误用泻心汤后的反思，临床上不要上来就考虑上热下寒

一阳

说实话，我发现现代的生理学病理学里能读出伤寒论的注解味道来

梦回杏林

一阳 发表于 2017-12-20 09:12
半夏泻心汤里是不是加点柴胡（炎症嘛，总归有血的问题，柴胡疏通正好），两活类（炎症总归有些肿）更好？
...

　　［半夏泻心汤］这个方子与［小柴胡汤］仅相差一味药，即把柴胡换成了黄连（因为没有柴胡证的胸胁苦满、往来寒热），如果出现了柴胡证，就要改用［小柴胡汤］了。
　　［半夏泻心汤］的主要病位在心下（胃痞），证机为“肠胃湿热”；而［小柴胡汤］的主要病位在胸胁胆经循部位，证机为“邪郁少阳”。

　　“半夏泻心汤证”是少阳病“小柴胡汤证”内传阳明胃与太阴脾，湿热之邪进一步内陷至“肠胃”。
　　从“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”的“小柴胡汤证”，在“正气不支”或者“以他药下之”以后，发展到“心下……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之”的“半夏泻心汤证”。

　　这种邪气内传的顺序、轻重、与用方，在《伤寒论》第149条中有详细的论述：

　　“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

　　［半夏泻心汤］＝［小柴胡汤］－柴胡＋黄连（同时生姜易为干姜）
　　太阳病表邪内陷，与正气相搏于里，必然会化生“痰、湿、热”三种病理产物。
　　“小柴胡汤证”邪陷尚浅，病位在胸胁少阳经腑，属半表半里证，以热邪为盛，所以重用“柴胡、生姜”来“升阳散火、解表祛湿”。
　　而“半夏泻心汤证”邪陷较深，病位在阳明胃和太阴脾，属里证，湿邪已加重（出现脾虚湿热下利，注意：此下利不应理解为太阴病脾寒下利），所以改用“黄连、干姜”来“清燥除痞、运脾化湿”。

　　一孔之见，仅作探讨。

一阳

梦回杏林 发表于 2017-12-20 11:13
　　［半夏泻心汤］这个方子与［小柴胡汤］仅相差一味药，即把柴胡换成了黄连（因为没有柴胡证的胸胁苦满 ...

典型柴胡证胸胁苦满用柴胡没问题啊，但是李东桓脾胃方里很多都有用柴胡，不可能都是胸胁苦满，说是取其生发之气，就是炎症多少有点郁，不通，详见病理学炎症概念，用点柴胡疏通疏通也挺好啊。所以，半夏泻心汤里加点柴胡（疏通），防风类（宣发）会不会更好点呢？

一阳

一阳 发表于 2017-12-20 12:30
典型柴胡证胸胁苦满用柴胡没问题啊，但是李东桓脾胃方里很多都有用柴胡，不可能都是胸胁苦满，说是取其生 ...

哈哈，这么搞就是黄煌老师批评的医经医学的拍脑袋的搞法了。还是要不看广告看疗效。

梦回杏林

Weisen19 发表于 2017-12-20 09:58
现在年轻人得这种病的不少，我治的一个女孩天天健身房塑身，同时不离王老吉，晚饭又经常冰激凌替代，时间 ...

现在年轻人得这种病的不少，我治的一个女孩天天健身房塑身，同时不离王老吉，晚饭又经常冰激凌替代，时间长了都有把消化道的表闭的可能性。年轻人身体好，虽然表闭了，但是本身机能旺盛，所以总是便秘腹泻交替，时间长了，自己也弄烦了，也就肝郁了，而现在治肠胃病动不动就脾肾阳虚，把患者也给吓个够呛。

　　治“虚损较轻而机能紊乱为主”的病，重在“疏通气机和表里”，恢复人体自身“气血营卫的正常运转秩序”。
　　仲景经方就体现了这样的治则，比如［小柴胡汤］将君药“柴胡”重用到8两（配生姜）来“疏通少阳枢机”以助“正气（清阳）升发”去“透热散邪”，再以少量“黄苓、半夏”为臣药清里热降胆胃，又佐参草枣以助气血，防止正气不支而邪气内传阳明和太阴。

　　气机通畅、营卫调和，水谷才能运化和受纳、气血自然得以化生，所以吃饭也是大补。
　　气机郁滞、表里阻隔，则精微也会化邪，温补反而助邪敛邪碍正，所以越补越致委靡。

　　对比一下《金匮要略》｛血痹虚劳｝篇中的方子可以发现：仲景治真正以正虚为主的虚劳病，也很少用大补的药。
　　从主治“脾肺气虚血痹”的［黄芪桂枝五物汤］，到主治“心脾气血虚”的［小建中汤］，到主治“心脾肺气血虚”的［黄芪建中汤］，到主治“心肾不交”的［桂枝加龙骨牡蛎汤］，这四个方子都没有用到后世常用的“参、茸、胶、地”等滋腻的大温大补之药，仅用了“芍药、大枣、甘草、饴糖、黄芪”这样的清补之品，而且这上个方子中都包含了［桂枝汤］（桂芍＋姜枣）调和营卫的结构、包含了起“勾通表里”作用的“生姜”，以促进水谷的运化，保障精微的受纳和气血的生化。
　　直到主治“以饮一斗，小便一斗”的“肾气虚证”的［肾气丸］，才用到了“附子、萸肉、干地黄”，再到主治“肺脾肾三脏阴阳气血俱虚（以脾肺气虚为主）兼表证”的“虚劳诸不足、风气百疾”之证的［薯蓣丸］，才用到了“阿胶”。

梦回杏林

一阳 发表于 2017-12-20 09:41
真武汤中生姜为发表之用，真另人茅塞顿开！学习了！

　　我觉得［肾气丸］中用少量的桂枝（肉桂），也是为了“通阳活血、勾通表里”，如果只是为了“温补心肾阳气”，那增加附子的用量不就行了。
　　只是温补里阳，没有一个“通阳疏郁”的药，就容易补出“气郁血滞、邪闭内热”来。

梦回杏林

一阳 发表于 2017-12-20 10:59
说实话，我发现现代的生理学病理学里能读出伤寒论的注解味道来

　　同感！

dangouseboy

Weisen19 发表于 2017-12-20 09:46
一阳老师您好，我昨天看了一下李士懋老师对升降散的看法，节选一段如下：
叶氏所说的卫气营血各个传变阶 ...

郁热是没错，但这只解释了病因，没有病位。之前有些同志提到柴胡桂枝汤，葛根汤都能解郁热，但具体能不能取代这个升阳散火汤不好说。这个作用的病位是不是有差别？
还有病机，升阳散火汤的这位医生解释说寒湿，这个方中的用药有多少去湿的力量，独活算是有些，这就能解寒湿？那么柴胡桂枝加白术行不行。而且寒湿之下为什么还能胃口好，喝冷水，这实在想不通。一般提到寒湿胃口应该不怎么好吧

dangouseboy

梦回杏林 发表于 2017-12-19 21:50
　　“表”是一个广义的概念，“体内与体外的分界面”就是广义的“表”，也就是说“所有上皮组织”都是 ...

还是第一次听到白术有解表作用。这是把作用结果和用用原理混合来看的意思吗？
我觉得中医里面有些概念确实没分清，就好像桂枝，真的可以称其为解表药吗？麻黄汤证的人用个桂枝汤去解表看看能不能解？桂枝从作用原理来看可能解肌还说的过去。
但如果把作用结果混合进来，那就复杂了，所有的药都变成解表药了。风寒用麻黄，风寒湿要加白术或者薏仁，那薏仁也成解表了。风寒痰再加白芥子，白芥子也成解表药了

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-12-21 08:55
还是第一次听到白术有解表作用。这是把作用结果和用用原理混合来看的意思吗？
我觉得中医里面有些概念确 ...

还是第一次听到白术有解表作用。这是把作用结果和用用原理混合来看的意思吗？
我觉得中医里面有些概念确实没分清，就好像桂枝，真的可以称其为解表药吗？麻黄汤证的人用个桂枝汤去解表看看能不能解？桂枝从作用原理来看可能解肌还说的过去。
但如果把作用结果混合进来，那就复杂了，所有的药都变成解表药了。风寒用麻黄，风寒湿要加白术或者薏仁，那薏仁也成解表了。风寒痰再加白芥子，白芥子也成解表药了

　　请回顾我此帖的最后一句话：｛经方中的“白术”与“苍术”是不分、混用的”。｝
　　［五苓散］和［真武汤］中的白术至少应该“白术、苍术各用一半”，个见。

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-12-21 08:55
还是第一次听到白术有解表作用。这是把作用结果和用用原理混合来看的意思吗？
我觉得中医里面有些概念确 ...

　　很赞同您经常提倡的“用药要精细”。
　　搞懂“经方中的药”对应“现在的什么药”是精准使用经方的前提！！
　　枳实－＞枳壳
　　桂枝－＞肉桂
　　芍药－＞白芍＋赤芍
　　白术－＞白术＋苍术
　　紫参－＞石见穿
　　……

【药名】苍术
【分类】化湿药>>化湿药
【特性】辛苦温，脾胃
【功效】燥湿健脾，祛风湿，发表

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-12-21 08:55
还是第一次听到白术有解表作用。这是把作用结果和用用原理混合来看的意思吗？
我觉得中医里面有些概念确 ...

　　现行版《伤寒论》 《金匮要略》中的方剂， 只用到白术， 而未用苍术。 但是， 在张仲景时代， 只有术这 一名称， 并无白术之名。 有证据显示， 现存版本中的 白术是由林亿等校正医书时由术校改得来。 因此， 探究经方中的术为白术抑或苍术具有一定的理论和临 床意义。 根据对白术、苍术的源流考证以及对《伤寒 论》《金匮要略》中关于白术条文的探究， 可以得知经方中的术为苍术有一定可能性和合理性。

　　以上网络资料仅供参考。

Weisen19

dangouseboy 发表于 2017-12-21 08:49
郁热是没错，但这只解释了病因，没有病位。之前有些同志提到柴胡桂枝汤，葛根汤都能解郁热，但具体能不能 ...

我觉得能不能那么理解：
解表的概念很宽。麻黄偏向于汗腺的表闭。而升麻，两活，偏向于消化道腺的表闭。

李东垣搞出来这个升阳散火法是针对于长期过食生冷后湿寒把阳气郁住的这么一个病机，病位在中焦，脾土。这种病人首先特点就是身体并不虚弱，跟长期体弱多病或者年龄大的老人的脾肾虚寒有本质的区别。往简单说其实就是一种上火，这种上火李东垣叫阴火或者郁火，说白了咱们的身体，正常情况下都会产生热量，然后通过通过经络往外面传，这种病是正常产生的热能被湿寒滞住了，发散不出去，这时候只需要风药点火，把郁住的热量提上去，又因为这种患者本身身体很好，所以你可以放心点火，郁结的热散了，身体慢慢就恢复正常运转了，就是那么回事。我治的一个小女生，一样的病机，只是程度轻很多，桂枝柴胡白芍差不多就足够用了。

我这个解释太浅显，兄要想深入了解还是好好看看脾胃论，里面的升降，五运，六气才是李东垣的核心，我本身的能力不足，只能限制在通过病例方症去理解脾胃论，精妙的加减我做不来。

Weisen19

梦回杏林 发表于 2017-12-21 10:21
　　请回顾我此帖的最后一句话：｛经方中的“白术”与“苍术”是不分、混用的”。｝
　　［五苓散］和［ ...

用散火法时候一般不同用渗湿药，是不是就是兄说的不是苏联那么强大的人先不要表里双解？

梦回杏林

Weisen19 发表于 2017-12-21 16:46
用散火法时候一般不同用渗湿药，是不是就是兄说的不是苏联那么强大的人先不要表里双解？
...

　　“升阳散火法”所治的“湿郁、热郁”病因为“寒邪闭表”，小便不利不是水液运输不到肾脏，而是肾小球滤过膜通透性降低（表郁）造成的。
　　肾小球滤过膜也属于上皮组织，也是“表”，风药能兴奋汗腺而解表，自然也能增加肾小球滤过膜的通透性，解表就能利尿。
　　本案患者服用［升阳散火汤］之后，尿液增加而大便成型，就说明了这个问题。

　　而“心肾阳虚、脾肺气虚”引起“水液停留在全身肢体和脏腑之中（无法将水液运送到肾脏，肾脏动脉灌注量减少）”所致的小便不利，则需要“健脾利湿、温阳利湿”。
　　《黄帝内经·素问·至真要大论》中说：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”，说明“淡渗利湿药（如茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁）”为阳药。因为将体内过多的水湿渗利出去能振奋心肺脾肾的阳气。一些淡渗利湿药（如茯苓、薏苡仁）除了利水助阳之外，本身还有健脾益正的作用。

　　所以说用“淡渗利湿药”不同于“攻下”，不完全是“祛除湿邪”，还有“健脾助阳”的“扶正”之效，只是在“升阳散火法”中不需要这类药（正不虚、阳不虚，而是寒邪闭表）。

一阳

引用梦回杏林：
“升阳散火法”所治的“湿郁、热郁”病因为“寒邪闭表”，小便不利不是水液运输不到肾脏，而是肾小球滤过膜通透性降低（表郁）造成的。
　　肾小球滤过膜也属于上皮组织，也是“表”，风药能兴奋汗腺而解表，自然也能增加肾小球滤过膜的通透性，解表就能利尿。
经方的拓展应用就应该这样思考。
这几天黄煌老师用麻黄汤治疗突发性耳鸣就可以这样理解：表汗腺闭塞（麻黄体质），那么孔窍之表的上皮组织也可能得闭住（有点炎性水肿），影响功能导致耳鸣！用麻黄正好可以开窍。人身无处不有上皮组织，则无处不可以用麻黄，当有麻黄证的时候。

困学

一阳 发表于 2017-12-20 10:59
说实话，我发现现代的生理学病理学里能读出伤寒论的注解味道来

病理生理学和现代药理的重要性

由吾

风药升阳之说本属渺茫，尽管验之临床，能治下利。其中之机理未必如此。寒热错杂之下利并非只有半夏泻心类方证，乌梅丸亦是。即如该医所言，脾胃寒湿，则有姜辛附椒桂，阳郁，即生热，则有连柏。理论上，乌梅丸是应该行之有效的。

rst39583

一阳 发表于 2017-12-21 20:50
引用梦回杏林：
“升阳散火法”所治的“湿郁、热郁”病因为“寒邪闭表”，小便不利不是水液运输不到肾脏， ...

受启分享

syzr

升阳散火汤
爱运动的年轻人贪食生冷，三餐皆为高热量高蛋白质高纤维的饮食，多年来大便溏泄，每日都需要泄四五次，稍不留神就严重到每日七八次。身材精壮，双目有神，声音洪亮，反应敏捷. 胃口极好. 舌体胖大水滑，但并无积食. 脉沉有力，脉道拘急。多年来尝试了无数的方剂，包括四君子，四神，地黄丸，仙人养脏，龙胆泻肝，皆无多大效果。

升阳散火汤三付药下去，就排出的金黄色的香蕉便，基本已经可以一天两次最多三次。阳气很旺盛，用升阳散火法，往三阳一阴里点火，然后借着风药，火一升上去，自然中焦就通畅了。用升阳散火法，很快就会大为好转，收尾是附子理中之类的常规药物。

gqf666

百家争鸣，论坛应多一些这样的帖子

gqf666

本案，用升阳散火汤的眼目是肛门热痛

昆仑太溪

剩下的收尾就是附子理中之类的常规药物就好了。----------------如此收尾，两天就回到从前了。

dangouseboy

之前您提到用葛根便秘，升阳散火难道不会便秘？
用完升阳散火，为什么还要用附子理中？

百年春生

酣高楼 发表于 2017-12-9 18:53
感觉五苓散也行。

五苓散确实可以一试。之前也有类似的患者用了五苓散效果也不错

niningliuhen

承气汤为什么不用呢

一得堂主

年轻人腹泻因为湿热内蕴的很多，这种人身体好　食欲好　面油亮　吃辣的喝酒就拉肚子。病人往往跟　你讲：一去饭店吃饭就拉肚子，你仔细问他，肯定常年不喝开水冷饮当家常。这是寒包火挟湿。和胃强脾弱的反过来了。用温中辛散加苦寒，风药一定要用足，散寒又祛湿。