伤寒论28条：服桂枝汤或下之，仍头项强痛 ，翕翕发热，无汗，心...

guwang

伤寒论28条：服桂枝汤或下之，仍头项强痛 ，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之
伤寒论40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之
小青龙汤和桂枝去芍药加茯苓白术汤，均为治疗外有表证，内有停饮的方子 二者临床应该如何区分应用？

梦回杏林

　　28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

Xiyaop

胡老修正过。
这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。

syzr

Xiyaop 发表于 2020-2-27 02:57
胡老修正过。
这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还 ...

过去一直没明白，应该去桂枝还是去芍药。这次学到了。谢谢！

梦回杏林

Xiyaop 发表于 2020-2-27 02:57
胡老修正过。
这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还 ...

　　不知胡老的观点有没有得到伤寒学界的普遍认同。

　　我的看法是：
　　此方证表证已解，“头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”是水热停于心下，热不重而水饮重，水热未互结。
　　故去攻表的桂枝，加茯苓、白术运脾渗利，引水热下行而解。
　　芍药的作用是养阴和胃缓心下微痛，因为有热，防止只用渗利伤阴。

　　如果去芍药，那治法就变成“发汗解表+利尿渗湿”－〉“表里双解”了。
　　但此条文前提是“已服桂枝汤或已下”，而且当前证候是“无汗发热”，明显已经是个里证了，当治其里，顺势渗利，导心下（胃中）的水热下行通过排尿而出。

梦回杏林

　　小青龙汤和桂枝去芍药加茯苓白术汤，均为治疗外有表证，内有停饮的方子 二者临床应该如何区分应用？

　　“小青龙汤证”是“表里俱寒，表寒里饮，寒饮在肺”，而“桂枝去桂加茯苓白术汤证”是“表证已解，饮停心下，热伤胃阴”。
　　这两个方证病位不同，寒热不同。

　　桂枝去桂加茯苓白术汤方
　　芍药三两 甘草二两(炙) 生姜(切) 白术 茯苓各三两 大枣十二枚(擘)
　　上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。

　　其一：此方的方名和服法中两次出现“去桂”二字，加上条文中的方名和药物列表中以芍药开头，这4个地方相互印证，所以不可能是“传抄错误”。
　　其二：此方的煎服方法中明确指出了其“治法”为“小便利则愈”。
　　其三：[桂枝去桂加茯苓白术汤]　＝　[真武汤]去炮附子　+　甘草、大枣
　　　　　显然是：渗利心下水饮　+　养阴益气和胃（包含[芍药甘草汤]+大枣）

心宁2019

简单地说28条是太阳中风兼水饮内停于中下焦而40条是太阳伤寒兼水气内停于上中焦，两者症状与证候明显不同。

另外28条，注家大体上有三种意见，一是去桂（支持原著），二是去芍（医宗金鉴），三是桂枝汤加茯苓白术（成无己等），胡希恕先生是第二种意见，刘渡舟先生是第一种意见。我个人更支持第一种意见，就是说原著没毛病。

pk2002b

心宁2019 发表于 2020-2-27 08:44
简单地说28条是太阳中风兼水饮内停于中下焦而40条是太阳伤寒兼水气内停于上中焦，两者症状与证候明显不同。 ...

我支持三是桂枝汤加茯苓白术。成无己等，这个等，还有谁？

coorus

从本条的“或下之”来看，很可能有芍药的禁忌证，有头项强痛、发热，说明表证仍在，桂枝证是确定有的，所以我的看法是：桂枝不可去，芍药不宜留。

心宁2019

28条的“仍”字很重要，说明原本就是个太少合病，既不能汗也不应下，医者不知先汗不应而又下，好在没有出现变证仍是个太少合病，从少而治，故去桂加茯术。

“或下之”而产生芍药禁忌证的说法并不能成立。

coorus

心宁2019 发表于 2020-2-27 11:22
28条的“仍”字很重要，说明原本就是个太少合病，既不能汗也不应下，医者不知先汗不应而又下，好在没有出现 ...

“仍”是因为表证兼水饮时单解表无效。哪来的少阳病？水饮属少阳？下之未必造成里虚，如果没里虚，芍药就不必去了，但条文没有说明下之后有啥后果。

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-2-27 11:22
28条的“仍”字很重要，说明原本就是个太少合病，既不能汗也不应下，医者不知先汗不应而又下，好在没有出现 ...

　同意此方证属少阳病。

　　不完全的梳理了一下少阳病的几种证型：
　　一、“寒热往来”的{诸柴胡汤证}
　　　　１、少阳经热证：小柴胡汤证
　　　　２、胆腑热结证：大柴胡汤证
　　　　３、胆热扰心证：柴胡加龙骨牡蛎汤证
　　　　４、胆热脾寒挟饮证：柴胡桂枝干姜汤证
　　　　５、阳郁四逆证：四逆散证
　　二、“湿热互结”的{大小陷胸汤证}
　　　　１、心下痰热互结证：小陷胸汤证
　　　　２、心下水热互结证：大陷胸汤证
　　三、“湿热痞硬”的{三泻心汤证}
　　　　１、痰痞证：半夏泻心汤证
　　　　２、水痞证：生姜泻心汤证
　　　　３、虚痞证：甘草泻心汤证
　　四、“热气阻胃”的“气痞证”：大黄黄连泻心汤证
　　五、“水停心下，湿多热少”的“饮热阻胃证”：桂枝去桂加茯苓白术汤证

　　99．伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。
　　171．太阳、少阳并病，心下硬、颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

　少阳病，或者少阳太阳并病，均可出现“身热、心下硬、颈项强”的症状。
　　[小柴胡汤]中的柴胡和生姜，[桂枝去桂加茯苓白术汤]中的生姜和苍术（经方中的白术实际为苍术），都有发汗解表的功效。
　　但这两个方子却发不了汗，用了这三味药也不是为了发汗，而是起“宣通化气、行水散湿”的作用，从而解少阳郁结和心下满，使中焦和上焦通畅，津液和水饮得以下行，促使病愈：

　　上焦得通，津液得下，胃气因和
　　小便利则愈

pk2002b

靠桂单味也能解表？认为单味也能解表的，真应该单味服用一段时间自己看看效果。
桂芍药对才有解表作用，或者说完整的桂枝汤才有完全的效果。

coorus

pk2002b 发表于 2020-2-29 18:34
靠桂单味也能解表？认为单味也能解表的，真应该单味服用一段时间自己看看效果。
桂芍药对才有解表作用，或 ...

请查阅163条桂枝人参汤。

pk2002b

coorus 发表于 2020-2-29 20:07
请查阅163条桂枝人参汤。

还有呢？

coorus

pk2002b 发表于 2020-2-29 20:25
还有呢？

证明有，只要一个就够了。
还有桂枝去芍药汤、茯苓桂枝系列，五苓散……

pk2002b

coorus 发表于 2020-2-29 21:47
证明有，只要一个就够了。
还有桂枝去芍药汤、茯苓桂枝系列，五苓散……

那桂枝甘草汤呢？用来解表吗？

coorus

pk2002b 发表于 2020-2-29 21:54
那桂枝甘草汤呢？用来解表吗？

可以

pk2002b

coorus 发表于 2020-2-29 22:06
可以

那你们就慢慢解吧

李国栋

去桂加茯苓白术汤ֹ病案一则：
患者女，27岁，2009年7月29日上午初诊，患者自述发热十天，体温在37.3℃~38℃之间，前3天口服解热镇痛类西药发汗，病不解，后7天静脉点滴抗生素类，病仍不解。后7天基本上都是下午5~6点钟时体温开始升高，至夜间升到38℃，夜间2~3点以后体温开始下降，早晨降到37.3℃。现症状：从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛，发热，测腋下体温37.3℃，无汗，能食，饮水多，脘腹满，口干、咽干，不渴，咽红不肿痛，白天小便少，舌胖苔白，脉右寸微缓、关尺沉弦，心律90次/分。患者天亮起床后小便1次，下午小便1次，基本上都是白天小便2次，夜间小便2次。脉证合参，断为桂枝去桂加茯苓白术汤证。因其咽红，恐其发生咽喉疼痛，故去生姜加桔梗。处方：茯苓10g，白芍10g，白术10g，炙甘草7g，桔梗3g，大枣4枚（擘）。3剂，水煎服，日服2剂。2009年8月1日上午复诊，患者自述服上药后，当夜至今没有再发热，现后背有点沉，夜间小便多，余无不适。察舌胖苔略黄（经询问，是吃李子染苔），脉关尺沉弦，心律84次/分。上方去白芍、桔梗，续3剂，嘱其以后适度喝水，不要过饮。

xiaozheng

liangxiong

看三位大师的解答：

胡：“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利”，见有表证，即桂枝汤，或见有心下满微痛以为里实故下之，其证依然。此为里有停水，就是小便不利，影响表不解。应利小便兼发表。桂枝汤去芍药家伏苓白朮汤。气上冲脉促胸满要桂枝汤去芍药，小便不利即是气上冲。故应去芍药。利尿药里常加桂枝。小便不利致汗不出。

倪：脾湿挤胃故心下满，“若桂枝用太重,这湿就不是从小便排掉,而是从汗发掉的,结果会使湿往上走,脸会红得跟桃子一样,这就是为什么去桂枝而不是去芍药,因为此处方是要利小便,所以只要芍药就好了,因为芍药可以止腹痛（微痛）。”

刘：小便不利致水郁气结而阳郁，妄用汗下法皆无功。和71条比，此条无脉浮（故势不在表）。28条药后有“小便利则愈”，可见治在去水而不是发表（也有道理哦）。至于头项强痛，131条曰“结胸者项亦强”，152条十枣汤证亦言头痛汗出是因水结于协下。桂枝汤去芍治胸满，去桂治心下满微痛，有上下关系。是为“苓芍术甘汤”。苓桂术甘汤治胸满心悸，苓芍术甘汤心下满微痛小便不利，也为去水的上下对应关系。苓芍术甘汤加附子即为真武汤，可见苓术+芍为利水定式。桂枝走表利于上，芍药走里利于下。

丁弟学医

已经有很多案例是去桂的啊,无汗,心下满,微痛.小便不利,胃虚水停嘛.
此时被汗下后,中焦虚,使用桂枝,会加重这个情况
头项强痛,不是说有表症才会有的,在内伤方面,有些是肝肾的问题

通过案例来说明,更有说服力,理论与临床的距离一直都在

xuxiang0521

梦回杏林 发表于 2020-2-27 08:00
　　不知胡老的观点有没有得到伤寒学界的普遍认同。

　　我的看法是：

头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”与水热停于心下，热不重而水饮重，水热未互结之间有无逻辑关系，我还没有明白

梦回杏林

xuxiang0521 发表于 2020-11-17 21:15
头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”与水热停于心下，热不重而水饮重，水热未互结之间有无逻辑关系，我还没有明白 ...

　如果｛水热互结｝已经形成，就是［大陷胸汤证］了。

　　［桂枝去桂加茯苓白术汤证］：头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利
　　［大陷胸汤证］：结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬……心下至少腹硬满而痛不可近……短气躁烦，心中懊……但头微汗出

　　134．……阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

　　在｛小便不利｝的情况下，有可能导致｛身必发黄｝，芍药是利胆退黄的要药，桂枝无此功效，所以更可能是去桂枝而非去芍药。

冉现忠123

小青龙汤表+里寒饮，太阳太阴合病；桂枝去桂加茯苓白术汤，因汗下后表里邪已衰，但风气去湿气尚在，痛热满不利皆湿邪证，非表证，属太阴，非太阳，故以术苓芍利其湿，姜枣草布其津，邪去证消。是去桂

xingkong

应该去桂枝，用 茯苓白术白芍生姜发汗去饮，用甘草大枣护胃。