张家礼教授讲座——学用《金匮》方临床治验体会

胡必江

张家礼教授讲座——学用《金匮》方临床治验体会



学用《金匮》方临床治验体会

授课人

成都中医药大学   张家礼

一、抓主症，审病机
（主要矛盾及主要矛盾方面——辨治面瘫案）
1．小续命汤案

1972年，余在成都中医学院附院（四道街）门诊，一小伙子携一女青年求治。男曰：“我们刚从西昌乘火车到成都，途中因开窗受风，她病了，我则平安无事。”视其女口向左边歪斜，自述恶风寒，无汗，头痛，望其舌苔白滑，舌质淡胖，切脉弦而缓。断为阳气不足，风寒中经之面瘫，用温经复阳，扶正祛风散寒法。
处方：  桂枝12g制附片15g（先煎）  川芎12g  麻黄12g  党参15g  白芍12g  防风12g  杏仁12g  黄芩10g  木防己12g   炙甘草3g。
                                                                       2剂。此方乃《金匮要略》附方《古今录验》续命汤之化裁。三天后复诊谓面瘫痊愈。
2．甘麦大枣汤案
1985年9月，余在四川广安县中医院带习，诊治一患儿（4岁）。其母代诉：半月以来，小儿或哭或笑之际，口与双眼均向右歪斜，平时则面容端正无异样，曾服中药未效。望患儿面色淡白少华，舌苔薄白尚有津，舌质淡红、舌体胖，诊脉弦而缓。乃断为面瘫（阵发性），属《金匮》“风中于络”（阳明少阳）并兼心脾两虚，治当祛风活络、补益心脾、条畅枢机。
处方：僵蚕6g  全蝎6g   蜈蚣2条  炙甘草3g   浮小麦10g   大枣6g   泡参6g   黄芩6g    法夏6g     2剂。
三天后患儿之母笑逐颜开，谓药后患儿哭笑时口眼再不歪斜，求方巩固，余曰：“效不更方”，嘱原方复进两剂。
二．既识病，又辨证
1．泽泻汤加味治眩晕、耳鸣、耳聋案     
    广安县某女教师，年近50。自述患高血压病已10余年，舒张压13.3kpa（100mmHg），曾服用不少如天麻、龙胆草、夏枯草、菊花之类的清热平肝药，效亦不佳，乃求治于余。症见头晕闷重且目眩，舌苔水滑，舌体大而胖嫩，切脉弦而缓。忆及《金匮》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，遂重用泽泻60g
白术30g以利水健脾，合二陈汤温化痰饮。药后2剂，复诊时患者欣然谓曰：“服药多年，从未感到如此头目清爽”。
2．泽泻汤加味治疗感冒后耳鸣耳聋案
苏某，女，70岁，1999年3月12日初诊。
主诉：左耳鸣2月，耳聋加重1周，伴胸闷，耳门按痛，耳内阻塞感1天。
现病史：患者素有轻微耳鸣，于1周前感冒后，发现左耳鸣明显加重，并见耳聋。经服夏桑菊冲剂、抗生素后，感冒症状虽有缓解，但仍左耳鸣如蝉，耳聋。且伴胸闷，耳门按痛，耳内阻塞感。微有咳嗽、鼻塞，头部闷重。舌淡边尖有瘀点，苔白滑，脉细弦。查体可见耳鼓膜轻度充血，鼻粘膜充血，下鼻甲肿大，有粘鼻涕。

诊断：耳鸣、耳聋（风寒未尽，水饮闭窍）
    治则：温阳化饮，行气开窍
    方药：泽泻汤加味        泽泻30g   白术40g   石菖蒲15g    辛荑12g    柴胡12g    川芎12g   蜂房20g   云苓30g    丹参30g   响铃草30g
    治疗经过：服上方2剂后，患者顿觉耳鸣、耳聋已去大半。效不更方，原方再进2剂后收功。末用调补肝肾之品而痊愈。
三．明辨虚实
1．麻杏甘石汤加味案
1985年10月，四川广安县中医院何院长介绍一男孩，11岁，患遗尿5年，曾投六味地黄汤、缩泉丸之类无效。余诊其脉象洪数有力，望其舌质红、苔薄白乏津，患者又兼纳呆食少，思饮凉水，小便色黄，时有咳嗽稠痰。四诊合参，断为郁热在肺，兼胃肾阴虚，乃用清肺热，滋胃肾，开上固下法，以麻杏甘石汤加味治之。     
处方：  麻黄6g   杏仁6g   生石膏20g   生甘草3g    北沙参15g    生谷芽20g     石斛10g    生地15g     玄参10g。嘱服2剂。
复诊时，患者母亲说：“服药后，白天解小便次数明显增多，计约10次，晚上仅解2次，已不尿床了”。嘱再进原方巩固之
2．知柏地黄汤加味案
1985年9月，余在四川广安县中医院诊治一女生（13岁），因自感羞涩，其母代诉谓每天夜间遗尿已达6年，曾到成都某医院用针灸治疗一月，效果不显，又多次服用中西药物，耗费300多元，遗尿依然如故。余审其脉象，细弦而数，尺部更为明显，望其舌，质红而绛，苔薄黄少津，脉证合参，当为肾阴不足、热扰膀胱、摄纳失职所致，乃以知柏地黄汤加味治之。         
药用：知母10g    黄柏12g   生地20g   山茱萸12g    山药20g    茯苓12g    泽泻12g    丹皮12g    女贞子15g    旱莲草30g    益智仁20g
          桑螵蛸20g
    患者服完四剂后，竟不遗尿，复诊时，即处知柏地黄丸两瓶以巩固之。            
四．通补兼施
猪苓汤加味治慢性前列腺炎案
    胡某，男，39岁，四川省农科中心实验室副研究员。1984年9月，因副睾疼痛到某省级医院泌尿科就诊，确诊为慢性前列腺炎。曾用中药制剂“东风五号”肌注2个月，化验前列腺液白细胞（++）、红细胞（++），含有金黄色葡萄球菌，对各种抗菌素皆不敏感。1985年5月，曾到某院诊治，投以八正散清热泻火，利水通淋，效仍不显。7月1日，至成都中医学院附属医院求治于余。症见尿急尿频尿痛，色黄如茶，睾丸及右副睾隐痛，腰酸，舌苔黄腻，舌质红，舌体瘦小，脉细弦而数。         
诊断为血淋，为下焦湿热伤阴，拟滋阴清热，解毒通淋，佐以利气止痛，猪苓汤加味：
    猪苓12g   阿胶12g（烊化兑服）  泽泻12g    滑石15g     蒲公英20g    鱼腥草30g    赤芍20g     茯苓12g    黄柏15g     橘核12g
    荔枝核12g     生甘草3g。
    服药6剂，症状大减，持续服药30剂，复查前列腺液、小便常规均正常。患者大悦，曾赠锦旗致谢。
五．不可拘于“药理研究”小青龙汤降压平喘案
    单味麻黄中的麻黄碱能使心率加快，外周血管收缩，血压上升，作用类似肾上腺素，但较弱而持久，反复使用，可产生快速耐受性。故患高血压病或心脏病患者，禁忌用麻黄（参姜春华《经方应用与研究》）。1976年冬，余在全国中医研究班进修，曾观察治一60余岁男性高血压心脏病患者，症见恶寒发热，流清涕不止而鼻塞，头痛身痛，喘咳气促（兼肺气肿），吐大量清痰，苔白滑质偏淡，脉象浮紧而弦数。血压：舒张压14kpa（105mmHg）。
诊断为支饮咳喘，外寒内饮所致也，故应解表化饮，书小青龙汤原方一剂，其中麻黄12g。
    次日查房，测舒张压12.7kpa（95mmHg），诸症大减。日本汉医将小青龙汤用于急性肾炎初期，症见浮肿，血压偏高……（《日本汉方医学精华》）。总之，小青龙汤用之得当亦可降压，麻黄用于复方若对证并不升压。
六．舍脉从症
桂枝去芍药加麻辛附子汤治痛痹案

1992年，余在成都中医学院抚琴门诊部曾治某男（35岁）患痛痹，自述肘膝及四肢关节冷痛，但切其脉却洪数有力，观其舌苔黄厚而质甚红，问其喜恶则酷嗜辛辣厚味，乃舍脉舍舌从症，断为阳虚寒湿痹阻经脉之痛痹，投桂枝去芍药加麻辛附子汤原方6剂而痊愈。余思之再三，该患者舌苔虽黄厚但仍有津液，舌质红嫩，以及脉数，皆”真寒假热”之表象。
七．治急性病要有胆有识
大柴胡汤治少阳阳明腹痛（胰腺炎）案
      陈某，女，47岁。1987年7月4日晚9时发病，病前因食少许卤肉、西瓜，当风受凉，恶心呕吐，剧烈腹痛腹胀，急送某院。呕吐物有红血球（+++），疑为”胃出血”，乃转送他院住院。查血清淀粉酶超过500单位，白细胞总数超过1万，确诊为“水肿型胰腺炎”并兼有“腹膜炎”，且正向坏死型胰腺炎转化。准备手术，胃肠减压、输液输氧、抗菌消炎及导尿，但剧烈腹痛未能缓解，乃邀余会诊。        
当时（7月6日晚6时）病员已呈半昏睡状态，两目紧闭，以手轻触中上腹部，即皱眉呼叫疼痛，腹肌紧张，腹胀如鼓，按压两胁及全腹部，反跳痛明显，面色红赤，肌肤灼热（体温38.5℃），大便已三日未行，舌苔黄而厚腻，舌质红，切脉浮数弦滑有力。四诊合参，断为少阳阳明腹痛。病乃少阳邪热传入阳明之腑，食积成实，胆胃上逆，经腑郁塞所致，当用和解攻里法，泄里实而和少阳。
药用：柴胡12g    黄芩12g    法夏10g    枳实10g    酒军10g（后下）  银花20g     连翘12g    白芍12g     焦楂15g
    因其热结腹胀，故去原方中生姜、大枣，再加银花、连翘清热透邪，焦楂消磨肉积。余亲自煎药，将药液用注射针管打入鼻饲管内200ml，三小时后，即闻患者肠鸣音，并矢气，再隔半小时，即排出燥尿五、六枚，继泻腐臭大便约200cc，腹痛腹胀顿减，并解黄赤小便，体温遂降，呻吟渐停，神志清醒。后以原方出入调理，配合输液，一周后痊愈出院。
八．桂枝汤加味治荨麻疹案
    张某，女，52岁，1999年11月来成都中医药大学附属牛王庙门诊，诉常在邛崃县摩云山庄小溪边用冷水洗脸，面部时发荨麻疹，斑块色淡红，惟搔痒难忍，西医曾肌注维丁胶性钙，仍未控制，来诊时，舌苔白滑，舌质淡嫩，切脉沉细而涩，乃断为阳虚营卫不和、湿郁血瘀，投桂枝汤加味：
      桂枝12g    白芍15g    生姜12g   大枣12g    炙甘草3g      蛇床子20g      土茯苓30g     白鲜皮30g     红花6g。
九．误补致肿用五苓散加味案

1989年余在四川中江县血防站曾诊治一位3岁男孩，因高热抽搐，复发三次，其母以为阳气精血大亏，爱子心切，擅用胎盘粉内服，且用党参、当归炖精鲫鱼饮之，不料患儿服后次日即见头面浮肿，眼胞光亮，又兼流涕鼻塞，时见自汗盗汗，小便不畅，查小便未见蛋白，苔白而润，脉象濡缓乏力，盖小儿本稚阴稚阳之体，何堪峻补，致湿阻三焦，气化不利，表阳不固，又外感风寒，拟温阳化湿以消肿，兼固表止汗，疏散风寒。            
    投五苓散合玉屏风散加味治之：
    桂枝6g   茯苓皮12g   泽泻6g   猪苓10g   白术6g    五加皮12g   麻黄根12g   生黄芪10g     苏叶6g    防风6g    牡蛎15     薄荷3g（后下）   炙甘草3g
患儿服药l剂，诸症痊愈。
十．苓甘五味姜辛汤治声哑咳喘案

1991年11月24日，余在成都中医学院月城街门诊部治疗一年过六旬老妪，述声哑咳喘已一周，阅前医处方，乃麻杏甘石汤加胖大海、浙贝等清宣肺热之品，来诊时，除声哑咳喘气紧而外，尚呕清稀痰涎，舌苔白润，舌质不红，咽后壁微有充血，切脉弦，此乃支饮，为寒饮阻滞肺胃，痹塞声带所致，拟散寒化饮，温宣肺气，开音止咳。
投以苓甘五味姜辛半夏汤加味：
     茯苓20g       炙甘草6g    五味子l0g      干姜12g    细辛l0g（后下）  法夏15g   麻绒l0g    木蝴蝶10g（后下）。
      患者服药2剂，鼻血2次，声哑咳喘已愈。鼻衄者，血汗同源，寓通阳散寒之意也。
十一．薏苡附子败酱散加味治肠痈（阑尾脓肿）案

1989年9月，余在四川中江县血防站坐诊，曾治一农村妇女（50岁），自述右下腹疼痛已12天，至今胀痛不止，右腿酸软乏力，二便尚可，舌苔白厚，中带黄腻，舌质红，切脉弦数。阅前医曾用乌梅汤，无效。当即查血，白细胞26000，按其麦氏压痛区域濡软，《金匮》云：“肠痈之为病……腹皮急，按之濡，如肿状……脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。
投薏苡附子败酱散加味，排脓消痈解毒，活血行瘀止痛，并振奋阳气。
    处方：
    薏苡仁30g    制附子12g（先煎l小时）    败酱草30g   丹皮12g     赤白芍各15g   红藤30g     枳实12g      苇茎30g
    患者服用l剂后，二诊时复查白细胞降至15000，三诊时降为6400，基本痊愈，仍投原方巩固之。此案说明白细胞升高，提示有严重炎症时，在辨证处方中亦可活用附片。
十二．“热除必哕”用小半夏汤案
    《金匮》云：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之”。此为阴黄误治之变证，临证之际，百病皆然。
忆及1985年9月上旬，余在成都中医学院附属医院内科坐诊，一约20余岁女青年因患“慢性阑尾炎”，医生投以大黄牡丹汤合黄连解毒汤等苦寒解毒消炎凉血之剂，遂致三天来呃逆不止，就诊时，仍哕声频频，望其舌质淡胖，舌苔白润，脉象沉缓。
    乃《金匮》“热除必哕”证也，盖苦寒清下而胃阳大伤，致厥阴虚寒之气上逆。宗仲景意，投小半夏汤加味，温肝和胃，降逆止哕。
    处方：
    法夏20g  茯苓20g   生姜12g   旋复花12g   代赭石15g  丁香10g    吴茱萸10g    炙甘草3g
    患者服药2剂，呃逆顿失。
十三．活用经方，肾着汤消退黑苔案

1991年5月，余在成都中医学院附属抚琴门诊部坐诊，曾治一年近五旬妇女，自述一周前，因头昏目眩，精神疲乏，困倦嗜睡，以为肝肾阴虚，即购买杞菊地黄丸20支，连续服用1周，近日取镜观舌，竟见苔黑如墨汁所染，甚为惊讶，故前来就医。患者体形肥胖，除头目昏闷如前而外，又增脘胀纳呆，腰以下酸软沉重，小便自利。其舌苔白厚而润，中见黑色如墨汁所染，舌体胖嫩，舌质不红。
    忆及《金匮》有身体重、腰以下冷痛之肾着证，而本患者，实为肾着病证之变证也。盖患者脾阳不振，水湿上蔽清阳则头昏目眩，寒湿中阻则脘胀纳呆，湿注肾经则腰部沉重，故患者虽自服杞菊地黄丸而无效者，寒腻滋补肝肾，反可助长水湿上溢，致满舌黑苔，肾水本色外现也。故当温燥寒湿，培土制水，宣行阳气，投以甘姜苓术汤合平胃散：
    炙甘草6g    干姜15g    茯苓30g   苍白术各15g   厚朴12g   陈皮12g      2剂。
方用平胃散燥湿运脾，行气消胀，二术渗利腰部水湿；干姜温经散寒，重用茯苓以暖腰膝，引导水湿下行，炙甘草益脾和中。诸药合用，脾阳振奋，寒湿得去，黑苔自化。复诊时黑苔尽退，诸证全失。
十四．桂枝茯苓丸加味治腹痛（慢性盆腔炎）癥积（卵巢囊肿）不孕案
    患者张某，女，29岁，于1999年元月19日来成都中医药大学附属牛王庙门诊部就诊，诉结婚五年未孕，曾在成都市一人民医院腹腔镜查：双输卵管及盆腔炎性充血，右繖可见囊肿0.8cm及0.5cm，结论：慢性盆腔炎，通关兰液无阻力，左卵巢4×2×1.5cm，右卵巢4.5×2.5×2cm。患者平时小腹刺痛，月经尚对期，血色赤，有少许瘀血块，头昏心烦，大便二日一行，小便黄，带下色黄，观舌苔薄黄少津，舌质红，切脉细弦，诊为腹痛癥积，乃阴虚兼肝郁血热夹瘀所致。
    拟滋阴疏肝，活血化瘀，佐以清热解郁，投二至丸、丹栀逍遥散、金铃子散合方加减：
    柴胡15g    丹参30g   焦栀12g  白芍15g   当归12g   山药20g   女贞子20g   旱莲草30g   益母草30g   夏枯草30g    蒲公英30g    黄柏15g
   炒延胡15g    川楝子12g   生甘草3g。
    上方计服30剂。

5月30日复诊：头昏、腹痛大减，苔黄腻，舌尖赤，有针尖样瘀点，切脉细而涩，肝郁阴虚之证缓解，惟血瘀内结、湿热未除，乃针对癥积（卵巢囊肿），用桂枝茯苓丸加味，活血化瘀，消癥散结，清热利湿。  
处方：
    桂枝l0g    丹皮15g    茯苓15g   赤芍20g   桃仁12g     红花8g   丹参30g   海藻30g     昆布30g     蒲公英30g   益母草30g    夏枯草30g
上方计服30剂。

7月7日复查，宫内可见孕囊，妊娠小便试验阳性。超声波左侧附件2.8×1.9cm，右2.5×1.7cm。
患者于2000年3月底，顺产一男胎。
十五．甘草干姜汤治鼻衄案

1972年余在成都四道街门诊时，曾治愈一位15岁少年之鼻衄，来诊时面色   白光白，鼻腔内有血垢痕迹，并塞有纸团。自述鼻流血已两月之久，饿血血色素8g、血小板6万，观所服方剂，有用犀角地黄汤清热凉血者，有用《金匮》泻心汤（黄芩、黄连、大黄）泻火止血者。近两天流鼻血如注，惟用棉纱填塞，仅暂时有效。闻其声，语音低微，望其舌，苔白而滑，舌体淡嫩，切其脉，沉而细缓，乃脾肺气虚，阳不摄阴之鼻衄。
用补土生金、统阳摄阴、益气止血法治之，
甘草干姜汤加味：
     炙甘草10g   炮姜炭10g   党参20g    黄芪20g    当归10g    艾叶炭12g

    嘱服四剂，鼻衄即止，未再复发。
十六．见“炎”反散寒，麻黄附子细辛汤加味治慢性咽炎案

1．寒凝痰阻络瘀
1989年，余治中江氮肥厂某女工，36岁，患慢性咽炎三年以上，查咽壁滤泡3个如绿豆大小，其色略红，但咽壁色白，自觉咽部梗阻，隐痛，常咯粘稠胶水样痰，时胸闷口和不干，苔白厚腻，舌体微胖嫩，脉弦紧，断为寒凝痰阻，血瘀络脉，拟散寒温阳，涤痰通络（化瘀）法。
处方：
    麻黄12g  制附子12g（先煎一小时）  细辛6g    桔梗12g    射干10g   桂枝12g   枳实12g    牙皂6g    蜈蚣2条  甲珠6g   法夏12g   瓜壳12g   生甘草3g
    服药2剂，自述咽痛梗阻减轻80%，粘痰渐少。嘱再服3剂，滤泡消减90%。
2．风寒湿兼痰结气滞

1990年2月9日，余在成都中医学院抚琴门诊治一65岁老妪，自述咽痛一月，时有痰滞咽喉，观咽壁布有滤泡但色不红，或见双肩疼痛，苔白厚而舌淡，脉尚和缓，初诊时按《金匮》“妇人咽中如有炙脔”证（梅核气）治疗，投半夏厚朴汤合橘枳姜汤（治胸中气塞者）治疗。复诊时谓已服2剂，其证如前，思之肩痛有寒湿，仅用顺气化痰，乃病重药轻之故。
处方：
     麻黄12g   制附子12g（先煎一小时）  细辛6g    桔梗12g   射干12g   全蝎3g   僵蚕6g  陈皮12g   生姜12g（先煎）  炙草3g
     仍服2剂，自述药后咽痛大减，方信“寒痹咽喉”之证，确当宣痹散寒之理。

沧海一笑

谢谢分享

yiguiran

楼主介绍的两位《金匮》教授，陈氏较实在

yiguiran

上面说错了，是张家礼比较实在

rst39583

黑苔平胃肾着

土郎中

好案！

dcf

谢谢分享

杏林之秀

好医案！

学童

精彩

chng

谢谢分享

皮皮

好案，学习了

ab4928

感恩[s:180]