青海村 - 某位老师 - 神经性咳嗽案

天渠生

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗神经性咳嗽案

患者李某某，女，70岁，于2024年7月9日初诊，主诉为咳嗽伴咽喉不适2年。现病史：咳嗽伴咽喉不适，咽干，自觉有窒息感，口苦，胃不适，后脑勺神经阵阵痛，夜间腿痛，乏力，情绪低落，情志不高，有幻觉，幻视，幻听，胃纳一般，消化不良，睡眠一般（质量不高），食凉胃不适，小便正常，无心慌心悸，无恶心呕吐，无腹泻，为求诊治，故来我门诊就诊治疗。

中医四诊情况：44.5kg,说话有气无力，表情淡漠，体型消瘦，双胁抵抗，舌质红，苔薄白，脉弦。

中医诊断：少阳病[虚证]

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减（共9付  3.1服法）

炙甘草 10g  北柴胡  15g  茯苓  10g   桂枝 9g  

生龙骨 25g  生牡蛎 15g  人参片  8g  姜半夏 15g   

黄芩 8g   干姜 10g   大枣  15g

2024年8月2日二诊，患者面带笑容走进诊室，诉咳嗽伴咽喉不适症状现已缓解70%，自觉有窒息感消失，口苦减少，胃不适好转，后脑神经痛缓解，夜间仍腿痛，仍乏力，情绪低落好转，情志不高稍有好转，幻觉、幻视、幻听减少，胃口增加，睡眠一般改善，睡眠质量提高，食凉胃不适，患者诉“根本不能吃凉物”，痰多，白色痰，咽喉痒，想哭，小便正常，无心慌心悸，无恶心呕吐，无腹泻。中医四诊情况：体重：44.5kg,说话有气无力好转，面部有了笑容，体型消瘦，双胁抵抗，上腹部按压痛，舌质红，苔白腻，脉弦。

中医诊断：少阳病[寒热错杂证]

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减（共12付  3.1服法）

炙甘草10g  茯苓10g  生龙骨25g  生牡蛎15g   

黄芩10g   浮小麦20g  陈皮10g    北柴胡15g   

桂枝10g  人参片8g  姜半夏15g 干姜10g      

大枣15g   

什么是神经性咳嗽？

是喉神经感觉障碍引起的症状，主要原因是喉神经感觉过敏、感觉减退和感觉缺失，但也不排除为单纯咳嗽。不同原因导致的神经性咳嗽有不同症状，可根据原因给予相应治疗。

病案分析

此患者因为咳嗽伴咽喉不适来就诊，如果按照咳嗽病来治疗，有可能会使用宣肺、化痰、润肺等止咳药物及方剂。

病人咳嗽伴咽喉不适，自觉有窒息感，后脑勺神经阵阵痛，夜间腿痛，乏力，情绪低落，情志不高，幻觉，幻视，幻听，胃纳一般，消化不良，睡眠一般，质量不高，食凉胃不适，病人表情淡漠。

从方病人的视角来看，以上症状提示病患是消化与神经系相关性咳嗽病。查体胁下抵抗，属于典型的柴胡证药证，患者默默不欲，提示典型的小柴胡汤方证，不能吃凉，寒热又错杂，故选方柴胡加龙骨牡蛎汤减大黄加甘草，生姜易干姜，经过9剂药治疗，患者症状大减。经方辨证准确情况下，效如桴鼓。

点评：

好方好案，我们尽量剔除或避免用六经去描述或定义这个诊断。如果是系统病历也就罢了，如果是自己写医案，尽量用方证系统里的词。不要小看这种细节，言为心声，我们所用的语言文字，是我们内心的一扇门户，反映出我们的真实想法。六经不是说不好，不是说没有用，而是未必跟我们经方挂钩。并不是必需品。当我们内心越简洁，框架越清晰纯粹，思考起来也就越有力，因为内耗少了。

正如毛主席所说，“主义譬如一面旗帜，旗帜立起来了，大家才有所指望，才知所趋附。”我们要建立起一套崭新的文风，用我们经方自己的话语来描述和定义这些临床事实，这样由内到外，慢慢就会带动起一种风气，从而改变我们中医的精神面貌。

后面的分析很详实，我把“按照黄煌经方辨证体系”改成“从方病人的视角来看”。“按照”有一种被迫性，或者说僵硬感，不一定是我主观意愿上的选择；而且有一种中立性，我还可以选择其他道路，并不局限于这一视角。隐约表现出我还有其他道路选项。倒不是说一定不允许人走其他道路。而是方病人三角是历史的选择，已经是一个最大化的结果，并不是黄煌老师个人立场。一般情况下，没有特殊原因，不建议人改弦易辙。“从方病人的视角来看”，相当于是第一视角，我已经和我所说的内容融为一体，没有一丝一毫的歧义跟疑惑，隐含着一种确定感，坚定不移。再一个，作为对外宣讲，我们尽量要淡化黄煌老师个人的色彩，要突出方病人这一理性色彩，这样能降低人阅读时的抗拒心理，相当于包一层糖衣，降低这篇文章的入口难度。

当然，这也是我个人看法，不一定准确，仅供参考。

本案患者进行概括，相当于一个郁结的人，遇上了神经性的咳嗽，用柴胡加龙骨牡蛎汤，去掉大黄加甘草，然后陈皮等等，突出化痰效果。值得一提的是，我们在书写方名的时候，尽量避免用“柴牡加减”、“桂枝汤加减”这样的定义。桂枝加葛根汤也是加减，桂枝加附子汤也是加减，桂枝加龙骨牡蛎汤也是加减，这里面差别就大了，我们尽量要减少读者的误读，主动引导起一种标准。比方可以写柴胡加龙骨牡蛎汤加陈皮。

我不是在针对这位老师，而是就这个普遍现象，做一个总的看法。