邢斌：外感热病早中期能否普遍应用扶正法

汤一笑

邢斌：外感热病早中期能否普遍应用扶正法


    （本文可以和赵洪钧《一字真传：虚》对应看看）

今天我想提出一个问题，请大家一起讨论一起检验。那就是：外感热病早中期应用扶正法是不是会加速病情的痊愈，而不是相反。

这个问题，盘旋在我心里已经好久了，至少20年了。在大学读书时我就思考过，以后随着阅读的不断深入，思考也在断断续续地进行着。昨天读到刘宁医师对新型冠状病毒肺炎的实践与思考，促使我进一步思考。刘医生谈的是新型冠状病毒肺炎的治疗，我思考的是他的经验与观点是仅仅适用于这一种外感热病的，还是具有普遍意义，其他的外感热病是不是也普遍适用呢？今天我把自己的想法告诉大家。请大家也想一想，今后可以在临床中实践，用实践来检验它。

但因为时间仓促，我这里仅仅写一个简要的文本，等以后有时间再慢慢完善它。

一、这个问题讨论的范围

外感热病的后期，患者往往表现出虚象，甚至有亡阴亡阳的可能，这时用扶正的治法，甚至救阴、回阳，这是不待说的。

外感热病的早期、中期，如果患者出现了虚象，或者有的患者本身就是虚人，是虚人的基础上发生外感热病，这两种虚实夹杂的情况，用扶正与祛邪同用，应该也是完全可以理解的，不需要多讨论。

那么，我要讨论的是什么呢？

我要讨论的是：外感热病的早期、中期，扶正法是不是可以作为一种常规而应用于所有患者身上？就像太阳病要表散，阳明病要清热，卫分证要清透，气分证要泻火，这些是治疗的常规方法，那么扶正法可不可能也成为一种常规方法呢？

二 我的问题意识

20多年前我怎么会思考这样的问题？现在要我清晰地回忆已经有点困难了。大概是由于我对“闭门留寇”这一中医的说法有怀疑。当时我们学人参败毒散，此方治“伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，风痰头痛，呕哕寒热”，《局方》的描述里是没有虚的一面的，何以用人参？这与“闭门留寇”的说法相矛盾，现实里中医师们大多在患者感冒时也都不用补益药，老百姓也有这样的认识。这样的做法究竟对不对？

三 我的初步看法

这一问题虽盘旋在我脑海多年，但也没有彻彻底底地从源到流地做一番查考，自己也没有认真地去实践一下。今天我把后来陆陆续续看到想到的一点东西写出来，供大家讨论。（有些东西虽曾看到想到，但由于没有及时记录下来，可能又忘掉了，所以我说本文只是一个初步的东西，以后还要完善。）

（一）理论的依据

内经“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，这两句话人人都知道。毫无疑问，这两句话是很有道理的，若你是真的认同，那必然会得出这样的结论：凡外感热病患者必虚，或必有虚的地方。但临床实际的诊病模式，是辨证的。辨证的话，确实很多患者没有显示出虚的征象来。那应该如何理解这个问题呢？我的看法是，表现出虚的征象固然是虚，没有表现出虚的征象的，也存在虚，只是没有明显到我们能容易识别的地步。

（二）方药的依据

刚才是从理论上来探讨，这里从方药的角度反过来看。《伤寒论》论太阳、阳明、少阳，可以说是外感热病的早期、中期阶段。太阳病的主方麻黄汤、桂枝汤，都有扶正的成分。桂枝汤就不用说了，本身就是治疗表虚的。麻黄汤呢？一般人都认为它是外散风寒的峻剂。其实，麻黄汤一共四味药，桂枝、甘草既是祛邪药也都是补益药。桂枝，在汉代其实用的是肉桂，肉桂当然能温补脾肾，甘草能补益脾气。过去说麻黄得桂枝所以才能发汗，其实在我看来，麻黄汤的配伍是很高明的，发散风寒中也蕴藏了扶助人体正气的作用。（详见《伤寒论求真（上）》，我不详细展开。）

阳明病的主方之一白虎汤，一共四味药，扶正的成分其实有三味，知母能清热也能滋阴，甘草、粳米都是扶正的。而且，其实白虎加人参汤在《伤寒论》中出现的频率要超过白虎汤。张锡纯先生说：“愚平生治寒温实热，用白虎加人参汤时，恒多于用白虎汤时。”又说：“当用白虎汤时，皆宜加人参，此立脚于不败之地，战则必胜之师也。”

少阳病的主方是小柴胡汤，大家都知道小柴胡汤中有人参、大枣、生姜、甘草，这些药物都是补益的。

所以我认为《伤寒论》从方药来看，太阳、阳明、少阳，都重视扶正。（三阴病自然不必说了。）

后世医家的方剂，前面说过，人参败毒散治伤寒时气，人参就是扶正的药物。

从方药角度看问题，是一种反过来推导的方法。

（三）某些临床医生的实践的依据

前面都是从理论与逻辑来讨论问题，这里从实践来看。

上海嘉定叶治范医师报道，1957年春季流感流行，他以桂枝汤加黄芪，适当加减，治疗95例，效果良好且迅速。上海中医学院贾福华先生1965年底在嘉定人民医院带学生实习时，见叶氏“用黄芪桂枝汤治疗感冒发烧，可以不分风寒与风热，疗效可靠”，因而也一再在临床上应用。（请参看《伤寒论求真（上）》）桂枝汤加黄芪治流感，黄芪桂枝汤治感冒，这当然是扶正法，而且这不仅仅是外感热病早中期用扶正法的问题了，这是一个很好的例子。

罗道揆先生治疗多种急症、危重症，都喜用参类。这里面就有外感热病的早、中期的。如高热一节，4例属外感热病，均用红参或白参。急惊风一节，一共1个案例，用的是西洋参。重症肺炎一节5例与小儿肺炎猝死症一节1例，均用红参，但因为大多数有休克表现，或者是明显的虚象，这6例不属于我要讨论的范围。流行感冒一节1例，用北沙参。麻疹一节2例、流行性腮腺炎一节1例，未用扶正法。乙脑一节后遗症数例不计，单看急性期，卫分证（轻型）、气营证（中型），未用扶正法，气营证（重型）与营血证（极重型）均有生晒参或红参。流行性出血热一节，提出发热期“加入生脉散预防休克”，一共1个案例，用的是犀角地黄汤加红参等。流脑一节1例，用犀角地黄汤、化斑汤加西洋参。急性化脓性脑脊髓膜炎一节2例，一用龙胆泻肝汤加红参，一是清瘟败毒饮加西洋参。颜面丹毒一节1例，用普济消毒饮加红参。肠伤寒一节2例，或用黄芪、生晒参，或用党参、太子参。暑症一节，有1例与之前案例是重复的，有2例是上感，均有红参或生晒参。

肠伤寒（类似中医的“湿温”），民国时期祝味菊先生善用麻黄、桂枝治疗，并经常用附子，取得很好效果，以至于吸引了陈苏生先生跟其学习。陈先生当时有三位亲戚都患肠伤寒，且经当时名医诊治而死亡，而陈先生当时也已经有些名望了。祝氏的经验也为儿科名医徐小圃先生接受，当时在沪的江西杨志一先生的儿子患湿温，经徐氏治愈，之后也屡用附子等温阳药治愈湿温。祝氏还影响了马云翔先生。马氏自己患湿温，久治无效，加用附子后获愈，后用于其他患者也取得很好效果。拙编《危症难病倚附子》对上述名家经验均有收录，此外还有陈树人、林家坤先生类似经验，详见该书。

江西万友生先生之母1943年患湿温，请一名医治疗而告不治，当时万老已考虑是不是要用补益之法。1944年万氏治一患者，湿温久热不退，一日忽然蜷卧不语，久不清醒，毅然投补中益气汤，患者深深入睡，醒来自云：我病好了。万氏1955年发表的《湿温六例的初步分析》，5例用了西洋参或石柱参、党参、黄芪（其中一例可能就是1944年那位患者）。虽然万氏说要有指征才能用这些补益药，但何以之前的名医识别不了用补益法的指征呢？还是被清规戒律束缚了吧！

最后要说的是刘宁医师在这次疫情中提倡扶正法，以人参、黄芪为君，补中益气汤为主，又分阴盛阳虚、阳亢阴虚、平人三类进行加减组方。全程，包括早期、中期，都用扶正。这是刘医师治疗方案的特色。但我不知道，患者的具体表现如何，确实是所有患者早期、中期就都有虚象，还是纯粹根据理论的推导，而采用扶正法的。弄清楚这一点非常重要。但请注意，我并不认为纯根据辨证用药就是对的，也并不认为纯根据理论用药就是错的，一切应以临床实践的最终效果为判断的标准。

（顺便一提，说本次疫情是内伤，不是外感，我有点不太赞同。但这个问题错在李东垣上，不能因为正虚要用补益而把这类传染性疾病说成内伤。）

综上所述，我认为外感热病早期、中期就应用扶正法，而不必等患者有明显的虚象再用，可能不仅不会“闭门留寇”，反而会加速病情的痊愈。

这是一个初稿，供大家参考、讨论、实践。最后一切以临床实际效果为评判的依据。

另外，昨天我与高我一届的老同学孙士清医师讨论时，他提出：外感热病初期表现为白细胞下降的属病毒感染的，可以尝试用补气药；如果白细胞升高属细菌感染的，可能会加重。经他同意，把他的猜想也公布出来，给大家参考。

最后向刘宁医师致敬！感谢他奋战在武汉临床第一线，并向我们提供了他的思路与经验，这非常宝贵，这也促使了我的思考！
                                                                                                         2020年2月14日

汤一笑

邢斌虽好读书，但大概还是没有看过赵洪钧的《一字真传：虚》

《赵洪钧医学真传》于2015年8月中国中医药出版社出版，邢斌是2020年2月14日写此文。

按赵氏的说法，此想法的产生要比邢斌还要早至少20年。

汤一笑

赵洪钧直接论说过外感早期的治疗：

赵洪钧：一般说来，感冒前没有正气夺的人，感冒后还是要首先用补益法。大概诸位都有这样的生活经验：平时健壮的人，感冒后喝两大碗姜糖水或加姜的热面条（按：即《伤寒论》服桂枝汤后嘬热粥之义），而后蒙上被子出点汗，感冒就好了。只不过常识不认为姜糖水或热流食是药物，更不是医生开出来的方子。若反其道而行之，让患者饿两顿、脱衣吹冷风（即饥寒交迫），后果如何大概人尽皆知。《真传》41页（大意）

汤一笑

邢斌可能看过下文：

喻昌-《寓意草》——论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑

伤寒病有宜用人参入药者。其辨不可不明。盖人受外感之邪。必先发汗以驱之。其发汗时。惟元气大旺者。外邪始乘药势而出。若元气素弱之人。药虽外行。气从中馁。轻者半出不出。留连为困。重者随元气缩入。发热无休。去生远矣。所以虚弱之体。必用人参三五七分。入表药中。少助元气。以为驱邪之主。使邪气得药。一涌而去。全非补养虚弱之意也。即和解药中有人参之大力者居间。外邪遇正。自不争而退舍。设无大力者当之。而邪气足以胜正气。其猛悍纵恣。安肯听命和解耶。故和解中之用人参。不过藉之以得其平。亦非偏补一边之意也。而不知者。方谓伤寒无补法。邪得补弥炽。断不敢用。岂但伤寒一证。即痘疹初发不敢用。疟痢初发不敢用。中风中痰中寒中暑。及痈疽产后。初时概不敢用。而虚人之遇重病。一切可生之机。悉置之不理矣。古今诸方。表汗用五积散参苏饮败毒散。和解用小柴胡汤白虎汤竹叶石膏汤等方。都用人参。皆藉人参之力。领出在内之邪。不使久留。乃得速愈为快。奈何世俗不察耶。独不见感入体虚之人。大热呻吟。数日间烁尽津液。身如枯柴。初非不汗之。汗之热不退。后非不和之下之。和之下之。热亦不退。医者技穷。委身而去。不思内经所言。汗出。不为汗衰者死。三下而不应者死。正谓病患元气已漓。而药不应手耳。夫人得感之初。元气未漓也。惟壮热不退。灼干津液。元气始漓。愚哉愚哉。倘起先药中用人参三五七分。领药深入驱邪。即刻热退神清。何致汗下不应耶。况夫古今时势不同。膏粱藜藿异体。李东垣治内伤兼外感者。用补中益气。加表药一二味。热服而散外邪。有功千古。姑置不论。止论伤寒专科。从仲景以至于今。明贤方书充栋。无不用人参在内。何为今日医家。单单除去人参不用。以阿谀求容。全失一脉相传宗旨。其治体虚病感之人。百无一活。俟阎君对簿日知之。悔无及矣。乃市井不知医者。又交口劝病患不宜服参。目睹男女亲族死亡。曾不悟旁操鄙见害之也。谨剖心沥血相告。且誓之曰。今后有以发表和中药内。不宜用人参之言误人者。死入犁耕地狱。盖不当用参而用之杀人者。皆是与黄芪白术当归干姜肉桂大附子等药。同行温补之误所致。不与羌独柴前芎桔芷芩膏半等药。同行汗和之法所致也。汗和药中兼用人参。从古至今。不曾伤人性命。安得视为砒鸩刀刃。固执不思耶。最可恨者。千百种药中。独归罪人参君主之药。世道人心。日趋于疾视长上。其酝酿皆始于此。昌安敢与乱同事。而不一亟辨之乎。

附：人参败毒散注（治）验。嘉靖己未。五六七月间。江南淮北。在处患时行瘟热病。沿门阖境。传染相似。用本方倍人参。去前胡独活。服者尽效。全无过失。万历戊子己丑年。时疫盛行。凡服本方发表者。无不全活。又云。饥馑兵荒之余。饮食不节。起居不常。致患时气者。宜同此法。昌按，彼时用方之意。倍加人参者。以瘟气易染之人。体必素虚也。其用柴胡即不用前胡。用羌活即不用独活者。以体虚之人不敢用复药表汗也。饥馑兵荒之余。人已内虚久困。非得人参之力以驱邪。邪必不去。所以服此方者。无不全活。今崇祯辛巳壬午．时疫盛行。道（路）相藉。各处医者。发汗和中药内。惟用人参者。多以活人。更有发？ 一证最毒。惟用人参入消 药内。全活者多。此人人所共见共闻者。而庸愚之人。泥执不破。诚可哀也。又有富贵人。平素全赖参术补助。及遇感发。尚不知而误用。譬之贼已至家。闭门攻之。反遭凶祸者有之。此则误用人参为温补。不得借之为口实也。

胡卣臣先生曰。将伤寒所以用人参之理。反复辩论。即妇人孺子闻之。无不醒然。此立言之善法也。

梦回杏林

　　
　　如果是毒力较强容易产生急性虚证的新冠非典，可能结论成立。
　　若是一般的条件致病性微生物导致的感冒，则结论基本上相反。

　　如果在老弱病残群体中观察，结论可能成立。
　　如果在虎背熊腰群体中观察，结论必然相反。

　　要借鉴俞嘉言使用人参败毒散的经验，
　　要先看清其适用条件，把握其大前提，三因制宜：
　　什么饮食水平的年代；什么体质状态的患者；什么毒力强度的疠气……

　　正常饮食大多是些扶正之品，尤其是精米白面膏梁厚味，
　　中医讲求整体辨证用药，凡膳皆药，一个患者全天的饮食+药物要当成一个整体来分析其配伍。
　　

梦回杏林

　　
　　记得武汉第一波疫情时电视上放了个新闻，一个女大学生患者在家隔离治疗，天天煲鸡汤吃鸡肉面来补充蛋白质增强免疫力，结果７天才退烧。
　　看得我真是无语，如果不是这么折腾，以她青春年少的体魄，加上中药治疗，退个烧需要７天吗？

　　《黄帝内经》中早有“岐伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”的谆谆告诫。
　　张文宏宣传的那一套高蛋白强免疫抗新冠的理论恐怕值得反思……
　　

元鹤学术

楼上梦回杏林同道的说法，本人赞同。
外感初期用补益药必非普适规律，虚人外感则可，壮实之人非是，否则会迁延病程。说一实际案例，今年五月份治疗一位壮年男性感冒，初起即咽痛、黄稠脓涕，发热，脉象弦数有力。即以四逆散加大量桔梗、连翘、薏苡仁，一剂而热退咽痛止，两剂后便几乎没有任何残留症状。若此人加用党参、黄芪等药，恐会缠绵，最起码不会2日即愈。

罗本逊

我原来也认为感冒了用补益药问题不大。直到有一年冬天，我本来就有点感冒症状，流涕咽痛，晚上喝多了酒，第二天自己熬了点药膳，主要是黄芪、白术、茯苓、白莲之类，结果到单位就说不出话了。按吴雄志先生所说的中医免疫学，有感染要慎用补益药物。但肾炎这种不就是感冒吗?为什么又主张用黄芪呢?看来还是和体质有关，杂湿的慎用补气药。

梦回杏林

罗本逊 发表于 2022-6-21 21:10
我原来也认为感冒了用补益药问题不大。直到有一年冬天，我本来就有点感冒症状，流涕咽痛，晚上喝多了酒，第 ...

按吴雄志先生所说的中医免疫学，有感染要慎用补益药物。但肾炎这种不就是感冒吗?为什么又主张用黄芪呢?看来还是和体质有关，杂湿的慎用补气药。

　　肾病适不适合用黄芪，要看属于哪种类型，如肾病综合征多为（气虚水停型）及因此肾失封藏而导致蛋白尿者适合用，而其他肾病若属于｛湿热瘀阻型｝的则不宜用。

罗本逊

梦回杏林 发表于 2022-6-21 22:11
　　肾病适不适合用黄芪，要看属于哪种类型，如肾病综合征多为（气虚水停型）及因此肾失封藏而导致蛋白尿 ...

是的。一般而言是这样说。
但我后来一想，黄汗不也是湿吗?为什么就可以用黄芪?中医的理论还是有点问题，不够精准

罗本逊

关于扶正这一段，我还有点想说的。其实六经皆用补法，太阳经用甘草，少阳用甘草和人参，阳明用人参和知母，三阴就更不用说了。从西医的角度是感染用皮质醇激素，而这些药物都可以促进皮质醇分泌，或者就是有皮质醇样作用。这样是不是就更能说明问题的本质呢?

梦回杏林

罗本逊 发表于 2022-6-22 21:56
是的。一般而言是这样说。
但我后来一想，黄汗不也是湿吗?为什么就可以用黄芪?中医的理论还是有点问题， ...

　　问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。
　　黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

　　一、表虚邪入，且脉沉者，生黄芪药性走表而利水，可益肺、起脉、引气血达表以实表。
　　二、虚多实少，劳证历节，黄芪也可配伍祛邪药同用：黄芪、大枣、生甘草、桂芯、赤芍、生姜。
　　

梦回杏林

罗本逊 发表于 2022-6-22 21:59
关于扶正这一段，我还有点想说的。其实六经皆用补法，太阳经用甘草，少阳用甘草和人参，阳明用人参和知母， ...

　　补少阳经用的是大枣，
　　肝胆胰疾病多脂质代谢紊乱，西医营养学有句话叫：“脂肪只能在碳水化合物的火焰中燃烧”，中医对应的理论是：（碳水化合物多的）大枣（称木本粮食，升糖指数１０３）益气健脾化痰利湿（多余的脂肪即为痰湿），大枣利水之方如［苓桂枣甘汤］。
　　甘草的甜味来自甘草甜素，没什么糖分，所以［大柴胡汤］和［柴胡加龙骨牡蛎汤］都要去草而留枣。