《“一剂知”纯经方医案系列》一、十天血痢 一剂而止

许家栋

《“一剂知”纯经方医案系列》一、十天血痢 一剂而止
一、
十天血痢 一剂而止
徐x伟，男，31岁。20100311
大便便血（纯鲜血块）十天，先便后血，日七八行。面色晄白，乏力，无寒热汗证，无头晕头痛，喜热饮，无泛恶，纳尚可，溲可。
静滴抗生素治疗十天无效，后三天在静滴的同时服用当地中医开的中药，亦无疗效。势渐急迫，乃由其兄陪同来诊，诉昨夜便血五六行。
脉弦滑，舌淡红嫩苔薄滑。
六纲辨证：太阴阳明
方证：黄土汤
处方：黄土汤（赤石脂代黄土）+理中汤（干姜炮制）

赤石脂120炮附子30生白术30炙甘草30
黄芩30阿胶30（烊）生地30白人参30
干姜（炮）30

四剂。
二诊：翌日上午，患者自己骑摩托车驮岳母来为其岳母求诊。诉服药一剂便血即止。
           今天（20100320）其妻陪同其岳母二诊，诉丈夫便血痊愈，已经开工忙碌去了。

jtlzl18

经方神效!

johnsonqu

确为一剂知！[s:184]
好医案！

龙志勇

好案！抓住“舌淡红嫩苔薄滑”，就大剂温阳可见速效！
佩服！

六成

又收

正气液

好案！

香附米

学习了

gaogefei

好！

至道

好啊

blade船长

厉害

许家栋

这个医案刚发表时是没有按语的，后来曾整理了个小按，发上来请诸同道指正：
按语：
1、    辨证思路：
临床辨治功夫全在阴阳六纲上打算，本案是太阴阳明合病，用六纲的归属来说属厥阴。
便血日七八行，夜五六行，这本身就是明显的太阴下利的范畴，十天暴注下血，也出现了太阴纲证的伴随症候了，面色晄白，乏力，舌淡苔薄滑等；
       但是毕竟还夹杂阳明，故而饮食如常（纯太阴是要腹满而吐，食不下的），还喜饮，单纯的太阴病一般没有喜饮的表现，除非有水饮中阻（参见附子汤、真武汤）或者阳明热（参见八味丸）夹杂，本案的喜热饮一是太阴虚阳明热的夹杂，二是血脱多了，津液随亏，人体一种饮水自救的反应。此案之阳明表现还有一处眼目，那就是便鲜血块，而不是紫暗或紫黑血块，这是阳热的凸显，这个血块也可以看成广义的里实的大便硬。
     大论曰辨某某脉证，证辨了，我们来看看脉，脉弦滑，纯太阴脉是脉沉弱或者细无力的，这个弦滑说明里面还有实邪，也就是太阴中夹杂的那个伤血阳明热实。
   《金匮》：下血,先便后血，此远血也，黄土汤主之。
合理中汤者，一者固脱，一者生津耳。

2、赤石脂性味功用及代灶心黄土的问题：
    赤石脂《本经》虽曰“甘平”，而《别录》言其“大温”，再参考仲景用方，桃花汤、乌头赤石脂丸、赤石脂禹余粮汤等俱是用于虚证寒证，即使风引汤中的应用也是在配伍了干姜桂枝等品的情况下用以佐治寒凉方剂的，可以见得赤石脂性质偏温并无太大歧义，与灶心黄土之性相牟。
      关于止泻和止血功用的记载，《本经》早已明言：“赤石脂。。主泄利。。肠澼脓血。。下血”，可见神农学派用其止泻、止血之效已有数千年之久。

关于赤石脂代灶心黄土的原因，还是药源的问题，灶心黄土是早年间农村烧草的土灶锅底灶心的那块泥巴，现在农村也都用上了液化气、电磁炉、微波炉了，不是药源匮乏，而是名存实亡了。我的中药供货商是亳州人，从十几岁起就跟随他父亲跑药，现在四十多岁了，有一次我问他灶心土，他竟然不知为何物，这也很正常了。说到这里我想起来小时候有个小孩吐泻的厉害，父亲给他用中药治疗，抓好了药后让小孩的母亲回家揭开锅灶敲一块灶心泥巴放在药里一起煎煮，这大概是我对灶心土唯一的印象了。后来我自己应诊了，凡是用到灶心土的地方都用赤石脂代替。刘师有用红砖代替灶心土的经验，也是妙极，得物化之妙，因为红砖即是黄泥烧制而成，最能接近灶心黄土的性味。但这样需要和患者沟通好，现在的患者，大多娇气的很，你让他知道了他吃的是红砖，搞不好会有些心因性的症状出来，我不愿意劳神沟通，所以一直还用赤石脂。古云：世无不可代之品，而有不善代之人；又云愚者千虑，偶有一得。所以自己一直这么用着。
3、近似方证鉴别：

或曰“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”，何不用赤石脂禹余粮汤为主干？
答曰：
一者，血证之下利和便溏之下利遣方用药尚有不同；二者，赤石脂禹余粮汤是治下焦不固的下利急重症的治标收敛的方子，但是要有一个重要的条件——没有实邪，象本案这种有阳明实邪的症候，方证不相应，换句话说，本案不能一味收涩，而要温太阴，清阳明，去实邪，固下焦；
用理中汤固脱者，还有一层意思——补中以治下也，用理中汤生津者，——以下奉上也。
灶心土和赤石脂都是温涩的，都有固脱之效，炮附炮姜白术增强其功。

或曰此方不用黄土而赤石脂，是否近似桃花汤？
答曰：
  黄土汤和桃花汤的方证还是有区别的，要看阳明证的状态和程度。用赤石脂没有别的联想，就是代用灶心土而已。近来偶读陈修园著作，见陈氏有“愚每以赤石脂一斤代黄土如神的论述”，始知自己亦未得脱古贤之藩篱耳。

ab4928

漂亮[s:184]

无量山人

黄土汤，奇妙的经方。

榆次

世无不可代之品，而有不善代之人；好案，谢谢分享。