广西村 - 刘凌志 - 肺癌晚期呕吐案

天渠生

理中汤合沙参麦冬汤治疗肺癌晚期顽固性呕吐案

广西村 刘凌志

张某，女，92岁，150cm，42kg，2024-10-27初诊。

主诉：肺癌5年，呕吐半月余

现病史：5年前确诊肺癌，患者家属不同意放化疗及靶向治疗，仅予一般药物对症治疗及中医药治疗。半月余前开始出现呕吐，食入即吐，饮水也吐，不思饮食，明显消瘦，夜寐欠佳，小便少，大便1次/4-5日，在当地予西药止吐、促消化等治疗效果不佳。

既往史：有糖尿病、脑梗病、肺栓塞、胸腔积液病史。

体征：轮椅送入院，精神差，消瘦貌，面色晦暗，少气懒言，舌红，少苔，脉沉细无力。

处方如下：
干石斛 20g  南沙参 20g  麦冬 30g  玉竹 15g
炙甘草 20g  干姜 20g   人参片 30g 白术 20g
法半夏 20g  麸炒山药 20g 陈皮 15g      
煎服法：4剂，水煎服，日1剂，分2次温服

二诊2024-11-01
患者食欲较前稍有改善，但仍呕吐，偶有咳嗽，少许白色粘痰。舌脉同前。

调整处方如下：
干石斛 20g  南沙参 20g  麦冬 30g  玉竹 15g
炙甘草 20g  干姜 20g    人参片 25g  白术 30g
法半夏 45g  吴茱萸 20g  旋覆花 20g 包煎  煅赭石 15g先煎
薏苡仁 20g  芡实 20g   砂仁 20g后下  黑顺片 20g久煎   
煎服法：10剂，水煎服，日1剂，分2次温服

三诊2024.11.11
患者出院，精神好转，乏力缓解，食欲较前明显改善，已无恶心呕吐，咳嗽咯痰均缓解。

按语：

患者高龄老人，肺癌晚期，既往合并糖尿病等基础病史，久病不已，必及肾，肾阴阳两虚，肾脾两本相互影响，致脾气亏虚，胃阴不足。脾主运化、胃主受纳腐熟水谷，运化失司，故见纳差呕吐，予理中汤合沙参麦冬汤加减以健脾益气，养阴和胃。经典方证：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒（396）”，理中汤是经典的太阴病方，传统的温中驱寒方，具有治胸痹、止涎唾、止污、疗口疮的功效。现代研究提示能抗消化性溃疡，适用于以吐利、食不化心下痞硬、喜唾为特征的疾病。患者服药后患者食欲有所改善，但仍呕吐，故在前方基础上加用附片益火补土，合用旋覆代赭汤加强降逆化痰、益气和胃之功，患者病情好转出院。提示经方使用讲究方证相应，并不局限于西医病种。


点评：
案是好案，我们尝试从方病人的视角去进行消化、表述跟使用。

这是一个Ca晚期的人，出现的呕吐病，整个人偏羸瘦。一方面要补水，一方面要降逆。补水用沙参麦冬汤，降逆用半夏、用理中汤。初诊有改善，说明方向正确，作者在此基础上进行加药加量，也就是加大力度。于是合用了旋覆代赭汤、吴茱萸、附子等等。实际上整个的结构，接近于麦门冬汤、吴茱萸汤、附子理中汤不远。半夏剂量最大，达到了45克，这里面作者艺高人胆大，我们实际操作当中，可以进行折中，或者配合针刺等等，规避一下风险。尤其是初学者跟爱好者，不建议轻易模仿。包括附子的大剂量使用，本身患者面色晦暗，确实存在阳虚，但所谓“少火生气”，点火药往往不需要太多，少量即可，量大反有“壮火食气”之弊端。如果为温阳开胃，改用或合用荜拔、毕澄茄、高良姜这样药食同源的香辛料，是否更加妥当且能持久？

当然本案效果出众，很给人信心，我们也学到很多。笔者管窥之见，幸勿见怪。