苏中村 - 严德铨 - 后背冷案

天渠生

小青龙汤治疗后背冷案
扬中市严德铨整理

乔某，女，61岁，初诊：2024.11.06
病史：后背怕冷1年余。颈肩、腰部痛，夏季气温高时后背凉亦不缓解，暖宝宝经常贴在后背。若吃冷饮或后背吹风则咳嗽吐痰，痰多清稀，泡沫状。饮食、大小便及睡眠均无异常。面灰暗，舌淡红苔薄白，脉细沉。
处方：茯苓30g    桂枝10g    肉桂5g    白术20g
炙甘草5g    干姜5g    炮附片10g。  7剂  每日2次，饭后温服

2024.11.13二诊：
药后背冷的感觉减轻不明显。
1.处方：
干姜5g    细辛3g    醋五味子6g    桂枝10g   白芍10g
炙甘草5g  蜜麻黄5g  姜半夏10g。　　5剂  每日2次，饭后温服。
2.隔姜灸：肺俞穴。隔姜灸时说：“这个暖和，非常舒服。”

2024.11.19三诊：
改方后后背冷感明显减轻，咳嗽频率及咯痰减少，暖宝宝贴的量也明显少用了。原方7付继服。

按语：该患为痰饮病，接诊时患者说后背冷，我和科里另一位医生对视了一下说：“《金匮》里有一条文有记述，‘夫心下有留饮，其人背寒冷如手大’，苓桂术甘汤可用！”二诊告知药后无效，知方证不对。初诊仅注意其后背冷，忽略了受凉后咳嗽咯泡沫稀痰的特点，于是改小青龙汤后迅速取效。虽然两方均遵循“病痰饮者，当以温药和之”，大法上没有错误，但苓桂术甘汤偏重治眩，小青龙汤偏重治咳，这就体现了方证辨别的重要性，需要在临证时仔细分辨。


点评：
本案初诊时用了苓桂术甘汤加四逆汤，温阳散寒，但症状并未得到减轻；二诊用了小青龙汤效果就很明显。本案二诊用了隔姜灸，有没有起到效果？短期内有效，但不一定是关键。因为患者贴了将近一年的暖宝宝，也可以视为一种灸法，但并未见效果。那么排除灸法外治的因素看，一是如作者所说，小青龙汤指征更接近，咳嗽水样痰；二是小青龙汤有白芍有五味子，相当于反向推进，给汽车轮胎提供前进时所需要的阻力，反而能更好温阳。当我们单纯使用温阳药物没有效果时，可以尝试这样的反向配伍。方对证，温阳剂量并不用太大。