转贴：张文选《叶天士用经方》写在篇首节选之二

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張文選 《葉天士用經方》寫在篇首節選之二

二、挖掘經方所寓之法是葉桂變通應用經方的門徑

自《傷寒雜病論》問世以來，有志於研究仲景經方的人很多，但為什麼唯獨葉桂可以靈活化裁而變通自如呢？分析葉氏用經方的醫案，我們發現，葉氏找到了變通應用經方的新門徑，這就是每一經方所寓的「法」。

葉氏研究經方配伍用藥的方法與別人迥然不同，他遵從《內經》關於藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病關係的理論，認真地研究了每一個經方在藥物氣味、性味方面的結構，總結出其中所寓的「法」，再依法變化。如他說：「聖帝論病，本乎四氣。其論藥方，推氣味，理必苦降辛通，斯熱氣痞結可開。」（《臨證指南醫案·瘧》黃案）又如他在《臨證指南醫案·腹痛》華案中指出：「蓋怒則郁折肝用。惟氣辛辣可解，論藥必首推氣味。」蔣式玉在《臨證指南醫案·洩瀉》按中總結說：「今觀葉氏診記，配合氣味，妙在清新，縱橫治術，不離規矩——所謂讀古而不泥於古，采方而不執於方，化裁之妙，人所難能者。」此舉例說明葉氏研究方中之「法」的思路如下。

例一：半夏瀉心湯

半夏瀉心湯有三組藥：第一組：苦寒降洩藥：黃芩、黃連；第二組：辛溫通陽開結藥：半夏、乾薑；第三組：甘溫補胃藥：人參、甘草、大棗。三組藥寓苦、辛、甘三法。即芩、連之苦，夏、姜之辛，參、草、棗之甘三法配伍，葉氏稱其為「苦辛開洩復甘法」。知道了法的結構，變通化裁就有了思路。如濕熱蘊郁中焦，痞滿不食，胃氣不虛，不需甘藥者，即去甘藥參草棗，用芩連之苦，姜夏之辛配伍，苦辛開洩濕熱痞結。為加強開痞，仿枳術湯法加枳實，枳實微苦微寒，可助芩連降洩，辛香行氣，可助姜夏開結。濕熱蘊郁，中陽不虛，故不用兼有甘味的乾薑，代之以純辛走散的生薑，從而制訂出了半夏瀉心湯去人參乾薑甘草大棗加枳實生薑方。進而，為加強開宣肺氣，以求氣化濕亦化，加杏仁，制訂出了半夏瀉心湯去人參乾薑甘草大棗加枳實杏仁方。等等變化，共製訂了9首變通半夏瀉心湯方。就這兩方而言，著重於苦、辛結合，開洩濕熱。葉氏甚至認為「濕熱非苦辛寒不解」。法從方出而有創新。另外，又據證或復加入人參，增入甘法；或復用乾薑，增入辛溫甘法；或增多苦藥，加重苦法；或增多辛藥，加重辛法；或反之。種種變化，均以方中的法為基礎。

例二：烏梅丸

烏梅丸由四組藥組成：一為酸藥：烏梅、醋；二為苦寒藥：黃連、黃柏；三為辛熱藥：附子、乾薑、花椒、細辛、桂枝；四為甘溫藥：人參、當歸。四組藥寓四法，葉氏稱其為「酸苦辛甘法」。明確了方中所含「法」的結構，就能夠自如地變化應用。如暑熱傷陰，入少陰消渴、神迷心熱煩躁，入厥陰麻痺者，則去辛藥辛法。因陰液損傷，故用甘藥而以麥冬、生地、阿膠之甘咸寒代替參、歸之甘溫。如此酸、苦、甘三法組合，用烏梅之酸，與黃連之苦，冬、地、膠之甘相配伍，構成了「酸甘化陰、酸苦洩熱法」，制訂出了經世名方連梅湯。

例三：炙甘草湯

炙甘草湯含辛溫通心陽（桂、姜、酒）、甘溫補心氣（參、草、棗）、甘寒滋心陰（地、冬、麻）、甘咸養心血（膠）四法四組藥。其中生地量獨重至一斤，再配麥冬、麻仁各半升，阿膠二兩，故甘寒、甘咸兩法佔主導地位。葉氏抓住這一特點，根據溫病熱邪深入下焦，損傷真陰的病機，去辛溫（桂、姜、酒）、甘溫（參、棗）兩法，以甘寒、甘咸二法為基礎，加入白芍，組成「甘寒復咸寒」法，制訂出加減復脈湯，用於治療溫病真陰大傷證與虛勞、肝風等雜病真陰虛損證。進而再加牡蠣、鱉甲、龜甲等鹹味藥，制訂出了咸寒滋陰、潛陽息風的二甲復脈湯、三甲復脈湯等方。

例四：梔子豉湯

梔子豉湯僅兩味藥，其豆豉辛溫，梔子苦寒，寓苦辛之法。葉氏稱其為「輕苦微辛法」，或「微苦微辛法」。認為輕苦微辛，一升一降，「微苦以清降，微辛以宣通」，可以開宣上焦痺郁，可以「解其陳腐鬱熱」，「宣其陳腐鬱結」。據證或增辛散開宣藥，或增苦降藥，制訂出了桑杏湯、翹荷湯、三香湯、上焦宣痺湯、杏仁石膏湯、連翹赤豆飲等方。

由以上分析可知，葉氏變通應用經方的途徑是，分析方中藥物性味的組織結構，根據藥物的性味結構把方中的藥分成若干組，根據各組藥物的性味確定出方中所含的「法」，根據方中之「法」組合配伍變制新法新方。

葉氏用經方中藥物的性味闡發方中蘊含的「法」的方法，在揭示方的特點與指導方的臨床應用方面與「君臣佐使」法相比更具有科學性、實用性和靈活性。例如，《臨證指南醫案·木乘土》朱氏案，藥用人參、茯苓、炒半夏、生白芍、烏梅、小川連、淡生薑、廣皮白。葉氏解釋說「此厥陰、陽明藥也。胃腑以通為補，故主之以大半夏湯，熱壅於上，故少佐姜、連以瀉心，肝為剛髒，參入白芍、烏梅以柔之也」。用姜、連就等於合入了辛開苦洩的半夏瀉心湯法，用芍、梅就等於合入了酸甘化陰柔肝的烏梅丸法。掌握了方中法的應用，就能靈活化裁，無窮變通。

吳瑭對葉氏研究分析方中所寓之法的方法心領神會，在《溫病條辨》絕大多數方後均註明了「方」所代表的「法」，如三香湯為「微苦微辛微寒兼芳香法」、連梅湯為「酸甘化陰酸苦洩熱法」等。

葉桂的這一發明具有劃時代的意義，它可以啟示人們如何變通應用古方，如何推陳出新，變製出新的治法方劑以應對現今臨床常見的流行病與難治病。

需要說明的是，方中所寓之「法」的概念與方劑學所講的下法、吐法、消法、補法等「法」的概念不同，更與現行辨證論治中所說的由「辨」而得出「證」，據證而立「法」，據法而處方的「法」的概念大異。應當明確鑑別。

三、辨法證是葉桂打開變通應用經方之門的鑰匙

葉桂在明確了每一經方所含「法」的結構，並據「法」變化出新方的基礎上，創立了一種新的辨治方法，這就是「辨法證」的方法。

所謂「辨法證論治」就是根據某方中所寓各「法」的對應證進行辨證處方。茲舉例說明如下。

仲景經方有比較固定的方證，辨方證是準確應用經方的基本原則。但是單純遵循辨方證的方法則難以變化應用經方，只有把方中所寓之「法」挖掘出來，深入到「辨法證」的層次，才能自由地變通應用經方。

例一：黃連阿膠湯法（苦洩咸滋法）

黃連阿膠湯的基本配伍是苦寒的黃芩、黃連與甘鹹的阿膠、白芍相配伍，寓苦寒甘咸法。吳瑭稱此方之法為「苦甘咸寒法」。此法可簡稱為「苦洩咸滋法」，苦可以瀉熱，咸可以滋補真陰。芩連苦寒降洩所對應的證為苦寒法證，可見心煩、口苦、發熱、舌紅赤等；膠芍甘咸滋陰和陽所對應的證為甘咸寒法證，可見低熱、動風、痙厥等。知道了此方「法」的結構，就可以據法證變通應用此方。例如，溫病邪傷真陰出現膠芍甘咸寒法證，但溫邪之熱尚盛，發熱羈留不解，芩連苦寒法證偏重，就要重用芩連，或者再加黃柏、知母以加強瀉熱。如火熱傷陰，陰液損傷深重，甘咸寒法證顯著，芩連苦寒法所對應的火熱證表現輕微者，就去黃芩，僅用少量黃連洩火，而滋陰藥組重用阿膠、雞子黃、白芍，並加生地、天冬等以加強滋陰。如溫病熱入下焦，肝腎真陰大傷，肝風萌動，膠芍甘咸寒法證明顯，已無發熱、口苦等苦寒法證，則去苦法，純用阿膠、白芍、雞子黃，加生地、麥冬等，咸寒甘寒滋陰和陽，或再加鱉甲、龜甲等，咸寒滋陰、潛陽息風。

例二：半夏瀉心湯法（苦辛開洩法）

前面我們分析了半夏瀉心湯所寓之法為「苦辛開洩復甘法」，臨床用此方時，必須辨析法證才能變通應用此方。如濕熱蘊郁中焦，發為痞嘔不食，但無甘法（參、草、棗）所對應的證者，則去甘法代表藥參草棗。若熱重於濕，苦法（芩、連）所對應的證明顯，舌紅、苔黃、口苦、心煩者，就要重用苦法，芩連並用，或再加重其量；反之，就需減少芩、連量，或者去黃芩，僅僅用黃連一味藥。若濕重於熱，辛法（姜、夏）所對應的證明顯，苔厚膩、舌紅不甚、脘痞甚者，則要重用姜夏，或者再加枳實、陳皮、厚朴、杏仁等宣化、溫燥濕濁的藥物。若濕熱流連，久治不癒，胃氣已傷，出現了甘法對應的證，脈軟、虛弱者，則需加入甘法，復加人參、茯苓等藥。葉桂曾制有人參瀉心湯，治療「濕熱上焦未清，裡虛內陷，神識如蒙，舌滑脈緩」者。如此辨明法證，方能變通半夏瀉心湯，化裁此方而用之切合。

例三：桂枝湯法（辛甘化陽、酸甘化陰法）

桂枝湯由桂枝、甘草、生薑之辛甘，與芍藥、甘草、大棗之酸甘二法組成。辛甘法對應的證為衛弱、陽虛，或脾胃虛寒的表現，酸甘法對應的證為營弱、陰虛，或胃腸攣急表現。臨證需根據兩法對應證的孰多孰少，或孰有孰無辨法證化裁處方，如葉氏治《臨證指南醫案·痞》沈二四案，胃陽偏弱，「食減中痞」，提出「議辛甘理陽可效」，方用桂枝湯去芍加茯苓。另如《臨證指南醫案·胃脘痛》顧五一案，葉氏說：「營虛胃痛，進以辛甘」，方用桂枝湯去芍藥加當歸茯苓。此兩案辛甘法證明顯，脾胃虛寒，故去芍藥，所謂「辛甘宜加，酸甘宜減」。這是辨法證用桂枝湯的典型病案。

由此可見，辨法證的方法可以使辨證的思路深入到方中之法所對應的法證的層次，這是建立於辨方證之上的一種更具體、更精確、更終端的辨證方法。

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杨庸医

药证，方证，法证，到底哪个接近真理啊？有没有人能回答？或者只有等仲景再世才可以解开这个谜团？

黄煌

人世间的学问未必都是看得见摸得着的，但做学问还是应该从看得见摸得着的地方入手。

杨庸医

谢谢黄教授指点

和子

法证的提法是有道理的，中医的理法方药是本来圆融一体的，偏执于方药则容易拘泥呆板而少变化，偏执于理法则又容易处于空乏虚悬而少规矩。理法方药这个好像中医里面的气血阴阳一样，方药是理法之母，理法为方药之帅。学习中医这二者不可须臾相离，必须打成一片才可。

黄煌老师药证的论述，放在传统中医的角度来看，药物气味归经的论述是有所遗漏的，这里尤其是对中药气味变化的论述远远不够，而传统中医里面的气味学说是对学习中医，深入理解中医，我私下认为是有提纲挈领的作用的，同时也是一条学习中医的捷径。气味的升降开合作用这个不是玄想的道理，她是自然存在于天地万物之间的，药物的归经其实也是这个自然天理的存在。我仔细读过黄煌老师的五十味药证，譬如桂枝一味药的药证论述，我私以为对初学中医者就有误导之嫌，误导的嫌疑又在哪里呢？

学习中医有疑才有进，“依法不依人，依了义不依不了义”同时又存谦，尊之心，我想这才是我们这些后学，初学中医者应该有的胸襟与眼光。盲从与不尊师是风马牛不相及之事。和子不敢，请诸位黄煌老师的弟子朋友们不要见怪才好。

和子

下面，和子就“桂枝”一味药本神农本草经而约约论述一下自己的浅见，供大家一笑：

桂枝：

《神农本草经》：味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。

桂枝为开中枢药，温开为主，温枢为辅。温开的功用主要针对于“合”之病机下的“寒郁”症候群。温枢针对于“枢”之下的虚寒所致症候群。

上气咳逆：人之一元之气喜温和宣散，一得外来寒邪袭郁，便有自发的向外向上的抵抗之力，这好比手压弹簧一般，弹簧比着人之一元正气，手赋予弹簧的外来压力我们将她比着外来寒邪，这个抵抗力的道理想必大家会会心一笑的。“上气咳逆”是一个在外来寒邪闭郁病机下元气奋起自我宣散达邪的反应症状。疾病的症状反应多是内外邪气闭郁侵损元气以及元气自我抗邪的一种综合的自我的体感觉知反应，这些反应的症候群随邪气的轻重以及闭郁的经络脏腑的深浅并元气的盛衰状态不同而有差异。“上气咳逆”属于“开”的症候，开的症候因于寒郁以及元气自我抗邪反应的的病机。我们这里可以举一反三，在实际临床中，由寒郁所致的“开”的症候肯定不只“上气咳逆”这二症，“上气咳逆”我们可以把她看着是广义的“开”的症候群中的一个代表。寒郁于肌肤，元气与之抗邪，洒洒寒栗是上气，淅淅发热是上气，毛毛汗出是上气，头昏头胀是上气，鼻鸣泪眼是上气，。。。寒郁肌肉经脉，筋剔肉瞤，是上气，寒郁于脏腑，肝郁而怒是上气，肾郁而奔豚是上气，呕噎是上气，咳逆是上气。本经论治桂枝主治，这里由广义的上气又落实在了更具体的“咳逆”症状上来了，“咳”是肺气受寒郁而不得宣，但又不自主抗邪而宣的症候，“咳”可以看着是整个呼吸系统气机失常的一种反应。“逆”是指胃肠的通降下行之气受寒郁而不得下行从而壅遏上逆的一个症候，故也可以把“逆”这个字看着是整个消化系统气机失调的病理症状反应。认识“上气咳逆”这四个字，我们一定不要死在这四个字上了，一定要思路开阔，多举一反三，多从整体和局部的结合上来思考药物的功效。

结气：结气这个“合”症明显比“上气咳逆”的这个“开”症寒郁得较深，结气可以看着是一个“合”的症候群，同时也可以看着是一个病机。她作为“合”的症候群看待时，明显比“咳逆上气”闭郁得深，当把她作为“合”的病机看待时，“结气”是“咳逆上气”的因，“咳逆上气”不过是“结气”病机下的一组症候群而已。当然联系忠实到本经的愿意上来，“结气”还是当着一组比“上气咳逆”闭郁得较深的症候群来看更觉妥当。譬如“聚，瘕，疝”等，“结气”这个症候群也是“徵，积，瘤，块”等实质性肿块的前驱症候。桂枝温开治“结气”，自然也是指寒郁所致之结气，这个必须明确，不能泛指，不能无限扩大桂枝的使用指证，下面的述要忠于这个桂枝“辛温”的性味特质。

喉痹：这个“合”的症候比“前一个“合”的症候“结气”闭郁得更深，“喉痹”特指过咽喉的经脉受寒郁而闭阻疼痛，“结气”或者“气结”只是一个主要的“胀”的体感觉知症状而已，而“喉痹”主要是“疼痛”的体感觉知，由胀而痛，我们可以知道，寒郁闭阻的病机已经由气机的闭郁而致血份了，桂枝有温开气血营卫二份寒郁的功效我们也应该非常明知才是，桂枝有温开整个呼吸系统的寒郁，当然于此也可以看出桂枝有温开血分的寒郁症候了。过咽喉的经脉包括太少厥三阴以及阳明，如果联系到下面的“吐吸”症候，我们是可以看出桂枝治喉痹是主要作用在那些经脉上的。

吐吸：吐，吸这是两个症候，她们紧接在“喉痹”的表述之下，故我们可以推想这两个症候完全是由“喉痹”而来，吐，吸是“喉痹”的伴随症状，寒郁于过咽喉的阳明经脉，寒郁气血二份，此处喉部肿胀疼痛，胃肠腑气不能下行通畅，故食不得入则吐，气不能下，逆而上行故亦吐。“吸”是寒郁足少阴经脉，此处气血闭阻，气不能吸而纳下，寒郁于手太阴经脉，气不能呼而痛天气，难于呼亦难于吸，本经用一个“吸”字代指了肺肾功能因寒郁而失调的状况。所以解读“神农本草经”，我们在忠于原著本意的基础上，一定要深入字面以下的含义才好。

利关节：关节者，经筋之所以连属也，运动之所以根本也。五脏中“肝”主“筋”，所以筋经关节之所以寒郁，所以疼痛麻痹，所以萎躄不行，桂枝皆能主之。所以桂枝亦主于运动系统寒郁所致一切症候。

补中益气：气之标在肺，气之源在脾，气之根在肾，此三者，桂枝皆能温开，故有舒达元气抑郁之功，由温开舒达而致补益之效，温开舒达而畅元气温宣之性，畅顺即补，所以言补益也。于此亦可以看着桂枝有一定的增进免于系统功能的作用。补中益气之作用主要因桂枝的温开功用间接而来，此一点不可不明。所以桂枝的功用是“温开为主，温枢为辅”。