苏中村 - 李同耀 - 上腹胀痛案

天渠生

(跟诊日记)反复上腹胀痛案

韦阿姨是本镇西来桥人，也是我在基层卫生院门诊经常见到的熟悉面孔之一，最近韦阿姨十分苦恼，总是感觉上腹部胀痛不舒服，还时不时的嗳气，一年前做电子胃镜提示有“反流性食管炎、慢性胃炎”， “慢性胆囊炎”也有好些个年头了，到门诊上经常开“奥美拉唑、胆舒胶囊”这些药吃了也不见好转，记得我还给她开过两次呢，听人介绍也吃过中药，但效果甚微。这次隔壁邻居推荐到我院“经方工作室”来寻求治疗。而我也带着疑惑与好奇借着这次珍贵的跟诊机会来一探究竟。

2024年10月31日初诊。韦阿姨刚一坐下，就急切地诉说着病情，大抵是为疾病困苦的因素—她面容忧愁、语速较快，时不时用手对着身体比划位置起来。严医生一边安慰着韦阿姨的情绪，一边详细地询问着病史。这才知道韦阿姨上腹部胀痛不适有两个月了，经常嗳气反酸，喝点凉白开或者吃得稍微饱一点就嗳气频繁，而且总感觉口干、口苦，大便干，多日才解一次，睡眠不踏实。严医生嘱韦阿姨平躺在诊疗床上，表示要为她要做次腹诊。腹诊？中医不是望闻问切嘛怎么还有查腹？我是一脸疑惑。只见严医生两手轻叠自剑突而后两肋下，再向脐腹节律性叩击腹壁，一边按压一边说上腹部充实剑突下有轻压痛，墨菲氏点有明显压痛，胃内及下腹无明显振水音。严医生说：“腹诊是中医诊疗过程中重要的一环，也是经方运用中的必要诊疗手段，可以发现许多藏在肚子里的问题，刚才在按压到墨菲氏点时你有没有主意到患者紧眉露出痛苦的面容？许多经典腹证《伤寒论》中都有记载，无论中、外的经方、汉方医者无不推崇之！这个患者体壮，上腹部胀满疼痛，腹诊得上腹充实，剑突下、墨菲氏点压痛（+），符合《伤寒论》中大柴胡汤证“按之心下满痛”这一特点；且患者面容忧愁、睡眠不实是情绪抑郁的一种体现，症兼口干苦、便秘，结合舌红脉弦，属“大柴胡人”体质”。严医生果断地写下大柴胡汤5剂，并嘱咐煎煮方法。
柴胡20g    枳实10g  黄芩10g    白芍10g
姜半夏10g  干姜5g   红枣5枚    制大黄10g
郁金10g    佛手10g  生麦芽20g  苏梗10g     

患者服用大柴胡汤后11月7日复诊，述上腹部胀痛及嗳气症状大为好转！尤以右上腹部胀满感豁然而愈，意此次复诊巩固下；口干苦有所好转，但进食后有反酸现象；食欲增加，小便可，大便较前排便顺畅，睡眠好转，能够较快地入睡。舌红，苔白，脉弦。腹诊：腹部抵抗感减弱，剑突下、墨菲氏点压痛（-）。韦阿姨愁容满布的脸上已是眼梢带笑，对中医中药的疗效有了极大的信心！处方：
柴胡10g    枳实10g    黄芩10g  白芍10g   
制大黄5g   姜半夏10g  干姜6g    炙甘草5g   
红枣5枚    代赭石30g  佛手10g  海螵蛸30g       （5剂）

跟诊心得：大柴胡汤出自张仲景《伤寒杂病论》，关于腹证的描述有“按之心下满痛”，根据现代解剖学可知胃、胆、胰腺等脏腑部分分布在“心下”位置，即在剑突下位置处。本案患者上腹部胀满疼痛，腹诊得腹充实，剑突下、墨菲氏点压痛（+），这是运用大柴胡汤的重要客观指征。大柴胡汤方中有枳实、白芍配可治缓急止痛。方中枳实、大黄配可利胆和胃，促进胃肠蠕动，用于治胆汁返流性胃炎、食管炎及胃轻瘫等病症。而且有“心下”不适的病人，经常伴有胃肠动力障碍，如呕呃、嗳气、上腹胀痛，或反流酸水、流口水、口干苦，或进食后腹胀痛，便秘等。此类患者是“大柴胡汤体质”病人。在“方-病-人”的指导下，不仅将病症与立意开方直观地联系起来，而且关注患者本人“身体信号”的需求，如用生麦芽不仅消食健胃、恢复食欲也可疏肝。跟诊中，真真实实感受到经方的魅力，明白经方能治疗病，不管大病还是小病还是现代医学“莫能描述”的病症，只要有证都可据证用药、用方。而我也在跟诊之中有了很多收获——消化道疾病不能仅仅局限于胃病治胃，胆病治胆，我们要把人作为一个整体，结合腹诊、咽喉诊等手段抓用方的证据。

整理人：李同耀 扬中市


点评：
这篇案例写得很详细，鼓励跟诊医生多写一些，可以帮老师分担压力，对自己也是提升，是相互成就的好事。


“郁郁微烦”、“心下按之满痛”为本案抓手，患者面容忧愁，睡觉不踏实，反流症状明显，剑突下与墨菲氏点压痛，符合大柴胡指征。同时也可以看到，方对证的情况下，剂量并不需要很大，可以酌情削减。