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列车上的经方诊室-----记徐苏老师的临证思辨
2011年全国经方医学论坛—南阳之旅结束了，在返程的火车站碰到了心仰已久的徐苏老师。闻之徐老师与我同坐一趟列车，且在相邻的车厢，这让我兴奋不已。我要求晚上向徐老师讨教中医，徐师非常豪爽，欣然答应。
我等一上车就到徐老师的卧铺处，先后来了槐杏兄，刘医师，金医师，孙医师等人。晚上这列车上就成了“经方诊疗室”。我们谈医理，论经方，场面火热，并且在现场还看了3位病人。真是“与君一席谈，胜读十年书”，所得经验不敢独密，略做整理，以飧同道。
诊断现场：隔壁卧铺的陈先生，51岁，南阳人，现在南京某单位工作。身高172厘米，形体偏胖，显得壮实，皮肤偏黑，性格较豪爽随和。他得知我们几位是中医，从参加2011年黄煌经方医学论坛返程的，就与我们聊了起来他15岁的时候得了一场病，久治不愈，后来到他那里的一位老中医就诊，那位老中医非常高明，一搭脉就把他的病诊断出来给治好了，所以他这辈子非常相信中医，他怀着试探我们中医的功底到底怎么样，就把手一伸让徐老师给搭搭脉，到底有没有什么毛病。徐老师诊得陈先生的脉为“寸关弦滑，尺脉弱”。就对陈先生说：“从您的脉象看上有火，平时会经常有头晕，急躁，容易上火，血压会高，下面有寒；前列腺有问题，从您的耳垂看来您的心脏供血也不太好。”陈先生点头称是，满口称赞：“真准，真准”。接着他就向我们述说他的病情，经常头晕，乏力，易疲劳，失眠，咽喉易上火，胸闷，夜间小便次数频繁，淋漓不尽感，胃口尚好，大便一般一天2次，偏溏。查体舌黯淡偏胖，边有齿痕，苔白稍腻 ，腹诊所见腹大，按之松软。西医院检查有高血压，高血脂，血糖8，7 心肌缺血，前列腺有问题。陈先生平时爱喝酒，对身体也不太特别的重视，目前在服用降压药，偶尔也服一点六味地黄丸。
徐：“金医师你来摸一下这位先生的脉，寸关弦滑，尺脉弱，体会体会”。
金：“我对脉象还是不太精通，平时很难摸得准， 这次终于有学习机会了”。
徐：“李医生，请你谈谈这位先生属于什么方证，和你的思路”。
李：“依我看这位先生形体偏胖，腹大但按之松软，能吃但大便易溏，小便不利，头晕，有高血压，糖尿病，高血脂等代谢病，应该为五苓散证。”
徐：“李医生用五苓散是可以的，那么袁医生你也谈谈这位先生适合用什么方证，并你的思路”。
袁：“这位先生虽然表面上看形体偏胖，显得壮实，但从脉证上看尺脉弱，腹软，有头晕乏力，夜尿频繁，淋漓不尽等来看已经显露虚寒之象，（当时我是怀疑这位先生有阳痿等性功能问题），属于肾阳不足，气化不及，水饮为患，应该选用金匮肾气丸。”
徐：“二位用方都是从不同的角度入手，从大体的层面上看都是对路的，但是还不能入细，而且还忽视了患者容易上火这一现象，这里包含着虚阳上越的这一病理层次。所以这样用方疗效会不是很理想，至少会来的很慢。这位先生从体型上看原来身体很棒，属于大柴胡体质，不过人啊一旦年过50阳气就会衰其大半，而出现真武汤证的概率会增多，所以从脉诊上看已经不适合用大柴胡汤了。这个脉寸关弦滑，尺脉弱，反映了病人上有火，下有水的一种病理状态，尤其这个尺脉弱更是反应了疾病的最根本之处，这一点若是被忽视了那么用药就会发生错误。这里也显示出单纯就以体质辩方证的局限性，有的病体质与方证容易有假象，有矛盾，这就需要我们更加深入的去把握他的方证，这对我们的要求就更高了，也是对我们中医功底与经验的一种考验。所以患者目前所反映的本质应该是肾阳虚，水饮为患，而且虚阳上越，我看直接用真武汤温阳化水，疗效会更加快捷，其中解决虚阳用滋肾通关丸，这样用药就能丝丝入扣，疗效必在预料之中。
知母5克 黄柏6克 肉桂6克 仙灵脾30克 苍白术各10克
茯苓30克 生姜5克 白芍10克 制附片9克 5剂
金：“徐老师，你的分析我们已经明白，得益非浅，我想请你谈谈滋肾通关丸，因为这方我还不熟悉”。
徐：“滋肾通关丸最早见于《兰室密藏》一书，有黄柏，知母，肉桂三药组成，是一个小方，但其配伍精妙，寓意深刻，为清热泻火，滋阴化气的代表方，黄柏知母一燥一润，相须为用，佐以肉桂寒因热用，伏其所主而先其所因，为一首好方，不可忽视”。
此时正好槐杏医师经过这里，被徐老师叫住了。
徐：“槐杏兄，来来来，我给介绍一下，这位就是槐杏，临床水平高，经验丰富，这里正好有位陈先生身体有些问题。刚才我们给他看了，你也给他瞧瞧，也谈谈意见”。
槐杏兄半夏体质，表情丰富，眼睛顾盼有神，思维敏捷，他擅长望诊与问诊。他看了这位先生的舌象分析这舌淡黯偏胖，边有齿痕，苔白稍腻，一看就清楚是阳虚水饮为患。还详细问了患者的生活，工作等相关情况，并认为他的失眠由于频繁的夜尿所导致，关键不在于失眠本身。并告诉患者这病已经有点深了，虽然目前自我感觉还不多，一旦发生并发症就会很麻烦了，所以千万不能忽视，得好好治疗。要戒酒，养成良好的生活习惯。用药方面同意徐老师的处理。
袁：“徐师，你处理这患者在体质与脉象的把握令我大开眼界，受益匪浅。我想谈谈我的学医过程中的一些情况，我刚从学校出来，而且又在大医院西医内外科进修了2年，也受过一些老师的指点，能中会西。当时也确实能看好了不少病，得到病家的赞许。但是过不了几年，我觉得自己什么病又不会看了，尤其是看到了用时方的那种随意性，局限性，以及被西医的那种思维所干扰，居然有时开不出中药方来，诊疗技术基本上就停留在这么一个水平。后来在学习了黄煌教授的体质学说，方，病，人的诊疗方法后思维清晰了许多，水平有了很大的提高，用经方治病有时会取得非常好的效果，觉得自己确实又上了一个台阶。但近来又怎么觉得有些迷糊了，尤其在方证的真假判别，取舍，兼夹证，矛盾时不知如何入手，到底取哪个？舍哪个？。。。。。。请您说说这是什么原因”。
徐：“你的现象也许是许多中医成长过程中的共象，中医就是从模糊——明白-——再模糊——再明白的反复过程中成熟，这模糊说明你在从一个台阶向着上一个台阶迈进的趋势。但这个时候又时最为关键的时候，。如果这时没有搞明白那么你就只能停留在原来的水平，继续模糊。如果这时有人能够给你指点明白了，那么你的诊疗水平就上了一个台阶。譬如刚才那位患者的处理就是例证。你能够知道并非常认真的学习黄煌老师的经方知识，这就说明你走对了门路，黄煌老师研究出方-病-人三角的经方诊疗模式是对经方医学的一大贡献，是经方医学史上的一座里程碑，你得必须毫无旁顾地沿着黄煌经方医学模式钻研下去，随着你理论水平的提高，看病经验的积累，到了豁然明白，那么就可以左右逢源，游刃有余时，水平必定一流。” |
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发表于 2011-4-12 22:14:16
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