青海村 - 某位老师 - 血小板减少案

天渠生

三味小方治疗血小板减少奇效案

6月18日，门诊来了一位特殊的病人，年龄3岁左右的小男孩，父母牵着手从门诊进来，母亲抱着小男孩：大夫您好，我家小孩很容易流鼻血，每20天左右就流一次，鼻血止不住流，之后就头晕，睡1-2小时，每次血小板20左右就流，天气热一些，30左右也流，这样的症状是2年前发现的，我们也去省级某三甲医院的儿科住过好几次院，也一直没治好，大夫诊断的是血小板减少症。张老师和我们看着小孩，小孩消瘦一点，皮肤有点黑，坐在妈妈的怀里，东张西望，很调皮，一点也不像是生病的样子。

张老师：先称一下体重。

我：14kg。

张老师：体重偏瘦啊，躺在治疗床，我们查一下体。

中医四诊：肚子皮肤黑，腹中有鼓音，眼睑很红，面色少华，舌尖红，少苔，舌前1/3有芒刺。

初步诊断：

中医诊断：太阳病[热证]      西医诊断：血小板减少

处方：薯蓣丸（共6付   吃1天停1天，1天2次）

麦冬(颗粒剂) 2   大枣（颗粒剂）2  山药(颗粒剂)  5   

白术(颗粒剂) 2   连翘(颗粒剂) 2   人参(颗粒剂) 1  

茯苓(颗粒剂) 2   当归(颗粒剂) 2  生地黄(颗粒剂) 2   

川芎(颗粒剂) 2   白芍(颗粒剂) 2  北柴胡(颗粒剂) 1   

桂枝(颗粒剂) 3   阿胶(颗粒剂) 2  防风(颗粒剂) 2   

干姜(颗粒剂) 1  桔梗(颗粒剂) 1

7月3日，父母带着小孩复诊。

小孩母亲：张大夫，你好，吃了上次药之后，小孩最近有一次流鼻血的症状，还是有乏力，挑食。

中医四诊：肚子皮肤黑，腹中少许鼓音，眼睑红，面色少华，舌尖红，少苔，舌前1/3有芒刺减少。

初步诊断：

中医诊断：太阴病[脾虚证]    西医诊断：血小板减少

处方：薯蓣丸（共9付   吃1天停1天，1天2次）

麦冬(颗粒剂) 3     大枣（颗粒剂）2     山药(颗粒剂)6   

白术(颗粒剂)  2   连翘(颗粒剂)  2   人参(颗粒剂)  1  

茯苓(颗粒剂)  2   当归(颗粒剂)  2   生地黄(颗粒剂)  2   

川芎(颗粒剂)  2   白芍(颗粒剂)  2    北柴胡(颗粒剂)  1  

桂枝(颗粒剂)  3   阿胶(颗粒剂)  2    防风(颗粒剂)  2   

干姜(颗粒剂)  1    桔梗(颗粒剂)  1  

7月30日，父母带着小孩三诊。

小孩母亲：张大夫，你好，吃了上次药之后，小孩症状没任何改变，乏力有点减少，但还是挑食。

中医四诊：和二诊相同（肚子皮肤黑，眼睑红，面色少华，舌尖红，少苔，舌前1/3有芒刺减少）

张老师：我们这次换个方，只有三味药，回家把药用开水泡10分钟，一天就喝一次，喝一天停一天。

小孩子的父母走时还有点不相信。

初步诊断：

中医诊断：阳明病[热证]（主诊断）   西医诊断：血小板减少

处方：换方（三黄泻心汤）共6付   吃1天停1天，1天1次

酒大黄 2   黄芩  5  黄连  2   

8月23日，今天父母带着小孩四诊。

小孩父母亲刚进门就笑着说：张大夫，你好，吃了上次的药后，小孩有很明显的改变，乏力减少了，也不怎么挑食了，最重要的是小孩的眼睛没有以前那么红，最近我们去做了一下检查，小孩的血小板到90多了。和小朋友一起玩的时候也没流鼻血，只有一点血丝。最主要的是上次药费只有17元。张老师和我们听到后很惊讶，查看检查报告，血小板从25上升到98，不光是疗效很好，而且价格很便宜。

中医四诊：肚子皮肤黑，腹中鼓音消失，眼睑有点红，面色红润，舌尖红，舌苔增加，芒刺消失。

初步诊断：

中医诊断：阳明病[热证]     西医诊断：血小板减少

处方：（三黄泻心汤） 共8付  吃1天停2天，1天1次

酒大黄 2   黄芩  7  黄连  2   

病例分析：

病人第一次就诊的时候，体型消瘦，精神状态佳，少许乏力，无特殊不适，长期流鼻血，面色少华，张老师采用薯蓣丸；第二次就诊时，患者精神状态佳，乏力减少，中间有一次流鼻血，张老师还是采用原方薯蓣丸；第三次就诊时，患者从未流鼻血，精神状态佳，少许乏力，血小板数值还是未有明显改变。张老师转变思路，想到曾经黄煌老师用三黄泻心汤治疗血小板无力症，给予患者三黄泻心汤；第四次就诊时，检查报告提示血小板从29  10^9/L上升到98  10^9/L，辗转几次治疗，最终三黄泻心汤显效，可见黄煌老师“药对证，喝口汤，不对症，用船装”甚是见道之言。

检验结果对比：

点评：

本案很有现场感，不论叙事、记录都比较详细。患儿血小板低，人消瘦，脸色黑，一般会让我们联想到虚证。但是用薯蓣丸效果不明显，只有一些次要症状改变。于是张老师立马从反方向思考，精神旺，充血明显，考虑热证，用三黄泻心汤。结果效果大好。

从这一角度讲，其消瘦跟热性体质有关，消耗大，相当于一种耗散结构。三黄泻心汤截断了这一耗散结构。后续像麦门冬汤、竹叶石膏汤都可以考虑，而且口感甘甜，小朋友比较容易接受。

整理病案的老师，在时间允许的情况下，可以把方子写成“薯蓣丸，颗粒剂...”，这样就不用在后面每味药后面都写颗粒剂三个字了，读者看起来会简洁轻松一些。