“大汗出，脉洪大者”绝对不能用桂枝汤！

先贤追随者

    宋本《伤寒论》第25条：

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

    对于“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”这句，我们的《伤寒论》教科书是这样解释的：“本条指出了桂枝汤的变局，即桂枝汤证而脉变洪大者的处理方法。其主证为桂枝汤证，其脉为洪大。其病因病机是太阳病发汗太过病邪不解，阳气浮盛于外。治法仍用桂枝汤解肌祛风。”（选自《中医高等教育丛书<伤寒论>》64页）
     大汗出，脉洪大明显就是白虎汤证，如何还用桂枝汤？
     宋本《伤寒论》第26条就说：

“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”

     明确说明“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”用白虎加人参汤，尽管25条缺了个“大烦渴不解”证，但并不妨碍“大汗出，脉洪大者”是阳证。如果在临床上有患者大汗出，脉洪大的，贸然用上桂枝汤，是犯了阳证用热药的大忌，弄不好要出人命的。
     而白云阁《伤寒论》给我们化解了这团迷雾，其原文如下：
     

太阳病，服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与白虎汤。若形似疟，一日再发者，宜桂枝二麻黄一汤。

     是宋本遗落了“与白虎汤”这四个关键字，多出了“与桂枝汤如前法”，才导致出现“主证为桂枝汤证，其脉为洪大”这种谬论，其混淆视听，为害不浅。
     在这里想说点自己的体会，像《伤寒论》这种经典历经数千年，传抄下来，讹误错漏属实难免，解读中有不解之处，姑且不解，活人之术若有误传，亦可杀人，因此不解比误解要明智，这不单纯是治学态度，更是人命攸关啊。

柴桂方应

一个汗出时，一个汗出后，汗出时，大汗出，邪并未解，还得继续用桂枝汤，汗出后，复发热汗出，才是阳明病。张仲景自己都说了大汗出后用白虎汤

先贤追随者

太阳证服桂枝汤后，出现大汗出，脉洪大，明显已经转阳明，也就是由表转里，里证用桂枝形同杀人。欢迎讨论，但希望遇到大汗出，脉洪大的病人，还是要斟酌再三，最好不要上桂枝汤。

心宁2019

陈芝麻烂谷子又翻出来了，这两条早就讨论过了，只能说明仲景爷慈悲而非什么传抄错误！

25条是汗出表不解，唯脉变得洪大，其他表证仍在，故仍与桂枝汤。

26条是汗出表解而出现烦渴之里热变证，当然不能再与桂枝汤，而要用白虎加人参汤。

而所谓的桂林本与其他版本（宋本、玉函经、唐本、成无己本、康平本、涪陵本）的不同表述并不只在于“与桂枝汤”还是“与白虎汤”：

“太阳病，服桂枝汤后，大汗出，脉洪大者，与白虎汤。”
“太阳病，服桂枝汤后，大汗出，大烦渴，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”

很显然桂林本这样的表述的区别只在“大烦渴”否及“加人参”否，没有“大烦渴”就用白虎汤，有了“大烦渴”就得加人参。

而仲景的原文及原义却是，服了桂枝汤，大汗出，表不解的尽管脉洪大了，还得服桂枝汤解表，而若是服后表解了而出现变证，大烦渴脉洪大了，就变成里热证了就不能再服桂枝汤了，要改用白虎加人参汤。“大汗出”与“大汗出后”一个“后”竟有如此之不同！！！

仲景爷前后连起来说这两条目的就是告诉后学瞧病得细，仔细再仔细。可见中医是个细活，不是什么鸟人都能干的。

做学问也是个细活。

先贤追随者

心宁2019 发表于 2025-11-15 20:30
陈芝麻烂谷子又翻出来了，这两条早就讨论过了，只能说明仲景爷慈悲而非什么传抄错误！

25条是汗出表不解， ...

“服了桂枝汤，大汗出，表不解的尽管脉洪大了，还得服桂枝汤解表”，这是你说的，不是张仲景说的，当然你自诩是做学问的，善于蚂蚁放屁出细活，这方面你是专家，但是“专家”也不能不让人说话，不符合自己观点的都一律冠以“鸟人”。

梦回杏林

　　我向AI提出如下疑问，得到了否定的回答，AI说得挺有道理的（内容见后附截图）：

　　本来桂枝汤用于患太阳中风的一般人只能发微汗，但假如患者为虚劳之人，是否可能因气虚不固而出大汗？
　　大汗出则是否可能导致亡阳，虚阳外浮而脉大（无力），同时里阳虚津不上承加之大汗失津而烦渴呢？
　　这时再用桂枝汤则是否可能呈现与解表发汗相反的药效（桂枝汤既可发汗，也可止汗），因为此时患者身体状态已经不同了，同一方剂可能表现出双向调节的作用？

　　仲景经常使用对比笔法，以提醒读者【同病异证、病机有别、异机异治】的辨证精妙之处，比如《金匮要略》｛胸痹心痛短气病脉证治第九｝中的“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”一条。
　　那么，仲景将看似矛盾的第25条与第26条顺序相接排列，是否也有此提醒后世医者，外感病也非均为实证，要考虑到患者固有体质不同而出现的变证呢？

　仲景善用“对比笔法”行文进行临床教学，
　　但第25条和第26条大概并非这种情况，更有可能是【传抄笔误】：

先贤追随者

梦回杏林先生真是独辟蹊径