江厚万帖：张学文论疑难病证（连载）

江边日月

（一）疑难病证源流探略
疑难病证一语的本义与引申义应如何界定？对其进行专门研究意义何在？历代医家对这一术语又进行了怎样的解读？从学术研究的角度出发，很有必要对此加以深入探究，以求取得共识。
张师指出，“疑”之涵义，《辞源》、《辞海》皆释为“迷惑”、“犹豫不定”、“是非不决”、“疑惑费解之事”；“难”则释为“艰难”、“不容易”、“难为”等意。因此，从字面意思讲，所谓疑难病，就是症状纷杂、证候疑似、辨证不易、诊断难明、疗效不佳的一大类疾病的总称。
“疑难病”一词，虽然是近代才广泛应用的一个概念，但古代医家在许多医籍中，就已广泛应用了与此类似的概念。
《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等早期经典医籍中，对一些医家困惑不解、疗效不佳、预后不良的疾病，多断以“难治”、“难已”、“不可治”、“不治”、“死不治”、“死”等。如《素问·王机真脏论》指出：“形气相得，谓之可治。……形气相失，谓之难治。”《灵枢·九针十二原》曰：“疾虽久犹可毕也，言不可治者，未得其术也。”明代大医家张景岳曾明晰地论述到：“医不贵能愈病，而贵能愈难病……病之难也，非常医所能疗。”指出了疑难病的辨证与治疗，是衡量一个医生水平高低的重要尺度。
全国首届疑难病学术会议指出：“疑是疑惑不解，认识不清，诊断上难于定论；难是治疗上有难度，缺乏有效的治疗方法。”
《中医难证论治》一书前言认为：“历代名医，其载誉于世，常以善治疑难之疾而扬名。盖疑难之疾，多为证候错杂，病症重笃，变化剧速，脉症证相矛盾，给准确辨证造成困难。因此临证处理，易于出现虚实失辨，寒热失别，标本失断，方药失选之误。”
《内经》认为在疾病的发展变化过程中，其病情复杂，治疗难以取效，预后不良的病证称为逆证、死证，与现代所称之疑难病类似。主张对疑难病应从色、脉、证、时等多方面进行判断。
《内经》所载疑难病证，据初步统计有20余种。最主要的有：
真心痛：《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
击仆偏枯：《素问·通评虚实论》等篇指出本病的病机为过食肥甘，痰湿闭窍阻络，或正气不足，外感邪风，或因气血不足经络瘀滞所致。并对其预后从舌转动之灵活与否判断吉凶，从语言神志方面与痱病鉴别。
顽固性头痛：《灵枢·厥病》曰：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。”
积证：在《内经》中积证有肥气、伏梁、息贲、息积、奔豚、瘤、石瘕、肠覃等病，分别从不同角度论述了本类疾病的症状、辨证的疑似和治疗、预后不良等内容。
其次，对鼓胀、癫狂、消渴、厥、痉、痹、水肿、疝、膈、疠风、温热病等等，也从不同角度，论述了其诊治具有疑难特点。
《伤寒杂病论》作为我国第一部论述多种外感疾病和内伤杂病辨证论治的典籍，在辨治疑难病证方面，奠定了一个新的里程碑。在《伤寒论》成书以前，以当时的认识水平，外感病中相当大的部分，当属疑难病证无疑。《金匮要略》所载之杂病，诸如“痉、湿、暍”、“百合狐惑阴阳毒”、“疟疾”、“脏结”、“中风历节病”、“胸痹心痛”、“消渴”等病中，即使现在也有许多病证仍属疑难。值得指出的是，自《伤寒论》、《金匮要略》所开创的理论和经验问世以后，使不少当时所谓的疑难病证为之消解。可见疑难病证是有一定时限性的。它常常随着新理论新方法新方药的创立和问世，一部分疑难病证的诊治也就迎刃而解了。
隋代巢元方《诸病源候论》记载的1700多种病证中，内科疾病占绝大多数，其中对消渴、水肿、黄疸、虚劳等疑难病证均设专篇讨论，尤其对其产生的病因病机论述甚详。
唐代孙思邈的《千金要方》中记载的大量民间单验方，如黄连、白头翁、苦参治疗痢疾，常山、蜀漆治疟，槟榔驱绦虫，羊、鹿甲状腺治甲状腺肿大，牛羊肝治夜盲症，桂心乌头蜀椒吴萸干姜等治心痛等等，对于治疗疑难病证启发良多。
唐代王焘的又一名著《外台秘要》中记载的验尿（尿甜）对于诊断糖尿病和帛浸染验尿判断黄疸轻重，对于疑难病证诊断有一定创新。
宋金时代刘完素阐发火热论，把《素问》病机十九条中属于火热病证的范围予以扩大，而其中的许多病证如启齿瘛疭、狂、躁等皆属疑难病证，他所倡导的“六气皆从火化”及其治法，不仅为温病学的建立立下了不朽功勋，而且对发热性疑难病证诊治亦有指导意义。
张从正的攻邪论，对于疑难病证的诊治颇多启发，特别是他对汗、吐、下三法的发挥和临床应用，给人们治疗疑难病证以新的启迪。
张元素以脏腑寒热虚实来分析疾病发生与演变，探讨脏腑虚实病机；又发明性味归经及引经报使的理论，对于指导临床各科及疑难病证的用药，甚有参考价值。
朱震亨的“阳有余阴不足论”，又为疑难病证的诊治开辟了一个新的领域。他所发明的“相火为元气之贼”、“阴常不足”，治宜养阴泻火滋阴等理论和治法，将一些当时内科疑难病证的诊治，提高到一个新水平。他还发展了痰郁学说，倡治疑难病证应重视治痰治郁，他认为“痰之为物，随气升降，无处不到”，“百病多有兼痰”、“怪病多痰”，因此对临床一些罕见的奇怪之病，用痰病理论指导治疗，为疑难病证的研究提出了一条新的途径，至今仍为众多医家所应用，而且确实能解决不少疑难问题。
李杲创立的“内伤脾胃，百病由生”的论点及其发明的升阳泻火和甘温除热的用药法度，不但为脾胃理论奠定了基础，而且其理论和方药，解决了当时不少疑难杂证，时至今日在疑难病证的诊治中也很有进一步发掘的必要。其后人，如明代的张景岳、薛立斋等人，宗其说又有不少创造，在不同的时代，都为疑难病证的诊治做出了不可磨灭的贡献。
宋代医家对疑难病证的论述比较深入细腻，尤其专科研究和专著增多。陈自明的《妇人大全良方》对妇科学的进步和妇科疑难病证多有贡献。钱乙的《小儿药证直诀》对儿科四大疑难病证（麻、痘、惊、疳）论述甚详，其所记载的六味地黄丸，是治疗不少疑难病证的有效良方。葛可久的《十药神书》中记载了不少治疗虚劳血证的有效方剂。
明代著名医家张景岳在《景岳全书》中根据阴阳互根观点提出的“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，对于一部分疑难杂证的组方治疗，起到了重要的指导原则作用。他还专列“杂证谟”一篇，专述一些疑难杂证的诊治。
清代医学发展较快，医学新理论不断产生，医学著作也甚丰富。温病大师叶天士有关温病理论的确立及薛生白、吴鞠通、王孟英等人对这一理论的丰富和发展，使长期困扰医师们的一些外感热病，有了新颖的理论指导和理想的疗效。叶天士所创的“久病入络”的理论和养胃阴的理论，使一些久病难愈之疾，有了新的治疗准则，增液汤、叶氏养胃汤等众多的方药，化解了不少当时的疑难病证，现在不少学者仍在《临证指南医案》等名著中寻找诊治疑难病证的理法方药，可见其影响之深远。
除此而外，清代的专科著作的问世，使各科疑难病证的治疗有了新的进步和发展，尤其是清代医家王清任的《医林改错》一书，对中医理论贡献良多。他有关气滞血瘀和气虚血瘀的理论较之前人，有不少发挥和开拓，他所创立的补阳还五汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤等几个活血祛瘀方剂，使不少疑难病证在治疗学原理上有了新的认识，确实提高了临床疗效，给人们留下深刻的启示。清代又一医家唐容川对血证方面造诣颇深，他在《血证论》一书中提出的止血四法，即止血、消瘀、宁血、补血，见解独到，对于血证中的疑难病证治疗，极具指导意义。

信心

有疑有难

1808284

诊断容易，治疗难。现在很多病都这样。