《纯经方一剂知系列十九 两日高热 半剂退烧》

许家栋

二日高热 半剂退烧
顾X圆，女，23岁。2012年2月27日。
病史简要：高热两天，输液两天，不效乃来诊，输液前体温38.8℃，输液后体温39.0℃。
刻诊：恶寒身热，汗出，周身疼痛，口干唇燥，饮水不多，饮食减少，大便数日未行，腹阵痛，小便少，色黄，素来月经不规律，拖后较多，色量质尚可，带可。
脉浮紧，舌红苔薄黄。
五证：滞 燥
六纲：太阳阳明合病
处方：麻杏甘石汤+三物黄芩汤
      麻黄40（先煎去上沫） 杏仁40 炙甘草20 生石膏100
      黄芩10 生地40 苦参20
                 水煎服一剂。
下午一点药煎好服第一次，两小时后体温37.8℃，服药第二次一小时后体温37.0℃，已经热静身安（一剂分三服，尚有一次未服）。
翌日测得体温36.4℃。
      
按语：
1、    辨证思路：身热汗出者，中风证也；发热恶寒者，发于阳也，恶寒身热身痛，有个太阳表证，但是已经向里传阳明病位了。阳明热灼伤津液，导致了耗伤津液胃气和结成里实的症状，所以出现了口干唇燥食少溲短色黄便闭腹痛，这是个滞和燥的病机，包括月经后期，也是个血滞的反应。
脉浮紧，是表邪未除和里热耗津的反应，舌红苔薄黄是表里邪热炽盛的舌象。  
2、    施治法则：由于本案是个太阳阳明合病而兼有伤津血滞，所以就用麻杏甘石汤去解太阳的表邪和清阳明里热；大剂量的石膏除了可以治“口干舌焦（《本经》）”这样的热证外，由于性味是辛寒的，辛能散越，寒能降肃，所以还可以有一点轻微的微散表邪（表湿表热或兼有风邪为主）的作用，故而白虎加人参汤证可以兼有恶风恶寒等症状，《本经》石膏药症也有“主治中风，寒热”的论述；另外大剂量的石膏也有降下通滞散结解凝的作用，所以在《金匮》木防己汤中用十二枚鸡子大石膏这个极大量配伍去对治“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈”的支饮里实证，注意，这个“心下痞坚”“其脉沉紧”，都是里实重证的表现，而《本经》药症也有石膏治“腹中坚痛”的记载。
之所以选择三物黄芩汤是因为这个方子既包涵了苦寒清热（苦参、黄芩）和甘寒生津（生地）去对治阳明里热和津液伤损，又有润下与和血的作用，因为这个津伤溲短和血滞，是禁用硝黄类药物去苦寒攻下的。


3、相关条文：

《伤寒论》63条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

《伤寒论》162条：下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
    麻黄杏仁甘草石膏汤（麻杏石甘汤）
    麻黄（去节，四两）  杏仁（去皮尖，五十个）  甘草（炙，二两）  石膏（碎，绵裹，半斤）
    上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳柸。   
《金匮》：产后中风，头痛，四肢苦烦热，有少阳证者，小柴胡汤主之，若无头痛，但大热烦满，腹胀，溲赤涩不利者，与三物黄芩汤。
    《千金》三物黄芩汤
     黄芩（一两）  苦参（二两）  干地黄（四两）
    上三味，以水六升，煮取二升，温服一升多吐下虫。

生地，味甘寒。《神农本草经》主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良久服，轻身不老。
苦参，味苦寒。《神农本草经》主心腹结气，症瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿，补中，明目，止泪。《名医别录》：养肝胆气，安五脏，定志，益精，利九窍，除伏热，肠 ，止渴，醒酒，小便赤，治恶疮，下部慝，平胃气，令人嗜食。
黄芩，味苦平。《神农本草经》主诸热黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。
石膏，辛寒。《神农本草经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。

r109

先生好案！学习。

仲徒

请教许老师，能不能使用大柴胡汤，

许家栋

仲徒:请教许老师，能不能使用大柴胡汤， (2012-03-10 17:47)

本案是太阳阳明合病表里热不解需要发表清里者故用石膏配麻黄为主体框架；
而大柴胡汤是少阳阳明合病而需偏于阳明下法者，故用柴胡配大黄为主体框架；

经言：须下者，过经（过了太阳这个经界）乃可下之；
下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。

甘草干姜汤

麻黄与生石膏的剂量比为1:2, 而楼主的是麻黄40生石膏100.

这几天, 看了楼主许多文章, 知道楼主擅用经方合方, 很想请教一下楼主对经方的剂量比的认识.

愉快的老头

顿服法而一剂知往往需要大剂量方能凑效。好案，学习了。

许家栋

甘草干姜汤:麻黄与生石膏的剂量比为1:2, 而楼主的是麻黄40生石膏100.

这几天, 看了楼主许多文章, 知道楼主擅用经方合方, 很想请教一下楼主对经方的剂量比的认识.

 (2012-03-10 18:39) 

1、    经方药物的比例就是大象，石膏除了用度量衡去计量，仲圣还常用如鸡子大等粗略的计算法去计量，至于麻黄的剂量与一鸡子大石膏精确起来是1：2还是1:2.5，则仲圣不以这等末节为文章，经方源于活泼泼之生活也。另，区区不才，有默记之爱好，常常以背诵伤寒金匮方剂以及剂量为消遣。偶尔小讲伤寒，则条文方药剂量脱稿即可历数。
2、    合病则合方，视其轻重缓急量浅深多寡而施用，经方剂量自上海柯雪凡教授根据出土文物考证为一两≈15.625克以来，已无甚大悬念，当然也有学者考证为13克左右者，不才自跟刘师学以来，为方便换算，一直取用一两10克之比例，疗效大多尚算满意。

甘草干姜汤

先不管经方剂量一两到底是15克, 还是10克.

我在4楼说的意思是: 麻杏石甘汤中麻黄与石膏的比例是1:2, 而楼主用的剂量比是1:2.5.

麻黄与石膏在不同的方子中有不一样的比例, 这不是末节的问题, 应该是个大问题或说是奥秘.

我今年很关注经方的剂量比, 所以向您讨教讨教.

吴清任

先生好案！拜读学习啦！佩服！佩服！赞同药物的剂量视其轻重缓急量浅深多寡而施用！另外我认为一两换算成10克，除方便换算外，也比较合适，因为汉代15克的话，只煎取一次，药有点多水有点少！

许家栋

甘草干姜汤:
先不管经方剂量一两到底是15克, 还是10克.

我在4楼说的意思是: 麻杏石甘汤中麻黄与石膏的比例是1:2, 而楼主用的剂量比是1:2.5.

麻黄与石膏在不同的方子中有不一样的比例, 这不是末节的问题, 应该是个大问题或说是奥秘.
.......

既然学兄的研究方向是把经方精确到零点几的剂量这些“大问题和奥秘”，倒是很愿意讨教，因为按照这个思路，麻杏甘石汤还会有甘草的剂量比例问题：
麻杏甘石汤：
宋本：麻黄（去节，四两）  杏仁（去皮尖，五十个）  甘草（炙，二两）  石膏（碎，绵裹，半斤）
玉函：麻黄（去节，四两）  杏仁（去皮尖，五十个）  甘草（炙一两）  石膏（碎，绵裹，半斤）

甘草干姜汤

许家栋:既然学兄的研究方向是把经方精确到零点几的剂量这些“大问题和奥秘”，倒是很愿意讨教，因为按照这个思路，麻杏甘石汤还会有甘草的剂量比例问题：
麻杏甘石汤：
宋本：麻黄（去节，四两 .. (2012-03-11 14:08) 

先姑且按一个版本说, 2个版本差异就很大了.

BAIHU

就是牛，可惜这样的人才太少。

甘草干姜汤

有麻黄石膏的方子还有:

厚朴麻黄汤

厚朴5两，麻黄4两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜2两，细辛2两，小麦1升，五味子半升。

这里的石膏如鸡子大, 您换算成多少克?

许家栋

甘草干姜汤:先姑且按一个版本说, 2个版本差异就很大了. (2012-03-11 20:44) 

既然学兄是研究经方剂量的，这样的问题是无法回避的，
这更不是末节，更是经方剂量研究中的大问题。

许家栋

甘草干姜汤:有麻黄石膏的方子还有:

厚朴麻黄汤

厚朴5两，麻黄4两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜2两，细辛2两，小麦1升，五味子半升。
....... (2012-03-11 21:12) 

50-60克。

一琳

[s:184] [s:184] [s:184] 学习

甘草干姜汤

许家栋:既然学兄是研究经方剂量的，这样的问题是无法回避的，
这更不是末节，更是经方剂量研究中的大问题。 (2012-03-11 21:39) 

那您喜欢用哪个版本呐?

甘草干姜汤

许家栋:50-60克。 (2012-03-11 21:40) 

李可老先生书里的考证是:
一两=15.625克; 石膏鸡蛋大l枚约40克

您的常用量是一两=10克, 石膏鸡蛋大l枚约50~60克

看来一家有一家的伤寒量.

许家栋

甘草干姜汤:那您喜欢用哪个版本呐? (2012-03-11 21:56) 

我的观念已在六楼申明。
现在探讨的是学兄的研究方向的问题，
把经方的剂量比精确到零点几，
怎么和经方中那些同方而不同剂量或者一些粗略估算剂量的方药的解析。

甘草干姜汤

如果用明确的剂量那就很好办, 比如半斤/八两地按照自己常用的一两等于多少克换算过来就中了, 就害怕粗略估算的剂量, 比如鸡子大~梧桐子大~撮~个~枚......

许家栋

甘草干姜汤:李可老先生书里的考证是:
一两=15.625克; 石膏鸡蛋大l枚约40克

您的常用量是一两=10克, 石膏鸡蛋大l枚约50~60克
....... (2012-03-11 22:03)

最简单的方式，
自己砸一块鸡子大的石膏称一下，
考虑到汉代的原生态，
可以用比较小的鸡子称量。
现在研究经方最缺乏的就是还原经方的临床过程和药物的实证。

许家栋

甘草干姜汤:如果用明确的剂量那就很好办, 比如半斤/八两地按照自己常用的一两等于多少克换算过来就中了, 就害怕粗略估算的剂量, 比如鸡子大~梧桐子大~撮~个~枚...... (2012-03-11 22:24) 

度量衡在秦代就统一了，
为什么连张仲景这样严谨的医圣还会用这些粗略的剂量概念呢？

甘草干姜汤

许家栋:最简单的方式，
自己砸一块鸡子大的石膏称一下，
考虑到汉代的原生态，
可以用比较小的鸡子称量。
....... (2012-03-11 22:28) 

我也是这样想的.

甘草干姜汤

许家栋:度量衡在秦代就统一了，
为什么连张仲景这样严谨的医圣还会用这些粗略的剂量概念呢？
 (2012-03-11 22:38) 

或许是中医生活化的原因, 要么就是图方便?

许家栋

所以把剂量比精确到零点几对经方的本原来说是没有实际意义的，
经方不是不讲究剂量比例，
而是在一种朴素的意境下的比对。
相对于这些，
仲圣更强调伤寒论的精髓是：观其脉症，知犯何逆，随证治之。

甘草干姜汤

许家栋:所以把剂量比精确到零点几对经方的本原来说是没有实际意义的，
经方不是不讲究剂量比例，
而是在一种朴素的意境下的比对。
相对于这些，
仲圣更强调伤寒论的精髓是：观其脉症，知犯何逆， .. (2012-03-11 23:06) 

伤寒论的精髓有二:

1) 保胃气, 存津液.

2)是观其脉症，知犯何逆，随证治之.


但经方的配伍和经方的剂量比正是体现这两个精髓呀.

目前, 医家们经方的随意加减和剂量比忽视以及大小合方混用都让后学者更加迷糊.

许家栋

甘草干姜汤:伤寒论的精髓有二:

1) 保胃气, 存津液.

....... (2012-03-12 13:02)

1、“观其脉症，知犯何逆，随证治之”是理，
“保胃气，存津液”是法，
两者讲的是两个概念的问题。
2、正如我在24楼所讲，
“经方不是不讲究剂量比例，
而是在一种朴素的意境下的比对。”
并不是以零点几的比例去吹毛求疵和刻棘求猴，
而是一种黄钟大吕、鲜明质朴的大象。
3、合病则合方。

甘草干姜汤

许家栋:1、“观其脉症，知犯何逆，随证治之”是理，
“保胃气，存津液”是法，
两者讲的是两个概念的问题。
2、正如我在24楼所讲，
....... (2012-03-12 16:07)

中医就是讲究理法方药, 理和法, 您都说了, 那您再说说方和药的认识.

宜昌学医人

先生，佩服佩服

许家栋

方者阵也，
药者兵也。

mings

好案。学习了

甘草干姜汤

许家栋:方者阵也，
药者兵也。 (2012-03-12 20:52) 

详细谈谈, 如何布阵和用兵?

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许家栋:所以把剂量比精确到零点几对经方的本原来说是没有实际意义的，
经方不是不讲究剂量比例，
而是在一种朴素的意境下的比对。
相对于这些，
仲圣更强调伤寒论的精髓是：观其脉症，知犯何逆， .. (2012-03-11 23:06) 

严重同意，精确到零点几，这是用西医的思考方式研究中医么？

chenkuansheng

请问，苦参一般用20剂量大吗，老师说苦参一般少于6克，安全，有毒性吗

ab4928

受教了

poshan

好案例，真是佩服楼主，功力深厚，我还需加倍努力。谢谢。

乐在医中

许老师精彩案例。可惜后来很少看到你的文章了！

我本菩提

今天在手机上医网看到许先生的学医经历，文章太好了，直接上网在经方医学论坛找到先生的资料，看了先生的医案，和对经方的灵活驾驭，实在感佩，向您学习！