H某，女，71岁。2019年5月10日初诊，自诉咳嗽、气喘三月余。今年3月11日，在某三甲医院行肺动脉三维螺旋CT平扫：右上肺胸膜下见直径约6mm小结节影。右肺下叶背段胸膜下见一大小约5mmx6mm小结节影。曾用西药抗生素、阿斯美等。中药宣肺化痰止咳类药，及白花蛇舌草等。咳喘依然。因干咳较剧，声音嘶哑。3月21日，又曾到呼吸病研究所专家门诊。CT报告：右上肺尖段见一磨玻璃结节影，直径约6mm，右下肺背段见一实性结节影，直径约6mm,边界清。两下肺基底段见少量斑索状模糊影。专家意见继续服半个月抗生素，并阿斯美、开瑞坦等。曾用麦门冬汤，小青龙汤以及宣肺止咳，化痰平喘的方药，又自服冬虫夏草、守宫等。咳嗽仍未稍减，连连干咳，晨起有痰。4月1日，又到中山大学肿瘤防治中心专家门诊，诊断：右上肺GGO;右下肺结节。建议服希刻劳（头孢克洛）半个月。三个月后复查胸部CT。刻诊咳嗽气喘如前述,无寒热，二便如常，口淡，舌淡胖，苔白稍厚。
处方：泽漆15克、法半夏25克、紫苑15克、白前15克、桂枝15克、大枣15克、黄芩15克、生姜三片。
5月11日，自诉昨日上午服药后傍晚时觉头晕、手震、耳鸣，但咳嗽多了，咯出痰稀白。余告知：昨日上午10点服药，下午5点才觉不适，应与此药无关。嘱勿空腹服药。方药如前，泽漆用30克（先煎二十分钟），药煎成一碗分三次服用。下午五时多报称，服药后无眩晕心悸，气喘。自昨天咳嗽咯痰之后，今天整天未有明显咳嗽。
5月12日，昨晚上安睡，无咳，喉中觉有点痰，不自觉地嚥下，余无不适。
处方：法半夏25克、紫苑15克、白前15克、黄芩15克、红参10克、花旗参15克、甘草20克、桂枝15克、泽漆60克。
以水六碗，先煎泽漆，至水三碗，捞出泽漆，放其他药煎成大半碗。花旗参、红参另炖一小杯，兑入药中。分三次服。一小时服一次。再以水四碗，翻煎各药渣成大半碗，分三次服。即前后共服六次，少量频服。
5月13日，昨晚临睡前轻咳一两声，安睡至今晨未咳。嘱仍用前方，泽漆加至90克。煎服法如前。
5月14日，昨晚没有咳嗽。傍晚曾汗出，眩晕，乏力。后进食云吞面后缓解。守上方，泽漆用60克，红参15克。
5月15日，昨晚没有咳嗽，喉中似感觉有痰，但未咯出。曾有阵眩。守上方，泽漆减至30克。
5月17日，连日来，基本没有咳嗽，惟尚有阵眩，心悸，耳鸣。以柴胡加龙骨牡蛎汤加泽漆30克。
5月27日，询知咳嗽，眩晕，心悸均未有再作。
按：泽漆汤见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》篇：“半夏半升，紫参五两，一作紫苑。泽漆三斤，以东流水五斗，煮取一斗五升，生姜五两、白前五两，甘草、黄芩、人参、桂枝各三两。上九味，㕮咀，内泽漆汁中，煮取五升。温服五合，至亱尽。”
1、从条文理解此汤证：此汤证条描述甚简。曰：“脉沉者，泽漆汤主之。”承接上文是：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”可以这样理解，脉浮者為有表证，如风邪外犯，水气内停，故用厚朴麻黄汤这类小青龙汤变方。而相对而言，泽漆汤证则有别于有外证之咳嗽上气。咳嗽日久，顽固不愈，非一般水寒射肺之疾，不是表证，故曰脉沉。近代多有报道此方治肺癌。想是有一定道理，值得进一步总结。而泽漆一药，《神农本草经》载：“味苦，微寒。主皮肤热，大腹水气，四肢面目浮肿，丈夫阴气不足。”我国大部分地区随处可见，而药肆多不备，可见虽《本经》早载，但是历代多不採用，致临床医生多有不识此物。有用遂被埋没。有说此品有毒，据说民间釆之放茅厕中有防蛆之效。泽漆鲜品有乳汁对皮肤有剌激。本品是大戟科植物，有去水之功。
另“紫参”，原文“一作紫苑”显然不是，因紫参《本经》亦载。本是经典之药，奈何人多忽略。有人考证即“石见穿”。
2、从特殊的药量及煎服法测知：此方重用泽漆三斤，煎服法：“以东流水五斗，煮取一斗五升，”再放其他药于煎好的“泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。”可能有两个意思，一是泽漆乃大戟科植物，有一定毒性，水多久煎以减其毒。一是泽漆三斤，量多体积大，必须先煮去滓，才方便煎煮其他药物。服法更是讲究，分十次少量频服。能令药力持久。料非一般的咳嗽。
3、从配伍测知此方证为气弱血尽体质：如“小荣兄”所言，有小柴胡汤的影子。即小柴胡汤去柴胡，大枣。小柴胡汤原为“血弱气尽，腠理开，邪气因入”而设。病不在少阳故无须用柴胡。病延日久，血弱气尽。故仍用柴胡汤半里之治。
4、临床上如何灵活运用此方：此方治肿瘤，个人没有体会，但用于久咳不愈，排除外感咳嗽。体虚又内有水气痰热的咳嗽，可以试用。石见穿功能开破散结，如非有形之癥者，可以改用紫苑温润化痰。余治另一例咳嗽两个多月。西医诊断肺炎支原体感染。西药治疗月余，仍咳而微喘，痰多色黄。此方泽漆用六十克，加麻黄十克。三剂咳喘减半。七剂而愈。
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发表于 2019-5-28 07:54:09
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