阳明高热有燥屎，用“白虎”还是“承气”？

衡阳唐亚军

三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，（宜）白虎汤主之。（219）。
汗出谵语者，以有燥屎在胃中。此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜（“大”，当删）承气汤（217）。
第219条，条文有倒装和插注。
“三阳合病”， 即太阳、少阳、阳明病，三病症状杂合在一起，病偏阳热。
“腹满身重，难于转侧”，参第189、232条，有二个意思，一是提示阳热损伤肠阴，腹内渐有燥屎胀满，二是阳热伤及正气，患者甚至不愿意转侧身体。
“口不仁”有二个意思，一是口中舌苔厚，感觉不出味道；二是与“谵语”的意思一样，即高热神昏，口出“不仁”，胡言乱语。
“面垢”是指当前阳热熏蒸体液于面，患者脸上油垢垢的样子。
“遗尿”有二个意思，一是高热失神，尿有失禁；二是指小便多，大便渐实的脾约证，对应条文“腹满”，可能会有燥屎形成。
此时，“若自汗出者” 说明表病症状轻，病偏阳明高明高热，所以可参考白虎汤的类方。
如果医生不知，认为病偏二头，错误施治，则会加重病情。
一是医生错误使用“发汗”解表，则进一步伤阴发热，甚“则谵语”；二是医生过用下法，结果“下之则额上生汗，手足逆冷”，这个汗，是用下法太过导致的“阳虚冷汗”，即患者出现伤阳的症状。
第217条，可以补充第219条的“腹满”。
“汗出谵语者，以有燥屎在胃中”，条文解释“此为风也”，这个“风”是指阳热。“须下者，过经乃可下之”，这个“过经”，是指阳热高热消停之势。意思是指当前病偏阳明热证，不可提前用下法，否则，“下之若早，语言必乱”，条文解释“以表虚里实故也”，本意下法伤阴，结果反而导致燥屎内结。
“下之愈，宜大承气汤”，可能有误，此时当强调保护胃气，不伤正气，所以是“宜”承气汤，比如调胃承气汤也是可以的。

小结一下，第219条和217条，是阳明病重要条文。阳明热极，除了谵语，多伴有燥屎的逐渐形成。临床上，如果患者偏阳明燔热，虽有燥屎，也必须先考虑偏用白虎汤，只有病偏阳明燥屎，阳热高热不明显时，才考虑偏用承气汤。