《伤寒论》“十枣汤”的问题

衡阳唐亚军

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之（152三）。

第152条，本条最早来自于王叔和《脉经》，在《脉经》中，共有三次提及十枣汤。本条摘自卷七\病可下证第七。

“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之”，这是经验性文字。放在十枣汤的条文前面，提示表里两感，必须先解决表症。

其后一大段，主要论述临床如何知道表症已除。

“其人漐漐汗出，发作有时”，“漐”（zhí）通“滋”，指由内向外，汗一阵阵的出，暗指内热逼汗而出。“头痛”，提示可能有表证不解，或内热挟水上冲；“心下痞硬满，引胁下痛”，提示发病部位为少阳空腔或阳明胃肠；“干呕短气、汗出不恶寒者”，提示热犯阳明。

因为患者“其人漐漐汗出”，说明体表通路没有问题，水可以正常排出。中医有个提壶揭盖的说法，和物理实验一个意思，意思是上面通了，下面的水就能更加顺畅的排出。现在肌表已开，不存在这个问题，所以条文解释为“此表解里未和也”，意思当前没有外寒束表，肌表不开的表病症状，只剩下单纯的里症，所以适合用下法攻之。

十枣汤中，“大戟、芫花、甘遂”都是峻下药，能逐水邪，快速利水。

所谓“杀敌一千，自损八百”， 十枣汤利水的同时，要注意保胃气，存阴液。否则，邪水去了，人的营养物质也流失了。所以，用“十个大枣”来补偿，大枣甘甜，能缓药之峻烈。

关于枣子的用量，体质差点的，稍微用多点大枣没关系，桂枝汤都用到12枚枣子呢，是吧。胡希恕先生就建议用到250克，服汤的同时，把枣子也吃了。

本方后注，将上药别捣为散，先煮大枣，身体强壮的人服一钱匕，也就是1.5克的样子；弱的人减少半服。若下少，病不除者，隔天加半钱再服。服药后得快下利，出现腹泻，就不要吃了，其后可以喝点粥恢复身体。

以药测证，这是心下痞、硬、满，严重腹胀的十枣汤症。身体受到寒热刺激，应激产生了大量的水积，堆积在胸腹，类似今天的腹水。

这可不是一点儿水积，水还蛮多，胀而满。水邪上逆就头痛，水邪凝结胸腹，就会出现心下痞、硬满、引胁下痛。病人翻身、咳嗽，都能够牵引胁下疼痛，这是水积在身体空腔作怪。

本条文字，可能会影响后世对十枣汤适用范围和具体用法的全面理解，所以唐代孙思邈《千金要方》，就没有收录本条，而是收录了《脉经》中的另外二条，即卷八\平肺痿肺痈咳逆上气淡饮脉证第十五的“咳家，脉弦为有水，可与十枣汤下之”、“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，可与十枣汤”。北宋在修订《金匮要略》时，也没有沿用本条，认为“脉沉而弦者，悬饮内痛”，或“病悬饮者”，才是“十枣汤主之”。

梦回杏林

只剩下单纯的里症，所以适合用下法攻之。
十枣汤中，“大戟、芫花、甘遂”都是峻下药，能逐水邪，快速利水。
所谓“杀敌一千，自损八百”， 十枣汤利水的同时，要注意保胃气，存阴液。否则，邪水去了，人的营养物质也流失了。所以，用“十个大枣”来补偿，大枣甘甜，能缓药之峻烈。

　　峻下，快速利水？你用过或者见过服用十枣汤的患者？
　　保胃气？为什么不用补中、缓急、调和、解毒的甘草？


　　如果大枣的功效是缓和药性保护胃气，它就是个佐药。
　　仲景若用佐药来命名经方，那薯蓣丸改成炼蜜丸更好。
　　

梦回杏林

　　
　　郝万山教授讲十枣汤中枣的功效：
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衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2024-12-11 20:10
　　峻下，快速利水？你用过或者见过服用十枣汤的患者？
　　保胃气？为什么不用补中、缓急、调和、解毒的 ...

甘草不利泻水，原因自查。

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2024-12-12 10:29
甘草不利泻水，原因自查。

　　既然甘草能保水，另三味能峻下逐水，而甘草保水的性能显然不敌另三味，抵消掉一部分不就缓和药性了吗？
　　那为什么甘草会反大戟、芫花、甘遂呢？
　　十八反里面的“反”应该不是“功效相反”而是“不能同用（要出事）”吧？
　　
　　再者，保胃气用人参、或者山药、或者白术如何？
　　人参和山药虽不利水但也不妨碍逐水，白术还能帮助排水。

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2024-12-12 10:29
甘草不利泻水，原因自查。

　　首先要明确【十枣汤】是治疗【悬饮】的经方，即现代医学的【胸水】。
　　再看西医治疗此病的三板斧：【强心、利尿、补钾】。

　　然后分析大枣的功效：大枣既能强心（速效碳水）、又能补钾（高钾食物）利尿（补钾即有利尿降压的作用，参考芹菜降压和胡希恕认为大枣是唯一能利水的补药的观点）。除此之外，大枣还具有郝万教授所述的【缓释逐水药功效】的【药代动力学】作用。

　　而【甘草】不但没有碳水（甜味来自甘草素）不能强心（桂枝甘草汤的作用是通阳），而且排钾保钠、导致和加重水渚溜，药效与病情需要截然相反。
　　这也是为什么【甘草反峻下逐水药】的主要原因：同用会大大加重钾钠比例失衡、加重电解质紊乱、恶化病情。

　　所以【十枣汤】中的【大枣】不是什么护胃气的佐药，而是妥妥的【君药】，具有上述【四大药理作用】。

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2024-12-12 22:12
　　首先要明确【十枣汤】是治疗【悬饮】的经方，即现代医学的【胸水】。
　　再看西医治疗此病的三板斧 ...

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2024-12-13 15:43