|
|
马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
经方在肝病中的运用举隅
《伤寒论》、《金匮要略》合称《伤寒杂病论》，是东汉张仲景“勤求古训、博采众方”，将自远古以来的医学经验精华汇总编辑的一部中医辞典类的临证处方手册。这部临证处方手册以“XXX病、脉、证、治”四个方面的诊疗模式规范当时医者的医疗行为，所列举的方证对应原则不但具有规范化的特点，而且有效率及可重复性均比较高，即便在提倡循证医学的现代，也有着非常的指导意义，她的价值不仅仅是“方书之祖”。近两千年来莫可计数的医家经验及现代研究成果表明，经方具有无与伦比的先进性，经方的实效性无须置疑 。
对于经方的应用，著名经方家、我的先师陈瑞春先生提出了五项原则：一、辨识病机、不拘病名；二、突出主证、参合佐症；三、确定病位、落实脏腑；四、深究方规、抓住主方；五、化裁经方、扩大运用。我认为把握这五项原则对于学习经方，提高经方的疗效、拓展经方的应用范围、修正治疗方案都是至关重要的。
《伤寒论》从六经传变规律辨识疾病发展进程，《金匮要略》则从疾病本质特征辨识脏腑病机，六经辩证与脏腑辩证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方立体地对疾病做出诊断，最后落实到主治之方，是经方辩证的最大特色。如图示：
病 图例说明：病应于脉、见脉知病。
↗↙ ↓ ↘↖ 类证别病、病以证分。
脉 → 证 平脉知证、以证测脉。
← 病可专治，治有专方。
↘ ↓ ↙ 从脉论治，平脉定方。
从证论治、主证主方。
方
自张仲景迄今近两千年，《伤寒杂病论》成了中医临床学的经典，而研究《伤寒杂病论》的流派也十分兴旺，有统计表明，相关研究有著述者达一千多家，这种现象在世界学术研究史上绝无仅有。伤寒六经辩证体系的建立为后来的学者提供了执简驽繁的方法，可以浅入深，亦可由博返约，只要抓住病、脉、证的任意一项即可取得丰硕的成果，如有的医家从方证入手，有的医家从脉证入手，有的医家仅仅从现代的病论治，只要辨识无误，皆效非凡，“一家有一家的伤寒，一人有一人的仲景 ”，学术界如是评价说。
《伤寒杂病论》的条文“有方曰证、无方曰法”，脉证合参，一方一证，有是证即是方，有是脉用是方。运用经方 ，只要把握病、脉、证三者的特点，正确理解方证对应这一关键，应用即有效。如黄疸是肝胆疾病最常见的症状之一，经方辨治黄疸即有如下的规律：
1、病的对应：《伤寒论•辨阳明病脉证并治第八》篇：“阳明病，……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。” 病位属阳明，提示黄疸的病机在于“瘀热在里，”故凡具备“瘀热在里”而身黄的病症都在茵陈蒿汤的主治范围。
2、脉的对应：《伤寒论•辨阳明病脉证并治第八》篇：“伤寒三日，阳明脉大”，指出阳明病的主脉为大脉。《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》篇：“酒黄疸者，或无热、靖言了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之”，又：“脉沉，渴以饮水，小便不利者，皆发黄”，是从脉象的变化推测病机，制定治则。
肝病的脉象急性期、危重期多见弦大、弦滑、弦数，属胆胃不和、邪盛腑实。为何兼弦？弦主气滞、主饮，滑主痰热，此脉象与肝细胞炎性水肿相关。《伤寒论•辨少阳病脉证并治》篇说：“三阳合病，脉浮大，上关上”、又：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”肝胆居少阳，寸口脉法位于关上，主气机疏泄，气机失调故有弦象，弦势减弱，是向愈之象，所以，条文接着解释：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”
再如肝癌的脉象， 随着肝癌程度的由轻趋重，“上关上”呈现的脉象也由最初的细涩似无，渐次演变为细弦→弦细→弦滑→弦硬，脉象变化与癌变程度呈正相关。
3、方证对应： 《伤寒论•辨少阳病脉证并治》篇：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之” 《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》篇：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”此中“伤寒七八日”、“久久发黄”均强调了有潜伏期的特点。再从《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》篇提出的：“黄疸病，茵陈五苓散主之”这一条文意，对“诸病黄家，但利其小便”的治则理解就非常明了了。经方中凡“XXX汤主之”的方证均强调了专治特效。
4、同病异治：除茵陈蒿汤之外，提示“瘀热在里”的黄疸还有另一种治法，如在《伤寒论•辨少阳病脉证并治》篇提示：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。分析这两方的药味组成，可知黄疸的治法一为通腑泄浊，一为分利水湿。“伤寒瘀热在里，身必黄”的发病机理与胆汁郁积相关，胆汁郁积的典型症状即高黄疸伴皮肤瘙痒即是麻黄连轺赤小豆汤的应用指证，亦是鉴别应用茵陈蒿汤的要点。
再例如黄疸病的兼证论治，思路简洁、方法规范：
1、黄疸病发热，《伤寒论•辨少阳病脉证并治》篇:“伤寒身黄发热，栀子檗皮汤主之。”
2、黄疸病腹大，《金匮要略•黄疸病脉证并治》篇: “黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”
3、黄疸病哕即呕吐，《金匮要略•黄疸病脉证并治》篇:“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。”
4. 黄疸病腹痛而呕,《金匮要略•黄疸病脉证并治》篇：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡剂。”
肝病的经方应用规范化，除了辨识黄疸及黄疸兼证的治法主方，尚必须根据症候群扩展经方运用，以方统病，从伤寒六经传变规律即疾病发展进程而推演肝病的病理变化规律，以经方的方证为主导，兼收现代药理学研究成果，为选用经方用药提供依据，主证主方，兼证兼方，从方证对应的角度，强强联合，优势互补，可以经方与经方合用，也可以经方与时方合用。以下我将本人最近的三份未加修饰的原始病历附上， 愿此抛砖引玉，冀与各位同道探讨相关的经方临证思路。
例1 “胆酶分离”可疑案，病位阳明，重在通利化湿，茵陈术附汤、茵陈五苓散、大柴胡汤合用
许XX 男 40岁 吉水
2010-02-03 脉左尺弦稍涩、寸关沉弦缓，脉右尺脉弦稍涩、寸关沉弦缓，舌红稍紫苔薄黄。舌下络脉青粗，吉水人民医院检查示：乙肝一、三、五、六阳性。生化：谷丙转氨酶 1821 U/L，球蛋白 40g/L。总胆红素 60.5omol/L,直接胆红素49.2umol/L,面色稍青，巩膜轻度黄染。诉：右胁下、胃脘部疼痛，口干，口苦，小便色黄，大便稀溏。
茵陈15附片15猪苓15茯苓30白术10泽泻15桂枝10柴胡15虎杖30黄芩15半夏15枳实10大黄15赤芍30甘草10生姜30大枣30 十剂
2010-02-10 脉右细弦缓、关尺弦缓稍紧，左脉寸关沉弦缓、尺脉弦缓，舌淡苔中心白腻。吉水县人民医院生化检查：谷丙转氨酶 278 U/L，球蛋白 39.5g/L。总胆红素 36.8omol/L,直接胆红素23.9umol/L。诉：小便黄、大便稀，三日二次。腹胀。饮食可，食后胀。
茵陈30附片15猪苓15茯苓30白术10泽泻15桂枝10柴胡15虎杖30黄芩15半夏15枳实10大黄15赤芍30甘草10生姜30大枣30佛手10青皮10陈皮10 十剂
按：血清酶的峰值与肝细胞急性坏死的炎症相关，胆红素因肝细胞炎性水肿导致肝胆管疏泄不利所致。肝组织炎性充血水肿，可辩证为湿浊瘀滞，血清酶升高可考虑为“血不利则为水”的血水互结所致。
该患者有乙肝病史十余年，此次复发系饮酒所致，单纯的谷丙转氨酶如此高涨，而胆红素相对较低，有“胆酶分离”的嫌疑，属急危重症。
《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”又：“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”患者的双尺脉弦稍涩、寸关沉弦缓，舌红稍紫苔薄黄，舌下络脉青粗，提示患者的主要病机为气机不利、血水互结，当诊断为阳明病，有阳明入太阴之势，辩证为饮邪阻络，瘀热以行，湿毒内盛，治当利湿解毒化瘀为主，兼以温阳化气。主诉右胁下、胃脘部疼痛，口干，口苦，此为大柴胡汤证，《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证并治第十》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”所以选方为大柴胡汤合茵陈五苓散、茵陈术附汤。
例二、乙肝亚急性重型肝炎案，急性期病位阳明，侧重解毒化湿，主以茵陈蒿汤、茵陈五苓散合以甘露消毒丹化裁，缓解期缓解期病位少阳、太阴，侧重健脾补虚，主以小柴胡汤合桂枝加黄芪汤、茵陈五苓散加味，
王XX 女 21岁 南门
2009/9/26 父代诉：乙肝，现正在县人民医院住院，9月23号检查示：总胆红素196.4、直接胆红素79.1、间接胆红素117.3、谷丙转氨酶179、谷草转氨酶503，生化报告示：球蛋白30.2白球比例1.2葡萄糖3.47钙1.65r球蛋白0.208乙肝 表面抗原 e抗原、 核心抗体前s1抗原阳性。
茵陈30栀子15大黄15白术15附片10猪苓15泽泻15茯苓60蛇舌草30虎杖60赤芍30田基黄30白茅根30 五剂
2009/10/1 脉右寸关细弦稍滑、尺细弦，左寸浮细弦、关尺细弱稍弦，舌淡红苔黄腻，舌下络脉青粗。皮肤黄，巩膜黄，诉：小便黄，大便稀。口腻，纳呆，倦怠乏力。
茵陈30栀子15大黄15白术15附片10猪苓15泽泻15茯苓60蛇舌草30虎杖60赤芍30田基黄30白茅根30白豆蔻10佩兰10 五剂
2009/10/8 泰和中医院10月8日检查：乙肝DNA 2.01E+05,总胆红素1 61.3直接胆红素1 30.6 间接胆红素 30.7巩膜浅淡黄，脉右寸浮细弦滑、关尺细滑微弦，脉左寸浮细微弦、关尺细滑微弦，舌淡苔白，舌下络脉青紫。咽喉痰粘微肿，诉：无明显不适。
茵陈30栀子15大黄15白术15附片10猪苓15泽泻15茯苓60蛇舌草30虎杖60赤芍30田基黄30白茅根30白豆蔻10佩兰10连翘15射干10 五剂
2009/10/13 脉右寸浮滑稍弦、关尺滑、左寸浮细、关尺弦细滑。舌红，苔黄，舌下络脉青紫。皮肤仍黄但轻。诉大便偏干，小便黄
茵陈30栀子15大黄15白术15附片6猪苓15泽泻15茯苓15蛇舌草30虎杖60赤芍30田基黄30白茅根30白豆蔻10连翘15射干10 瓜蒌皮30黄连15 五剂
2009/10/19 脉右寸浮弦细稍滑、关尺弦细滑，脉左寸浮弦稍滑、关尺沉细微弦，舌淡苔白，舌下络脉青紫。诉：月经量少，失眠，小便黄，大便偏紧。
茵陈30栀子15大黄10白术15附片6猪苓15丹参15黄精15茯苓15蛇舌草30虎杖60赤芍30白茅根30白豆蔻10连翘15射干15 瓜蒌皮30黄连15 五剂
2009/10/25 右寸浮细弦稍滑、关尺细微弦，左寸浮细、关微弦、尺沉细，舌淡红苔白。诉：大便稀，腹痛则欲解。
茵陈30栀子15大黄10白术15附片6猪苓15丹参15黄芪15茯苓15蛇舌草30虎杖60赤芍30白茅根30白豆蔻10连翘15射干15 瓜蒌皮30黄连10藿香10 十剂
2009/11/5 HBV-DNA 5.28E+06谷丙转氨酶49.1总胆红素1 35.3 间接胆红素28.0 乙肝一四五阳性，脉细弦稍滑，舌淡红苔薄黄，小便偏黄。
茵陈30白术15附片6猪苓15泽泻15茯苓15赤芍15虎杖30蛇舌草30田基黄30瓜蒌皮30枳实10黄连10甘草6北山楂15 七剂
2009/11/6 上方五剂
2009/11/18 脉细滑稍弦，舌淡红苔黄，舌下络脉青紫。皮肤淡黄。诉：小便黄，晨起欲吐，大便如常，饮食可。
茵陈30白术15附片6猪苓10泽泻10茯苓15赤芍15虎杖30蛇舌草30瓜蒌皮30枳实10黄连10甘草6北山楂15半夏15射干10石菖蒲10薏苡仁30 七剂
2009/11/25 面色转淡白，脉右寸浮弦滑、关尺细滑稍弦，左寸浮弦稍滑、关尺细弦，舌淡红苔白腻根浅黄腻，咽壁红肿痰粘。诉：欲吐，头痛，咽痛，小便淡黄。大便软。此次月经推后约十天未潮。
葛根60桂枝10麻黄10白芍15生姜15大枣15甘草6黄芩10半夏15茯苓15白术10射干15川芎10枳壳15 七剂
2009/12/4 右脉细数，左脉关细数稍弦、寸浮细、尺沉细弱，舌淡尖红，苔白中心黄腻，诉：昨晚开始恶寒、继而发热，今早体温39度，已输液，口苦，月经在28日来潮，两天即净，少腹痛，腰痛。
柴胡30黄芩15半夏15党参10生姜15大枣15甘草6茯苓15白术10赤芍15连翘15南山楂15北山楂15内金20蒲公英30白豆蔻10 五剂
2009/12/10 脉右寸细弦微浮、关尺沉细滑微弦，左寸浮细弦、关沉细微弦、尺细弦，舌淡暗苔白腻罩黄，舌下络脉青紫。诉：口淡乏味，大便秘，质软，小便淡黄。
柴胡30黄芩15半夏15党参15生姜15大枣15甘草6桂枝10猪苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白术10赤芍15连翘15南山楂15北山楂15内金20蒲公英30白豆蔻10杏仁15 附片6干姜15 苍术10 七剂
2009-12-21 脉左寸细弦、关尺沉细稍弦，右脉关细弦稍滑、寸尺沉细稍弦，舌淡苔薄黄，舌下络脉青紫粗，诉：口淡，微咳嗽，余无明显不适。
柴胡30黄芩15半夏15党参15生姜15大枣15甘草6桂枝10猪苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白术10赤芍15连翘15南山楂15北山楂15内金20蒲公英30白豆蔻10杏仁15 附片6茵陈10青皮10 苍术10 七剂
2010-01-02 右寸浮弦稍滑、关尺沉细弦稍滑，左脉寸关沉细、尺脉细稍弦，舌红苔黄腻，舌下络脉瘀紫，诉：无明显不适，月经延后五天未潮。
柴胡15黄芩10半夏15党参15生姜15大枣15甘草6 猪苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白术10赤芍15连翘15南山楂15北山楂15内金20蒲公英30当归15丹参15泽泻10茵陈15青皮10 苍术10 七剂
2010-01-13 脉右寸浮弦、关尺沉稍弦，左细稍弦，舌红苔薄黄。诉：无明显不适。
柴胡10黄芩10半夏15党参15生姜15大枣15甘草6 猪苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白术10赤芍15连翘15南山楂15北山楂15内金20射干15当归15丹参15泽泻10茵陈15青皮10 七剂
2010-02-01乙肝六项1、5、6阳性，HBV-DNA 1.2*10ˆ3拷贝/毫升。肝功能正常。面色红润。舌尖红，苔薄黄。脉右寸浮弦细滑，关尺细滑微弦，左寸弦细滑、关尺细滑微弦
柴胡10黄芩10半夏15党参15生姜15大枣15甘草6 猪苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白术10赤芍15连翘15南山楂15北山楂15内金20射干15丹参15泽泻15茵陈15青皮10蒲公英30 七剂
2010/2/12脉右寸浮弦滑、关尺沉弦滑，左寸弦滑、关尺沉弦稍滑，舌尖红，苔薄黄。诉：无明显不适。
茵陈15 猪苓10泽泻15茯苓15白术10虎杖30薏苡仁30赤芍15连翘15南山楂15北山楂15内金20射干15丹参15泽泻15青皮10蒲公英30黄芪15半夏15党参15甘草6 七剂
2010/3/1 右关细弦、寸尺沉细微弦，左脉寸浮细弦、关尺沉细。舌淡苔浅黄腻。舌下络脉青紫。诉：饮食可，小便黄。无明显不适。
半夏15党参15甘草6 猪苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白术10赤芍15连翘15南山楂15北山楂15内金20射干15丹参15泽泻15茵陈15青皮10蒲公英30桂枝10 七剂
2010/3/12 脉沉细稍滑、舌淡红苔白。余无明显不适。
半夏15党参15甘草6 猪苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白术10赤芍15连翘10南山楂15北山楂15内金20射干15丹参15泽泻10茵陈15青皮10蒲公英30桂枝10白豆蔻6 七剂
2010/3/26 泰和县人民医院HBV-DNA 示 小于1.0*10~3 乙肝一、五阳性。
补中益气丸 4瓶 8粒 3次/日
按：从处方的日期可以看出，此案的治疗一波三折，初诊为乙肝急性亚急性重型肝炎，病位在阳明，治疗侧重解毒化湿主以茵陈蒿汤、茵陈五苓散合以甘露消毒丹化裁，肝功能得以逐渐恢复，但治疗过程中又感冒，故方随证转，及时应用葛根汤、小柴胡汤加味、合以小半夏汤，小陷胸汤及时对症治疗，肝功能正常后，病情进入缓解期，双关脉象由弦细滑转为沉细，病位由少阳转入太阴、治疗侧重健脾补虚，主以小柴胡汤合桂枝加黄芪汤、茵陈五苓散加味。由于患者经济困难，没有联合抗病毒的西药，但方法得当，经约6个月的治疗，HBV-DNA、e抗原阴转，获得了临床治愈。
病程的急性期、缓解期是相对的概念，生化检验中标值如转氨酶、胆红素的高涨反应通常被界定为急性期、危重期，反之则认为是慢性期、缓解期。而伴随生化指标的异常，肝脏组织的变性反应如细胞充血水肿、肝胆管阻塞，甚至组织坏死、功能丧失，病程发展较快的急性炎性中毒反应，肝功能异常，脉象必弦滑。生化检查标值低或正常，炎性反应相对急性期较轻，病程长、发展相对较缓的慢性炎症，肝功能正常，脉象多细弦。《伤寒论•辨脉法》开篇就讲：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此为阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”。强调了脉象的预知功能，所以脉象不失为推测病势的一个非常简便的方法。
例三、乙肝肝纤维化案，病位少阳转太阴，重疏解清利、邪去正复，小柴胡汤合茵陈五苓散加健脾补肾之味
方XX 男 16岁 万安
2010-02-02 脉右弦缓、寸弦缓稍浮，左脉寸沉细稍弦、关脉细弦、尺脉弦细。舌淡白边有齿痕。血压90/40mmHg。万安县中医院生化检查：谷丙转氨酶101.2U/L,谷草转氨酶118.0U/L 白蛋白26.6g/L,总蛋白：51.8（60-80）g/L，碱性磷酸酶106.0（38.0-90.0）,尿酸：115.7umol/L。面色苍白，诉：以便血在万安县中医院住院治疗七日，大便已七日未解，无明显腹胀，现头晕，余无明显不适。
大黄30附片10细辛10枳实30厚朴20白术10党参30赤芍60甘草10 二剂
另：开塞露 2支 外用
2010-02-06 HBV-DNA 1.748E+06 IU/ml B超示：肝脏门静脉内径12mm，脾门静脉9
脾脏轻中度肿大。电子胃镜：十二指肠大弯侧可见一约0.5*0.5cm的溃疡，覆白苔，周围充血水肿，质软，弹性尚可，无活动性出血，球后及降部大致正常。胃窦粘膜光滑、轻度充血水肿，红白相间，以红为主，未见出血及溃疡，蠕动尚可，分泌物少量。乙肝六项：1、4、5、6阳性。乙肝表面抗原 24.79 。
柴胡10黄芩10法半夏15党参15干姜10大枣30猪苓15茯苓15泽泻10桂枝10白术30茵陈15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳实15大黄10 七剂
2010-02-11父母代诉：饮食比以前增加，无明显不适。继用上方加麦芽20.青皮10.
柴胡10黄芩10法半夏15党参15干姜10大枣30猪苓15茯苓15泽泻10桂枝10白术30茵陈15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳实15大黄10 麦芽20青皮10 十剂
2010/2/23 南昌艾迪康临床检验所报告单示:HA 透明质酸 320.4 （0-100）PC-III型前胶原 182.6（1-120） C-IV IV型胶原 116.7 （46.5-90.5）ug/L ，LN层粘连蛋白值正常。左脉寸弦细滑、关尺弦滑，右脉寸弦滑稍沉、关尺弦滑。舌红苔黄。面色苍白，诉：饮食大增，有饥饿感，大便黄软，无明显不适。
柴胡10黄芩10法半夏15党参15干姜10大枣30猪苓15茯苓15泽泻10桂枝10白术30茵陈15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳实15大黄10 麦芽20青皮10黄精15 十剂
2010/3/7 右脉寸弦短滑、关尺弦滑稍短，左脉寸下沉弦、关尺弦滑，舌淡紫苔白，根黄微腻。诉：短气，易饥，口干喜热饮，大便稀，日二次。余无明显不适。面色白。
柴胡15黄芩10法半夏15党参15大枣30猪苓15茯苓15泽泻10桂枝10白术30茵陈15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳实15大黄10 麦芽20青皮10黄芪30附片6北山楂15 十剂
2010/3/15 父亲代诉：无明显不适。
柴胡15黄芩10法半夏15党参15大枣30猪苓15茯苓15泽泻10桂枝10白术30茵陈15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳实15大黄10 麦芽20青皮10黄芪30附片6北山楂15 十剂
2010/3/27 双脉弦滑稍短，舌淡青苔薄白。面色稍青，诉:无明显不适。
柴胡15黄芩10法半夏15党参30大枣30猪苓15茯苓15泽泻10桂枝10白术30茵陈15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳实15大黄10 麦芽20青皮10黄芪30附片6北山楂15沙苑子30当归15 十剂
2010/4/13 井冈山大学附属医院检查示：总胆汁酸 22.7 （0-15）。
柴胡10黄芩10法半夏15党参30大枣30猪苓15茯苓15泽泻10桂枝10白术30茵陈15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳实15大黄10 麦芽20青皮10黄芪30附片6北山楂15沙苑子30当归15 菟丝子30 十剂
2010/4/24 脉弦短滑、寸稍沉，舌红苔薄，舌根苔微腻。诉：无明显不适。
柴胡10黄芩10法半夏15党参30大枣30猪苓15茯苓15泽泻10桂枝10白术30茵陈15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳实15大黄10 麦芽20青皮10黄芪30附片6北山楂15沙苑子30当归15 菟丝子30 七剂
2010/5/1南昌艾迪康临床检验所报告单示:HA 透明质酸 ２８０．４（0-100）PC-III型前胶原 １４４．３（1-120） C-IV IV型胶原 、LN层粘连蛋白值正常。
脉右寸滑稍弦、关尺弦滑，左弦滑寸稍沉，舌淡紫，苔根黄厚腻。舌下络脉稍紫。诉：睡眠稍差，余症不显。
柴胡３０黄芩10法半夏15党参１５大枣30猪苓15茯苓15泽泻10桂枝10白术30茵陈15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳实15大黄10 麦芽20青皮10附片6北山楂15沙苑子１５ 菟丝子30 十剂
按：此患者初诊以胃出血求治，但肝功能异常，当时怀疑有肝纤维化，随后肝纤四项检查证实诊断。初诊以大黄附子汤为主方重用大黄，再加了益气宽肠的枳实、厚朴、白术、党参赤芍、甘草，有温通救急之意。家属当晚反馈信息，服药后即泄解大便，出血已止。 相关检查结果明确后，换方小柴胡汤、大柴胡汤、茵陈五苓散加味以疏解清利，俾使邪去正复，随着虚象毕露，故再加沙苑子、菟丝子滋水生木、促进肝细胞生长。最近复查肝纤四项结果证实，该治疗方案效果明显，当效不更方。
肝纤维化的治疗时下流行的中医治法多强调活血化瘀。而《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》篇说：“太阳病身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂，血证谛也，抵当汤主之”，谛，《说文解字》释：“审也”，意指黄疸血瘀证除了有“脉沉结，少腹鞕”的证象，尚必须见到“小便自利，其人如狂”的情形，鉴别要点在于小便的利与不利。可见张仲景对于黄疸病应用活血化瘀方药是非常谨慎的。
乙肝病毒引致的纤维化的主要原因在于病毒感染引发的炎症反应，从而造成慢性肝损伤，肝细胞变性、坏死，以胶原蛋白为主的代谢产物过多沉积的免疫反应。凡生物活体都具有一种从先天遗传中获得的与生存环境与适应的本能，无论是内源性组织损伤或外源性微生物感染入侵，首先是免疫被激活。免疫反应是生物自我修复损伤的过程，是自身拮抗感染的表现方式。这种与生俱来的自我修复能力中医名之为“正气”，所谓“正气内存，邪不可干”就是人体抗病的免疫力的中医解释。扶正祛邪是中医的基本原则，对肝病治疗而言，调控免疫，防止治疗药物的次生损害，扶正以祛邪，抗病毒的同时必须重视机体自我修复能力尤其重要。
附记：
肝病的诊断日益规范化，但其治疗却见智见仁，方法用药各具千秋，疗效亦优劣不等，目前学术界多主张中西医结合。我以为现代中医对于肝病应该从理论上先行突破，以中统西，即以传统中医理论归纳分析现代科技对于肝病研究的最新成果，掌握中西医结合的主动权，而不能自我鄙视甘于附庸，因为科学无国界，当然更无学科优劣的门槛之分，更何况中西医所面对的问题是同一性的，都是活生生的人生的病。若读者感兴趣，可另阅拙文《肝病中医治疗之我见》，进入“经方医学论坛”的“基础理论研究”栏目搜寻。
初稿于2010/5/5夜 |
上一篇：探张仲景用药之秘下一篇：做一个铁杆中医
|
窥视卡
发表于 2010-9-20 16:27:15
提升卡
置顶卡
沉默卡
发表于 2010-9-20 20:27:52
发表于 2010-9-20 22:54:36
