MUS(4)——心理障碍现状、困惑和解决之道

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                  心理障碍现状、困惑和解决之道





                                                                                        作者：毛家亮

心理障碍患者多因躯体症状就诊于综合医院

       一例28岁男性患者，反复出现窦性心动过速伴室性早搏，发现柯萨奇病毒抗体阳性1年，被诊断为“慢性病毒性心肌炎”，采用各种针对心肌炎和心律失常的治疗均无效，症状不断加重。后考虑为焦虑抑郁状态，予抗焦虑抑郁药物治疗后痊愈。

       一例反复腹痛两年、疑似胆囊炎的中年女性，长期服用解痉止痛药，抗生素治疗已产生严重不良反应，但因无法确认症状与胆囊炎的关系而无法行胆囊手术。一次偶然的机会，患者接受心理状态检查示其处于焦虑抑郁状态，经药物治疗后，患者症状缓解。

       在综合医院，每天都会遇到这样的患者，他们有明显的躯体症状，但各种检查均不能找到与之相符的器质性疾病，或患者有器质性疾病，但其自觉症状与疾病严重程度不符。在传统的生物医学模式下，综合医院医师多只关注患者的躯体而忽视对心理的了解，因此，在面对存在心理疾病的患者时，常如坠迷雾之中，发生误诊、误治或导致病情曲折甚至加剧者屡见不鲜。

       人类疾病的产生和变迁有深刻的历史社会背景。若说上世纪前半叶人类健康的主要威胁是传染性疾病和营养不良、后半叶是心脑血管疾病和肿瘤，那么二十一世纪影响人类健康的主要疾病毋庸置疑是心理障碍。1997年，在北京召开的世界精神病学会年会上，学者们一致认为，人类将从“传染病时代”、“躯体疾病时代”进入“心理精神疾病时代”。

现状一

       在罹患心理障碍的患者中，仅20%~30%因较明显的心理情绪问题就诊于心理门诊，其余则因突出的躯体症状而就诊于综合医院。据我国综合医院和各类基层卫生保健机构的调查显示，25%~40%患者存在或伴有心理问题。

       2008年芬兰一项调查显示，在5993名15~75岁居民中，557例（9.3%）在调查前12个月内曾患抑郁症，但仅151例（27%）因抑郁症状就诊，16%就诊于精神卫生专科机构，11%就诊于全科医生。在406例未就诊患者中，84%不承认有心理障碍，65%在过去１年内曾因某种非抑郁症状就诊。

       造成这种情况的主要原因就是心理障碍躯体化。心理障碍患者可表现出各种躯体不适，如，当我们体验到不愉快情绪时感到胸闷，当存在焦虑情绪时有心动过速和心悸感，当感到担心时会失眠，但人们普遍认为心理障碍的表现仅限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、担忧害怕或多思多虑等，认识不到其会引起躯体不适症状，且因病耻感和社会偏见，人们更愿意体谅和接受躯体疾病而非心理障碍。故心理障碍的躯体化是个人或社会压抑引起的一种表现，是心理障碍的转移和替代。

现状二

综合医院医师对心理障碍患者识别及治疗率低

       综合医院对心理障碍患者总体识别率仅21%，治疗率仅10%。有研究显示，综合医院对惊恐障碍的误诊率达100 %，在获正确诊断前，患者往往花费10年以上时间、在一般医疗机构中找过10 位以上医生、平均花费2. 67 万元。

       心理精神和生物医学分属不同的医疗范畴，诊治方法差异较大。传统教育告诫我们，要用一元论解释疾病，在作出心理疾病诊断前须完全排除器质性疾病。但各种高科技手段的应用使我们已很难遇到完全没有躯体问题的情况，而如何解释症状是否由这些问题引起有时更为困难。

       在临床上，只要辅助检查有问题就轻易诊断和解释疾病的情况十分常见，如心电图ST-T改变就诊断为冠心病、24小时心电图有早搏就认为是心悸原因、CT检查有腔隙性脑梗死就认定头晕因此而起等。即使认识到患者有心理障碍，有时也不认为是病，认为不会对患者造成多大伤害而无须治疗，或认为患者有器质性疾病，伴抑郁或焦虑是正常反应，而不管其严重程度、持续时间及有无不能用原发病解释的躯体症状。

现状三

综合医院医师识别心理障碍手段有限

       在综合医院，医师和患者都更愿意用躯体疾病解释症状，且习惯于靠实验室检查诊断疾病，而心理障碍缺乏这种检查手段。目前，识别心理障碍较快速有效的方法是量表，最常使用者为汉密尔顿焦虑抑郁量表、SCL-90自评量表及Zung焦虑抑郁自评量表，但在综合医院应用时存在不少问题。

       第一，量表适宜筛查较严重患者，而综合医院患者程度较轻，虽有症状但分值常达不到阳性标准；第二，题目设置复杂，对心理学知识相对欠缺的综合医院医师有一定难度；第三，患者常否认心理问题，不易接受以评估精神状态为主的量表。

困惑

综合医院患者的心理障碍应由谁诊治？

       目前，关于综合医院患者的心理障碍究竟应由心理专科医生还是非专科医生诊治仍颇具争议。联络会诊是当今许多综合医院的选择，但存在下述问题。

       第一，心理专科设置在综合医院尚未普及，即使设置了心理专科，其人员配置也往往捉襟见肘。

       第二，综合医院患者心理障碍程度较轻，笔者多次遇见被心理专科医生认为不像有心理障碍、但不能用躯体疾病解释、经抗焦虑抑郁药物治疗后症状缓解的案例。

       第三，综合医院患者对其心理障碍多持否认态度，常不接受心理专科医生诊治。

       第四，综合医院患者常伴器质性疾病，较单纯心理障碍更难处理。

       由非专科医生进行诊治也存在不少困难：① 相关培训和经验不足；② 患者抵触和阻抗较大；③ 无辅助检查手段；④ 医师担心牵扯过多时间和精力而遗漏本专业疾病；⑤ 有时会被认为是“不务正业”。

解决之道

建立适合综合医院的诊疗模式

       综合医院心理障碍的诊治方式不完全等同于心理专科，不能照搬专科模式，应发展适宜的诊治流程，即大流量、快速和高效识别并说服患者的模式。

       在综合医院，询问病史和基本检查往往只重视躯体而忽视患者的心理状况，就像用一只眼睛看物体，只考虑“病”，不考虑“人”。这可能是造成心理障碍漏诊的重要原因之一。因此，应在综合医院入院检查中引入心理状态检查，从源头做起。

       此外，在综合医院心理障碍诊治中，应引入“感染诊治”理念（注：感染可发生于任何科室，无论哪个专业的医师都必须掌握一般感染的临床表现和治疗原则）。目前，心理障碍在综合医院中与感染一样普遍，甚至有过之而无不及，因此，综合医院医师须掌握一般心理障碍的诊疗知识，且对于严重的心理障碍患者进行适时转诊，做到“有所为有所不为”。

       最后，应尽快制定综合医院非专科医师诊治心理障碍的临床指导建议或指南，从规范和技术上支持综合医院心理障碍防治工作。

小结

       总之，综合医院既要重视患者的躯体疾病，也要关注其心理问题。那些随时注意鉴别、治疗心理障碍的非专科医师将会发现，在给患者带来异乎寻常利益的同时，其自身也会从中得到巨大的满足。


      （  r109:1、医生工作的追求：患者利益最大化；2、他山之石，可以攻玉，彼之所短，正为我之所长。）

中医田应旭

启发很大，我们应该充分重视患者的心理状态，看来在现代社会，黄师的“调神”思路有很大的推广空间

黄煌

谢谢r109医生提供的几篇关于心理障碍的文章。目前，这个问题太严重了，许多病人痛苦，医生挠头。我国的医学模式应该好好反思并改进了，中医本来重视人的心理问题，但是，现代中医们却丢失了优良的传统，也在“病”上打转转，而忽略了在“人”上下功夫。

独行

黄师所言甚是，中医应该在这方面大有作为

duganglin

本人曾搞过精神科，有时候西药在这方面的疗效是很好的。

duganglin

中医应该加强问“神”，望“神”的功夫，对识别心理障碍是很重要的。

lwj000163

[s:184]

伤寒—金匮

[s:184] 谢谢读后深受启发、受社会、环境等因素影响、此种病人特别多。更要求我们医生要全方位去看待病人和疾病。

丁桂平

我便是这种状况，调神的方换了多种，有改善，但失眠胸闷却一直不能好，折腾几个月了

生姜干姜

百药不效患者，要高度注意其心理毛病！