上海村 - 张文雅 - 糖尿病肾病案

天渠生

肌酐逐步下降的糖尿病肾病
上海村 张文雅

病人姓名：杜某哲，男性，53岁，初诊日期：2024年6月18日。
患者糖尿病数年，平素口服降糖药物控制，血糖欠监测。2024年5月开始出现因乏力、行走后倦怠加重，面色发黑至医院查肌酐升高，为365umol/l，医院要求病人造瘘以准备血透，患者因恐惧夜不能寐，寻求中医治疗。刻下见症：面色黧黑，倦怠乏力，汗出湿衣，由夫人搀扶进诊室，腿酸痛腿冷，胃纳尚可，大便较干，夜寐差。腹诊：全腹绵软无力，发现患者着厚袜。舌质淡苔薄白，脉细无力。

处方：黄芪桂枝五物汤合四味健步汤
黄芪30g    桂枝9g      白芍15g
大枣9g      赤芍15g    石斛15g
牛膝9g      丹参9g       茯神15g
生姜自备15g   

二诊：患者自行前来复诊，诉服用上方后精神较前好转，恢复至60%左右。夜寐较前好转，血糖波动，已加用胰岛素剂量，汗出减少，仍稍有焦虑，胃纳可，大便偏干，舌质淡红苔薄白，脉细沉。
生黄芪45g　桂枝9g　白芍15　石斛15g
牛膝9g　丹参12g　茯神15g　熟地黄20g
山药15g　山萸肉15g　车前子包15g　茯苓15g
丹皮15g　附片先10g　生姜自备20g

三诊：患者诉肌酐稍下降，乏力大减，诸症好转，面色较前转润。腹诊查其腹部较前有力，胃纳可，二便调，夜寐可。继续原方治疗。
四诊：患者高兴得称肌酐已降至300以下，效不更方。





按语：
真是一个令人高兴得病案，医生比病人更加高兴。黄芪桂枝五物汤主治“血痹”。

“血痹”的临床表现特征：一是“外证”，即体表的痈疽、溃疡；二是“身体不仁”，应该是半身不遂、麻木感、僵硬感；三是“如风痹状”，指关节疼痛并活动受限；四是“脉自微涩”，提示脉搏的力度不足，不流利，这种脉象老人多见，糖尿病导致的动脉粥样硬化多见。“

血痹”病多见于“尊荣人”，是指养尊处优、喜食肥甘、缺乏体力劳动的人群，其人特征为：骨弱肌肤盛，即赘肉多、肥胖、肌肉不发达；重困疲劳，是提示疲乏无力，身体困重，耐力差；汗出，指易于出汗、多汗。由此推测，“血痹”与糖尿病及其并发症非常相似，“重困疲劳”“汗出”是糖尿病常见症状，“尊荣人”这种体型亦多见于肥胖型糖尿病患者。经典方证提示了黄芪桂枝五物汤可以用于晚期糖尿病的治疗，也可以用于治疗中老年人的心脑血管疾病。“方病人”相对应，病人都觉得可以去上班了。

点评：
本案有方病人三角的描述，勾勒详细；有数据显示，有完整分析。可以作为示教模板。芪五加健步是糖尿病、老年病常见组合，可以合方肾气丸。作者说得很有道理，看到病情有好转，往往我们医生比病人还要高兴。