观《重剂起沉疴》后想说的

xujunxiangzi

最近在看仝小林教授的《重剂起沉疴》，回想起之前自己之前的治疗经历，有些许的体会，写在论坛，欢迎大家讨论交流吧。

先说几个病例吧

1.六年前，我因心中悸动，胸闷，脉结代而弦紧，初用制附片，首剂从10克开始，慢慢累加药量，服药七帖，最后一付中药，制附片用量为30克，累计一周使用制附片共120克左右，基本上缓解了心中悸动等诸证，从此对伤寒论，对附子的使用颇有兴趣。那时候的我也是被“逼上绝路”，之前找我校老中医调理，先后换了三位国医堂的资深中医，前后看病2个月有余，我的病情基本上没有明显的缓解，以上三位前辈均未使用温阳药物，我大胆启用瓜蒌薤白桂枝汤合苓桂术甘汤加制附片的基本方，只用了一周，就让自己的病情大大的缓解，附子之功不可没也，但当时并没有剂量方面的意识，凭着年轻的冲动和热血，好在这种逐渐累加的方法现在看来还算科学，我也爱上了制附片这味药，看了较多关于火神派的书籍，也大胆地在临床上使用制附片，我使用制附片的方法是，在剂量上从10克开始累加，10克以上要求先煎半小时，15克要求先煎煮50分钟，20克以上的要求先煎1小时以上，但是总的原则是要口尝附片汤没有麻味方能使用，以这样的使用方法，从毕业到现在使用了制附片数年，有多少有效率不说，但是几乎未见一例因为使用制附片出现的重大不良反应。

2.使用较大剂量的制附片30克，加潜阳药物，治疗一例手心脚心烦热的妇女，三贴即见大效。

3.有使用麻黄细辛附子汤治疗夏天大汗吹凉风引发的头皮痛不能触之证，一剂即见大效。但却出现了心中悸动的情况，后加用小剂量的肉桂，五味子，熟地，山茱萸等药物后得解。

4.也有使用制附片治疗面肌痉挛，从小剂量开始一直累加到每剂使用50克制附片，而没有寸效的经历。

药房的同事谓之，发出这样的呼喊，怎敢用如此大剂量的制附片。。。。。我也在反思，究竟剂量的大小如何调整，才能在切合临床使用的必要，提高疗效而又不造成药材资源的浪费。5.后来看到庄严先生的书中都是以小剂量的四逆汤加减取效，仿造此治疗一例肩周炎剧烈疼痛的老人，使用制附片五克不先煎，合当归四逆汤加祛风药，三贴后，疼痛大减，老人脱下了厚重的冬装（就诊时感初秋，天气并不寒冷）。

大量小量的制附片都有效，为何？可以这样说，我使用附片从当初的大剂量到小剂量经历的一个曲折的过程，后入黄煌老师的经方论坛，看到众位前辈好手们，使用经方，平淡中见佳效，不偏不倚，有是证用是药，令我大开眼界我使用附片再从小剂量到现在的当用则用，又经历了一个过程（我原先是坚定的扶阳派，寒凉药物我绝少使用）。
7.我也曾经用再造散，每味药皆取2克，制附片1克，轻煎后服用，治一妇人感冒，两剂收功。

6.治疗家父的恙虫病引发的后项疼痛，以其口苦，后项痛，胸闷，怕风等为抓手，使用柴胡桂枝汤加延胡索12克，葛根15克，两剂，无寸效，加延胡索5、葛根10克用量，两付药后，家父后项疼痛大减，我也惊呼经方之奇效。

7.最近治疗一前列腺病人，断为湿热下注型，使用60克每剂的牛膝，60克薏米，两剂后，小便从原来的点滴而出变成水流如注的状态，使用川怀牛膝各30克，连翘30克，治疗妻子牙龈肿痛，也是一剂见效，的确方中的剂量对于经方效果的影响是巨大的。所谓重剂起沉疴，就是以药之偏纠病之偏，病之偏越厉害，药之偏也越厉害，这样才能重新建立一个身体的内平衡，才能使疾病快速向愈。

很多同道会说，药物的量如果太大，也会损伤脾胃的功能，特别对于一些肠胃功能本来就不好的病患，会起到适得其反的效果，的确也有中医里面也有太极四两拨千斤的效果，吴鞠通说，治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”。基本的意思就是上焦部位最高宜用如羽毛那样轻清升浮之品，否则药过病所；中正平和如秤杆之平衡，中焦处于上、下焦之间，是升降出入的枢纽，故中焦有病用药须不偏不倚，即不能用上焦轻清升浮，又不宜用下焦滋腻潜降；下焦部位最低，而偏于里，用药须重浊，犹如秤砣那样沉重之品，才能直达病所。以上虽然是吴鞠通用于三焦辨证的用药剂量的原则，同样也适用在他病上。一般来说，病是新的，轻的，浅的用量就轻，病史久的，重的，深的，用量就重。但是临床上病情多变，又不能一言蔽之。记得岳美中先生就曾经向蒲辅周老中医学习过用小剂量的玉屏风散治疗虚人感冒的法子，的确较之间用较大剂量的汤剂效果好且持久。就附子的使用体会而言，小剂量的兴阳，大剂量的回阳（但我入行浅，又在针灸科，至今还没有用过附子回阳的病例），本人才疏学浅，最近是看仝小林教授的《重剂起沉疴》对剂量的使用有些想说的，一团乱麻，贻笑各位前辈同道了。

橘龙

楼主很好的体验。谢谢分享！我个人一直不太赞同“重剂起沉疴”这种概念，仲景之后的诸多经方大家，都是用小剂而愈大病的高手，如钱乙、李东垣、傅青主、叶天士、蒲辅周、岳美中等等。他们对经方的理解、对经方剂量的掌握，无与伦比！值得我们深思。

仲景弟子

还有山西的李翰卿

汤一笑

方剂的最佳剂量问题是现代中医药应该重点解决的关键问题。两千多年来，还只有模糊的经验之谈。《药典》规定的日剂量范围也缺乏严格科学试验基础。

所谓日剂量的大小，连标准都没有，现在一般中医用药，相对于汉唐的用药日剂量，是小剂量；而相对于宋元的煮散以及日本汉方的用量（近似煮散），是大剂量。

汤一笑

一直还是不清楚隋唐的大剂量用药，为何到宋代忽然会变成煮散那么小的剂量，变化也太大了！简直两个极端。似乎也不是五代战乱交通不便、药物难得那么简单的原因，难得药物是有替代品的，富贵人家用不起药？为什么变化是那么普遍？稍早的林亿的看法就不同于庞安时的说法。唐末、五代时期的医学史料太贫乏了。

太小剂量的煮散在宋代也是遭到很多著名医家的强烈批评的，针对的也正是疗效低的问题。结果煮散法流行一段时间后也基本消失了，消失的原因当然还有其他的社会原因。倒是在汉文化圈的边缘地区还一直存在（日本、藏、蒙）。

汤一笑

所谓的超大剂量或微量用药而能疗效显著，恐怕都不是一般水平的医家所能把握好的。

江湖医侠

“中华中医药学会方药量效研究分会成立大会暨第三次方药量效关系与合理应用研讨会”已于2012年9月27日至29日在北京召开，方药量效分会的成立，标志着自古即存的方药剂量问题研究已提上当代中医科研日程。仝小林老师是当代中医界的翘楚，传统经典熟悉，现代医学也熟悉，同时坚守临床，临证经验十分丰富，对众多疾病的疗效都十分突出。作为国家“973”计划的首席科学家，是中华中医药学会糖尿病分会的主委，也是中华中医药学会量效分会的主委。应该说，他目前所作的一切，包括某些疾病的特效治疗研究、《中国药典》中药剂量改革设想，等等，或将影响现代中医的发展历程。
中药剂量问题，正如我那晚在北京主持仝小林老师有关中药量效关系的专题讲座时的总结，中药剂量是否恰当，与煮饭下多少米，放多少水的道理一样，有人需要稀饭，有人需要硬饭，有人喜欢煎炒饭，都与其是否可以消化吸收相关，换言之，中药剂量则与病情的虚实程度相关，但至关重要的，必须考虑药物有效成分的吸收与药的浓度、药物起效与血药浓度的关联，以及中药剂型如汤剂、丸剂、散剂、膏剂等等问题，不能唯一而论。

江湖医侠

今再来:说到附子，蒲辅周可算是骨灰级的高手，可他何曾用过超大剂量。剂量与疗效根本不能用《重剂起沉疴》来误导。好好研究下通脉四逆汤的剂量以及煎煮方式，最好能亲自实验，感受才深。 (2012-11-22 22:02) 

难道您应对疑难大病比仝小林老师的经验还更丰富？呵呵

docllj

今再来:说到附子，蒲辅周可算是骨灰级的高手，可他何曾用过超大剂量。剂量与疗效根本不能用《重剂起沉疴》来误导。好好研究下通脉四逆汤的剂量以及煎煮方式，最好能亲自实验，感受才深。 (2012-11-22 22:02) 

说得对，剂量问题很复杂，并不是超大剂量就可以治大病难病！

docllj

今再来:医侠老师，剂量与疗效是对非常复杂的矛盾体，我只能这么说。 (2012-11-22 23:47) 

＂难道您应对疑难大病比仝小林老师的经验还更丰富？呵呵＂

医吓的问题有点过分。有吓唬后生的味道。人家尊称您为老师，您吓得后生都不敢说话了。难道后生就不能有疑问吗？非得经验丰富过大师才能有疑问吗？何况后生也很可能在疑难病上超过前辈呢！您的学生就永远超不过您么？

仝小林老师的经验值得学习。＂仝小林老师是当代中医界的翘楚，传统经典熟悉，现代医学也熟悉，同时坚守临床，临证经验十分丰富，对众多疾病的疗效都十分突出。作为国家“973”计划的首席科学家，是中华中医药学会糖尿病分会的主委，也是中华中医药学会量效分会的主委。＂很大的头衔。但仝小林老师也不是完人，也不是登峰造极。后生就未必在疑难大病上面不如仝小林老师，大家各有各的优势和弱势。大家在经方论坛上相互学习，共同提高。

就是黄师也在不停的完善自己的理论和学说，黄师曾说过他的学生有些在某些方面已经超过他了，博大的胸怀。即便仲景先师的著作也有缺陷和错误，就不可以质疑吗？

剂量大小本身可以讨论，各抒己见，畅所欲言。

咄咄逼人对后生不合适。我很欣赏今再来的敢于质疑的精神，这样才能完善我们的经方事业。

伤寒—金匮

量效问题确实是中医目前最要紧的问题、而且解决比较棘手，现在若按仝小林教授的用量已超越药典规定的量，虽不和法、但能治病，假如出事，便是医疗事故，在医患关系紧张的今天，也是我们必须顾虑的原因。观日本医家用量大都偏小、也能治病，虽大多服用时间比较长、但也有短期治愈的。中医辨证论治，量大量小也应辩证用药，依据患者病情、体质等，应大则大、应小则小。

docllj

伤寒—金匮:量效问题确实是中医目前最要紧的问题、而且解决比较棘手，现在若按仝小林教授的用量已超越药典规定的量，虽不和法、但能治病，假如出事，便是医疗事故，在医患关系紧张的今天，也是我们 .. (2012-11-23 09:05) 

非常赞同。
立法机关在法律制订时主要考虑的是安全第一，因为那是人命关天的。就算你超量上千次都没有问题，但有一次出现人命事故，那就是重大事故。比如汽车限速100公里，那是法律规定。你偶尔超速也没有问题，最多罚款，但是如果你超速130公里出现人命事故，那就等着坐牢吧。

规定是规定，你可以不管，但是一旦出事，在医学上是人命关天的大事，除非你不把人命当回事。

目前一些中药的剂量标准确实不合理，应该重新讨论修改。但是未改之前还是守法的好。一些大胆的名医可以突破法律的限制，因为他们有多多的保护。后辈学子万万不可如此学习。在治病的问题上安全永远是第一的，疗效要在安全的前提下提高。如果病人的生命都有危险谈何疗效！

超速130因为你有重要的事情，但是同时你将危害公众的生命，不出事故则已，万一出事，那就追悔莫及！

docllj

今再来:剂量要永远让位于辩证，能用轻剂而治愈重病，才是对自身的严格要求。
 (2012-11-23 11:51) 

说的好，支持。医者本色。