秘结或不爽者亦常选用。全方辛与甘合而生阳，酸得甘助而生阴，佐以苦味降浊，使阴阳相生，中气自立。是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以调中也，中气和，则五脏安。 |
（二十）健脾和胃治疲劳综合征
疲劳综合征是近年来新命名的一种疾病，属于中医“虚劳”、“郁证”的范畴。其发病与很多因素有关，多数由于工作节奏快，长期工作压力、生活压力，体力、脑力长期处于疲劳状态，情绪长期处于紧张等。临床表现为疲劳、四肢酸痛、食欲不振、健忘、失眠、敏感、精神抑郁等。近年来发病率呈上升趋势，且年龄趋于年轻化。
今天就有位疲劳综合征患者就诊。罗某，男，25岁。某银行业务经理，疲劳乏力已半年。患者平时工作压力大，性格内向，半年前因为与同事吵架后情志不舒，逐渐感觉疲劳、头晕、多汗、发热、困倦乏神、眠不解乏，进行性加重，半年来遍访京城名医，服中药无数，效果不佳。刻下：疲劳，头昏沉，困倦乏力，嗜卧，噩梦多，眠浅易醒，醒后仍感疲乏，急躁易怒，郁郁寡欢，纳后脘腹胀满、嗳气，肠鸣，大便溏薄，每日3次，小便黄。口干而黏，平素喜喝可乐等冷饮。望之面色晦暗，乏神貌，情绪低落，下唇红微肿，唇干，爪甲无华，甲床干燥起刺，舌体胖，舌质紫暗，边有齿痕，苔薄黄腻，脉左弦滑，右沉弦。
路老分析：患者年纪轻轻就已经是部门经理，工作压力可想而知，平时经常加班熬夜，生活饮食没有规律，复因与同事矛盾未能化解，郁积于内，气机郁滞，进而影响脾胃失运，中洲斡旋失司，诸症丛生。治则：疏肝解郁，温运中州，清化湿浊。方药：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，八月札12克，郁金12克，石见穿15克，茵陈12克，广木香（后下）10克，炒苍术15克，厚朴花12克，炮姜10克，黄连10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，砂仁（后下）10克，炒防风12克，败酱草15克，生大黄（后下）3克，生姜2片，14剂，水煎服。
路老认为：疲劳综合征的基本病机可概括为虚与郁，病位以心、肝、脾为主，涉及五脏，虽然临床表现一派虚象，但是因郁而引发者在临床占多数。肝属木，其应为春，春主生发，喜条达疏泄，如果长期工作紧张，思虑多，压力大，劳心过度，致使情怀不畅，木郁不达，有如春木被郁，生机被遏，失去生发之性，而精神萎顿、抑郁，甚至对生活失去乐趣，并会引发其他四脏的功能失调。肝主谋虑，为罢极之本，肝郁魂抑，相火妄动，扰乱心神而烦躁多梦、精神抑郁，记忆力、反应能力下降；肝主藏血，如肝用太过，日久可致肝体失养，使肝的精气衰而筋不能用而肢节酸痛；肝郁气滞，肝气横逆进而引起脾胃失和，脾主运化水湿，主肌肉四肢，脾运失常则生化无权，可见四肢肌肉无力；清阳不能上达则头晕，湿阻中焦则腹满，在下则肠鸣便溏；不能养心神则心悸健忘；不能滋养肾精则腰酸腿软，耳鸣，健忘等。此时应宣展气机，振奋阳气，使其恢复盎然生机，辅以健脾和胃，清化湿浊，宁心益肾之品，则康复可待。
（二十一） 中医师应全面熟悉药性
中医治病讲究使用道地药材，也就是说药品的质量很重要。近些年随着中药的需求量日益增加，个别药商为了一己之利在药品的流通中以此充彼或者以次充好，导致药材市场混乱，直接影响临床疗效，甚至危及生命，临床使用时一定要详加辩明。如关木通，滥用可导致药物性肾衰。路老说：关木通是马兜铃科属，有肾毒性；而川木通是毛茛科属，从未发生过不良反应，古代用的都是川木通。今天有位复诊患者，就是因为长期服用关木通，导致肾功能不全就诊的。
患者伊某，女，42岁。6年前因角膜炎持续服用含有关木通的中药3个月，出现药物性肾功能不全。经中西药物治疗，病情稳定，1月前突然出现右眼疼痛，视物模糊，视力下降，并伴有疲乏、头晕，面色萎黄，神气不足等症。血压160mmHg/100mmHg。北京同仁医院诊为：右眼视乳头水肿。治法：益气健脾，滋补肝肾。处方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，生炒白术各15克，炒山药15克，莲肉15克，桑寄生15克，炒杜仲12克，旱莲草12克，女贞子15克，金蝉花12克，白僵蚕10克，生谷麦芽各30克，神曲12克，坤草15克，首乌藤15克，怀牛膝12克。水煎服，14剂。
茶饮方：生黄芪20克，竹节参12克，大黑豆30克，绿豆皮15克，生炒薏苡仁各30克，枸杞子12克，玉米须30克，白茅根30克。七剂，两日1剂代茶慢饮。
今日复诊，患者连续服用上方1个月，右眼视力基本恢复，体力渐充沛。纳后脘胀，血压不稳，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉细滑。前方去金蝉花、生谷麦芽、神曲，加炒三仙各12克，砂仁（后下）10克，石见穿15克以醒脾和胃消胀；茶饮方去竹节参，加荷叶（后下）15克以升清降浊，继服14剂巩固疗效。
路老说：以往的中医学徒，都是从司药开始的。在长时间的中药炮制调剂过程中，自然而然地掌握了药性、功能、主治，同时具有鉴别药物的能力，临床上减少了出现不良反应的机会。现在由于中医教育方式的变化，中医临床与药剂调配各成体系，不但中医学生很少接触到中药调配，而且不少中医大夫也很少有接触中药，对中药最基本的性味、归经、功能主治、有毒无毒、毒之大小、品质优劣等知之甚少，这无疑是中医发展的一种遗憾。 | 
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发表于 2013-8-7 20:16:13
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发表于 2013-8-7 20:55:35
