跟名师学诊脉－张锡纯脉诊发微

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梁知行   

近代名医张锡纯著《医学衷中参西录》，影响深远。重温该书，体会张氏对脉诊亦多有发微创新，感悟颇深。
　　辨外感与内伤
　　脉象浮，为外感张氏在寒解汤验案中载：一少年，孟夏长途劳役，得温病医治半月不效。张氏诊视，见其两目清白，竟无所见；两手循衣摸床，乱动不休，谵语不省人事，其大便仍每日一两次。诊其脉“浮数，右手之浮尤甚，两尺按之即无。”张氏分析：虽然病势垂危之极，但脉浮表明病仍在太阳，且“右寸浮尤甚”，为将汗之势；其之所以将汗而不汗者，乃人身之有汗，如天地之有雨，应天地阴阳和而后才能有雨，人身亦阴阳和而后才汗。此证因为“尺脉甚弱”，阳升而阴不能应，故而无汗则表证不解。对此，张氏运用大润之剂，峻补真阴(熟地黄、玄参、阿胶、枸杞之类，约重六七两，煎汤一大碗，徐徐温饮下，一日连进两剂)，济阴以应阳，即日大汗而愈。此案表明：病人右脉寸浮，虽表证仍在，但内伤正虚已现，故“右寸之浮大甚”，但两尺按之即无，表明两手尺脉均弱甚。未提左脉，表明左寸无浮象。虽有外感太阳表邪未除，但正气虚象毕露。表证汗解，观“非必发汗之药始发汗也”，张氏大补真阴，以阴阳和达表从汗解之妙。
　　左脉大于右脉，从外感论治张氏记录一验案：周宝和，二十余岁，得温病，医者用药清解之，旬日其热不退。张氏诊其脉“左大于右一倍，”且“按之有力”。张氏分析认为：如果寒温之邪传入阳明，其“脉皆右大于左”，因为右脉阳明属脾胃也，因而认为“阳明之脉在右也”；因此，张氏认为“此证独左大于右，乃温病之变证”也；故从外感论治，方用小剂白虎汤(生石膏用五钱)，重加生杭芍两半，煎汤两茶杯顿饮之，须臾小便一次甚多，病若失。
　　右脉大于左脉，从内伤论治张氏验案：陈某，年四十余，自正月中旬，觉心中发热懒食，延至暮春，其热益甚，常腹疼，时或泄泻，舌苔微黄，其“脉右部弦硬异常，按之甚实”。张氏认为：其“脉象不为洪实而弦硬之象者”，因胃土受侮。亦从肝木之化也；此乃外感伏邪，因春萌动，传入胃腑，久而化热，而肝木复乘时令之旺以侮克胃土所致也。因此，治用滋阴泄热之法，药用生杭芍、山药、滑石、玄参各一两，甘草、连翘各三钱，煎服一剂，热与腹痛皆愈强半，且“脉象已近和平”，又将芍药、滑石、玄参各减半，又服一剂而痊愈。
　　辨肝之虚实
　　脉弦而有力，主肝胆火盛张氏有一验案为：一人年过四旬，胁下掀疼，大便七八日未行，医者投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚(张氏注，通而未下者，此乃为实热也)，张氏诊其脉“弦而有力”，知其为肝气胆火恣盛也，投以金铃泄肝汤(川楝子、乳香、没药，三枝、莪术、甘草)加柴胡、龙胆草，服后须臾大便下，胁疼顿愈。
　　左关主肝张氏验案：一妇人，年二十余，因与其夫反目，怒吞鸦片，已经救愈，忽发喘逆，迫促异常，须臾又呼吸停顿，气息全无，约十余呼吸之顷，手足乱动，似有畜积之势，而喘复如故，若是循环不已，势近垂危，延医数人此不知为何病。后张氏为其诊脉，其脉“左关弦硬”，“右寸无力”。静思良久，恍然悟到：“此必怒激肝胆之火，扶下焦冲气上冲胃气”，欲治此证，非一药而兼能升陷降逆不为功，随用桂枝尖四钱，煎汤饮下，须臾气息调和如常。或问：桂枝辛散温通之品，为何有降逆之功?张氏谓：桂枝其花开于中秋，是桂之性原得金气而旺，且味辛属金，故善抑肝木之盛使不横恣，而桂枝之枝形如鹿角，直上无曲，故又善理肝木之郁使之条达也；且其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者升，胃气之逆者下降。一疏肝之郁，二平喘之逆，三调气之升降。
　　左关微弱为肝虚张氏验案：周某，年三十许。当大怒之后，渐觉腿疼，日甚一日，两月之后，卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余，皆有舒肝理气之药，病转加剧。张氏诊其脉，发现“左部微弱异常”(左关脉)，且病人自言凡疼痛之处皆热。张氏恍悟出：怒则伤肝，伤肝者，乃伤肝经之气血；气血伤则脉弱随之，故其左部脉象如是也。其腿疼者，肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作疼，所以热剧之处疼亦剧也。对此张氏重用山萸肉一两，加知母、当归、丹参、乳香、没药，连服10剂，热消疼止，步履如常。其门生万泽东，治一壮年子，因屡经恼怒之余，腹中常作疼。他医用通气、活血、消食、祛寒之药，皆不效。万泽东诊其“脉左关微弱”，知其系怒久伤肝，肝虚不能疏泄也。随用山萸肉二两，佐以当归、丹参、柏子仁，连服数剂，腹痛遂愈。张氏辨治一少年，其肝脏素有伤损，“左关脉独微弱”，一日忽胁下作疼，张氏单用柏子仁一两，煎汤服之立愈。张氏认为“柏子仁禀金水之气，水能滋木，如统师旅者之厚其饷也；金能镇木，如统师旅者之严其律也，滋之镇之，则肝木得其养兼得其平，将军之官安其职矣。张氏还曾治一女郎，因怒气伤肝经，医者多用理肝之品，至其虚弱，坐时左半身常觉下坠，卧时不能左侧，诊其脉，“左关微弱异常”，知其肝虚，遂重用生黄芪八钱以升补肝气，又佐以当归、山萸肉各数钱，一剂知，数剂痊愈。
　　张氏所创镇肝熄风汤治中风证，首辨为“脉弦长有力”，或“上盛下虚”；若“尺脉重按虚者”，加入熟地黄、山萸肉。镇肝熄风汤因其名可知治肝之理，而“脉弦长有力”主肝火上盛，“尺脉重按虚者”为下焦有虚。张氏治刘铁珊将军，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，“脉象弦长有力，左右皆然”，诊为脑充血证，投以镇肝熄风汤，加地黄一两，连服数剂，脑中不觉热，后减地黄用量，服药旬日，脉象和平。又治一新妇，过门旬余，忽然头痛。他医不效，张氏诊其“脉弦硬而长，左部尤甚”，知其肝胆之火上冲过甚也。遂用镇肝熄风汤。加龙胆草，服两剂头不痛，而“脉象依然有力”，又去龙胆草加地黄，服药数剂，“脉象如常”。从镇肝熄风汤可看出，张氏认为肝脉为弦在左为主，而尺脉弱者则为肝阴之不足，故方中有平肝、镇肝的赭石、龙牡，又有滋阴补肝的龟板、芍药、玄参、天冬，还有疏肝之麦芽、茵陈，可谓是顺从肝之特性，充分体现张氏对肝脉认识与研究至深之理。
　　白虎汤证脉象辨
　　白虎汤证脉当洪滑白虎汤方三见于《伤寒论》。一在太阳篇，其脉浮滑；二在阳明篇，治三阳合病自汗出者；三在厥阴，其脉滑而厥。张氏认为，白虎汤证之脉象当如洪滑无疑，如果其脉为洪滑者，知其为阳明腑实证，投以大剂白虎汤原方，其病必立愈。在石膏解及寒解汤验案中，张氏变通应用白虎汤，其效如神。视其脉象均为洪、滑、数而有力之脉证，张氏辨析白虎汤证在《伤寒论》太阳篇，其“脉浮滑”，知病在表，于是加薄荷，或加连翘、蝉衣(即为寒解汤)，服后须臾即可由汗解而愈。
　　白虎汤证脉证不一时，方用白虎加人参汤张氏认为，病人若有白虎汤证，但其脉象非“浮滑”而数或弦硬，或洪滑而重按无力者，或虽有力而数逾六至，或年过五旬，或在劳心劳力之余，或其人身形素羸，即便非在汗吐下后，渴而心烦者，当用白虎汤时皆宜加人参。张氏临证多年，治寒温实热用白虎加人参汤，恒多于用白虎汤；凡遇“脉过六至者”，恒用生淮山药一两代方中梗米；若遇阳明实热，又兼下痢者，方中用白芍一两代知母；若妇人产后患寒温实热者，亦以山药代梗米，玄参代知母。临床效验病案不计其数。