[推荐]论“精确处方”与“模糊处方”

黄力

论“精确处方”与“模糊处方” 
作者：邢斌

摘要：药物与药物合用之后可能发生的关系，称为“药际关系”，这种关系是客观存在，而配伍则具有主观性。要使配伍的主观愿望得以实现，必须使药物符合“好的药际关系”。经方、时方产生的根源正在于是否符合“特别好的药际关系”。在此基础上，可由含糊的经方、时方的概念，推出“精确处方”与“模糊处方”的新概念。由此，方剂大致可区分为两大类，这样的区分，使方剂学教学和方剂学研究今后可以向着两个不同的方向发展，至于临床运用方剂也可以按不同的思路进行，因此具有重要的意义。
关键词：精确处方；模糊处方；经方；时方；药际关系；配伍；方剂教学；中成药

中医为什么会有经方、时方的分别？这种区分固然是人为的，但是“存在决定意识”，这种人为区分是否存在着客观原因？为什么历代很多名医都推崇经方的卓越疗效？为什么会有“经方以不加减为贵”的说法？为什么很多经方的组成令人难以理解，古人的方解又多让人感觉牵强附会？而时方一般不存在不可加减的问题，且方义往往一目了然？这一系列互相关联的问题，自大学求学以来便一直困惑着我，随着对配伍有关问题的深入思考，方有所憬悟，并在此基础上悟出“精确处方”与“模糊处方”的新概念。现论述如下。
1天然的“药际关系”
药物与药物合用之后可能发生的关系，笔者称之为“药际关系”。这种关系是天然存在的，在人们还没有药物配伍运用经验之前，就客观存在。好比牛顿发现地心引力之前，地心引力就客观存在一样。一般说来，对人体而言可能存在下面七种“药际关系”：一是增强某种治疗作用；二是减弱某种治疗作用；三是增强某种毒副作用；四是减弱某种毒副作用；五是产生某种新的治疗作用；六是产生某种新的毒副作用；七是两药之间不发生关系。显然，每一种药都含有复杂的成分，药与药之间的关系绝对不是单一的，而是多种情况兼而有之的。但是这些关系中总有一种是占主导地位的，为了叙述的方便，不妨以之为代表。
在这七种“药际关系”中，第一、四、五种是人们希望出现的，而第二、三、六种则是人们所不希望的。为了叙述的方便，笔者把前者称为“好的药际关系”，后者称为“坏的药际关系”。根据程度不同，还有“特别好的药际关系”、“稍微好的药际关系”、“特别坏的药际关系”、“稍微坏的药际关系”。这些说法并不精确，只是讲起来明白、方便。“特别好的药际关系”和“特别坏的药际关系”，好比药物合用后取得“1+1=5”的效果，或者“1+1=0.5”，对于患者和医者来说能够明显感知；而“稍微好的药际关系”和“稍微坏的药际关系”，好比“1+1=2.1”，或者“1+1=1.9”，由于在患者身上表现轻微，因此无论对患者还是医者都不容易觉察。
2配伍具有主观性       
有必要强调一下，“药际关系”与药物配伍不是一回事。前者是一种客观存在，后者则是带有一定目的的主观行为。笔者把配伍的主观目的概括为五点：一是为了病情的需要，当病情较为复杂，单味药无法兼顾时，必须选取两种及以上药物配合应用；二是为了增强疗效，已知某药有某种治疗作用，将其他药物与之配合，能获得更好的疗效；三是为了制约毒副作用，某药针对某种病情虽能起到治疗作用，但有毒副作用，而将其他药物与之配合能起到制约毒副作用的目的；四是为了产生新的治疗效果，某药原无某种治疗作用，另外的药物也没有这样的作用，但将这些药物配伍起来，却能产生某种新的治疗作用；五是依据某些中医理论，目的也是为了追求更好的疗效，比如根据“实则泻其子”、“虚则补其母”、脏腑的表里关系等理论，在清肝方中配黄连等清心药物，清肺方中配大黄等泻下药物。
以上目的中，第一种是因为复杂病情的需要，采取相应的治法，进而选用药物配伍。第五与第二种目的虽均是为了追求更好的疗效，但第二种目的，应该要依据客观的“药际关系”；而第五种目的，依据的是中医理论，不是“药际关系”，其真正的效果还有待证实。因此把第一、第五两种配伍归为一类，因为它们与“药际关系”无关，本质上是治疗方法的配伍，而不是特定药物之间的配伍。也就是说，表面看是几种药物在配伍，实际上它们只不过是代表了几种治法的配伍，把这几味药换成同一治法的其他药也可以。如胡翘楚老中医谓附子配丹参治胸痹心悸脉结代[1]，实则此为温阳法与活血法配伍，若用附子配红花、肉桂配丹参也可治胸痹心悸脉结代。显然，这样的配伍不是特定药物的配伍，而是治法的配伍。再来看第三、第四种配伍目的，与第二种目的是一致的，实际上就是要实现我们前面说的“好的药际关系”。这三种配伍目的，也可以归为一类，是真正的特定药物之间的配伍，也就是说换用同类其他药物是不可以的。
上述目的，第一种是一定能实现的，只要确实针对病情，采取针对性的治法和药物配伍即可。第五种是按照中医理论配伍，是否真的取得了更好的疗效还需要在临床中检验。第二、三、四种目的，关键是要首先明确哪些是“好的药际关系”，再进行配伍，方能达到目的。但在临床实际中，却存在着一个严重的认识误区，就是人们往往把配伍的主观愿望，直接当成了配伍的客观效果。而很少考虑配伍之后主观愿望是否能够实现，不希望出现的结果会不会发生。
为什么会存在这样的误区？因为对古人来说，一般都以性味来解释药理，并不知道每一味药均含有复杂的成分，也不知道配伍之后药物之间会发生复杂的反应。而且在临床中，只有“特别好的药际关系”、“特别坏的药际关系”能被明显感知，而对“稍微好的药际关系”、“稍微坏的药际关系”的体验未必真切。因为体验明显，人们会把“特别坏的药际关系”视为配伍禁忌，因为感受不明显，所以“稍微坏的药际关系”并不被视为配伍禁忌。更糟糕的是，“稍微坏的药际关系”虽然“1+1<2”，但毕竟“1+1>1”，临床上表现出来的仍然是正面的疗效，因此人们直观的感受还是会把“稍微坏的药际关系”当成“好的药际关系”。而在现代中医教材里，或在现代中医师的脑海里，配伍是中医学中一个很神奇的内容，“同类相须”、“异类相使”之类说法已经深入人心。因此临床实际操作中往往认为配伍总是好的，只要不是配伍的禁忌。时常可以看到一些医生处方时自以为得配伍之妙，可实际上真正的疗效如何呢？不得而知。
所以，要走出误区，就必须明白配伍具有主观性，其不能等同于药物之间客观存在的“药际关系”。而要达到良好的配伍目的（指第二、三、四种），首先必须要了解“好的药际关系”。
3如何明确“药际关系”
欲明确“药际关系”，一靠主观感受，二靠客观实验。主观感受的缺陷很明显，如前面举的例子，若两药合用效力为1.9、2.1，无论患者还是医生根本就感觉不出来，除非发生了很明显的改变。但也有优点，就是几千年来无数人主观感受了无数的药物配伍，使我们大致能够知道哪些是发生明显变化的“药际关系”。除此之外的其实就是发生细微变化的“药际关系”。至于客观实验，当然是很有必要的，但是实验的结果似乎对中医临床的指导意义不大。原因在于中医临床习惯于因人而异，随证加减，而一旦药物变化了，必然会产生不同的药理反应，原实验的结果也就没有意义了。这样说来，就临床来讲，实验就没有必要做了？却也不能这么说，在下文还会讨论这一问题。
4经方与时方的区分与“药际关系”有关
前面说到几千年来无数人主观感受了无数的药物配伍，使我们大致能够知道哪些能发生“特别好的药际关系”，其实这正是经方产生的客观根源。
经方来源于张仲景及其以前的古代医家的长期积累。人们在实践中发现了一些“特别好的药际关系”，这些药物配伍之后能产生明显的疗效，因此组成了方剂，后来被仲景吸收纳入了《伤寒杂病论》。这些方剂大多疗效卓著，为后世医家所推崇。而后世一些方剂疗效从整体上说不是很出众，因此将前者称为经方，后者称为时方。这种说法固然是人为的，但是不能否认其中自有客观的原因存在。
“经方以不加减为贵”，这句话并不绝对正确。因为仲景自身就对经方有所加减。但是我们要看到的确有不少经方不宜加减。经方是否适宜加减，其实取决于加减之后是否破坏了原有的“特别好的药际关系”。如果破坏了，虽然说加减之后从道理上看是更针对病情的变化了，但是得不偿失，还不如暂不加减，可待原方取得显著疗效后再针对病情做些细微的调整。如果没有改变“特别好的药际关系”，可以在这个前提下进行适当的加减，但为了避免疗效明显降低，还是遵循仲景书中原有的加减为好。当然，也允许医者的试验，试试看哪些加减还是很有效，哪些加减疗效大大降低。这里举几个例子。
吉林名老中医刘级三先生认为，学习经方必须谨守仲景法度，不可妄言变化之妙。在用药方面，刘老主张尽量用原方，他对一些人对经方肆意加减变化，十分反对。曾有一些患者，刘老的学生用经方化裁治疗不效，请教老师，刘老说：“选方对，不必加减。”遂予原方，应手而瘥。刘老对于经方药物用量亦十分重视，主张须以原量比例为准，不可随意损益。他本人曾用五苓散治疗水逆，径用原方不效，反复思索，诊证无误，何以罔效？后来悟及原方中泽泻用量最大，为一两六铢，今泽泻用量少于诸药，后加大泽泻用量，一剂病减[2]。
关于五苓散的药物剂量，柯雪帆教授主编的《伤寒论选读》[3]曾介绍中医研究院中药研究所的一项研究成果：利用尿闭动物模型，观察五苓散的利尿作用。结果，用五苓散原量时，其利尿作用很强，等量则利尿作用减弱，颠倒药量则利尿作用更低。实验不仅证实五苓散是一良好的利尿剂，而且只有在用《伤寒论》原量比例（即泽泻与猪苓、茯苓、白术及桂枝的比例为10：6：4）时，方剂的利水效果才能明显增强。在这里主观感受与客观实验得出了相同的结果。
上海名老中医裘沛然教授则对炙甘草汤治疗心脏病颇有经验和教训。他说过去治疗不少心脏病患者，临床如表现为心阳不振、血行欠畅而见舌质淡胖、脉微细或结代者，常用炙甘草汤稍事加减，药后虽有效果，但常易反复或者效果不显著，改用其他方药，亦有同样情况。最后就径用炙甘草汤原方，一味药不更动，只因古今度量有异，在剂量上稍加斟酌，如甘草、桂枝，一般各用20g左右。有许多心脏病患者，曾屡更多医，中西药物备尝，也服过炙甘草汤加减方，均无良效。自改服原方后，症状竟得消失或基本缓解，以后仍用原方续服数月，竟有历数年而安然无恙者。裘老感叹道：“我研究仲景之学且数十年，而未识仲景处方‘用思之精’竟到如此惊人程度！我过去常用本方，仅辅佐药加减一二味，而效果判若天壤。”[4]其中奥妙值得深思。但可以肯定这绝非“仲景处方‘用思之精’ 竟到如此惊人程度！”，因为这决不是仅靠思考就能得出的最佳处方，而是多少人多少年临床反复试验得出的符合“特别好的药际关系”的处方，其何以如此有效，是不能用一般医理解释的。
再比如温经汤，江西名老中医傅再希教授认为，古代妇女调经种子之方流传甚多，然用之确有特效者，以此方为第—。但此方“用药法度，多非后人思议所能及，故—般医家都不十分相信，偶然使用，妄以己意加减，如桂枝改用肉桂、阿胶用蛤粉炒珠等，且又缺乏信心守方，自然不能达到疗效”。傅老用此方，曾得师传，谆嘱不可妄自加减，必须等患者经水来时服，三四剂后，经净即止，以后每月皆如此照服。假如经水不来，则多已受孕，不必再服，听其自然发育生产。他遵师嘱用此方，每每获效，在故里颇有名望，屡有特为求子从外地来就诊者[5]。
温经汤由吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、生姜、牡丹皮、甘草、半夏、麦冬组成，其组成温清消补并用，较难理解。诚如傅老所说：“用药法度，多非后人思议所能及，故—般医家都不十分相信。”而后世方论虽有所阐释，但总难以让人信服。其实前述之炙甘草汤何尝不是如此。该方由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大枣、清酒组成，也属温凉并用，且用麻仁为后世留下颇多争论。清代吴鞠通去方中桂、姜、参、枣及清酒，加白芍，拟定加减复脉汤，虽云自仲景原方化裁而来，其实不过一寻常滋阴之方，方中麻仁亦可去之，或添用玄参等亦无不可，根本不必攀附炙甘草汤。至于一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠均系加减复脉汤衍生而来，与炙甘草汤更无关系了。
总之不少经方的方义很难琢磨，即使古人时贤有所阐释，总不免让人感觉牵强附会。而时方则不然，其方义常常一看就能明白。究其原因，在于经方往往拥有“特别好的药际关系”，这种“药际关系”是客观存在的，不是人为追求来的，只能知其然，承认它的卓越疗效，不要妄图用理论来解释，一定要解释则必然是牵强附会，而欲知其所以然，只有依靠客观实验打开黑箱。时方往往是根据经方化裁使处方更符合后人对中医理论的理解，或本身就是按照中医理论根据患者病情需要而拟定的，本质上是中医治法的体现，是制方者思维的产物，而后人的思维与前人的思维大体统一在中医理论之中，所以当然能看明白时方的方义了。
经方拥有这样一个人们很希望发生的“药际关系”，当然不能随便加减，随便加减很可能会破坏了这种药际关系。反之，时方是中医治法的体现，可以用同类药物替换，也就是说可以进行加减。
当然在经方的运用中，长期存在着把经方当时方用的情况。人们往往根据自己对传统理法方药的理解，或根据自己对经方方义的理解，临证时对经方进行加减。此种做法虽有利于扩大经方的应用范围，也不失为发展经方的一条路子，但是畅其流不能忘其源。一般来讲，在经方运用于原主治时，还需保持其原“特别好的药际关系”不变。
5“精确处方”与“模糊处方”
当然，我们知道经方、时方的概念原是用来区别仲景和仲景以后处方的。这对概念从字面上来说不具备笔者前面所说的含义，而且经方中未必每首方剂都拥有“特别好的药际关系”，而时方中也未必就没有拥有“特别好的药际关系”的方剂，所以笔者在此提出“精确处方”与“模糊处方”的概念。
“精确处方”，是指拥有“特别好的药际关系”的处方，因此在临床遣方时应注意“精确”地体现出这种“特别好的药际关系”，从而发挥其卓越的疗效。“模糊处方”是指不拥有“特别好的药际关系”，是依据中医理论，根据病情需要拟定的处方，在临床遣方时可以“师其法，而不用其方”，可以“模糊”地运用。所以，对于“精确处方”，医者应该熟记其组成甚至剂量比例，但不必强求方解；而对于“模糊处方”，则必须理解其治法，但组成大致记忆即可。“精确处方”与“模糊处方”概念的提出，对方剂学的教学将产生影响甚至变革。
由于上述所谓的“精确处方” 及“模糊处方”，纯粹来自于数千年来人们的主观感受，因此还有必要利用实验研究进行检验。“精确处方”固然需要进一步的验证，但“模糊处方”也有必要通过实验来观察是否有可能通过剂量比例的调整或者某些药物的加减而使之具有“特别好的药际关系”，从而发展为“精确处方”。由此可见，中医的发展还是需要实验研究的。前面谈到否定实验必要性的原因在于中医临床习惯于因人而异随证加减，但经过我们对“经方以不加减为贵”的讨论可知一律地因人而异随证加减本身就是错误的。若实验揭示了某些方剂拥有“特别好的药际关系”，临床则必须接受其指导，不能随便加减。
“精确处方”及“模糊处方”这样的命名，其实还蕴含着笔者这样一个想法：应该把“精确处方”都做成中成药，使之“精确”地保持“特别好的药际关系”，避免临床因不必要的、随意的加减而丧失其“特别好的药际关系”。“模糊处方”因为处方数量庞大，且是根据患者病情需要拟定的处方，可以较多的加减变化，因此可以不必做成中成药，而在临床中“模糊”使用。对于古今大量的“模糊处方”，可以从病证、治法、类方[6，7]角度进行归类、统计、分析，编辑一部“模糊处方学”，供临床参考。当然在“精确处方”都已经研究透，都做成中成药的前提下，“模糊处方”也可以做中成药。可是现实却是现代新拟的中成药层出不穷，很多是低水平重复；而经典方剂特别是经方做成中成药的却少之又少。人们已经对这种现状进行了批评，对其原因也进行了多方面的分析，可是由于没有从理论上、逻辑上把“精确处方”、“模糊处方”的概念推导出来，使得这些批评总显得隔靴搔痒。
6结语
以上，我们从客观存在的“药际关系”入手，通过与配伍进行对比，可知配伍具有主观性。要使良好的主观愿望（也就是五种配伍目的中的三种）得以实现，必须使药物符合“好的药际关系”，而经方、时方的根源正在于是否符合“特别好的药际关系”。在此基础上，我们由含糊的经方、时方的概念，可以得出“精确处方”与“模糊处方”的新概念。由此，方剂大致可区分为两大类，这样的区分，使方剂学教学和方剂学研究今后可以向着两个不同的方向发展，至于临床运用方剂也可以按不同的思路进行，因此具有重要的意义。以上分析与讨论，涉及到中药、方剂学的一些重要问题，笔者提出了自己的观点与思路，可能会引起一些争论，也希望得到同道的批评指正。


参考文献：
[1] 邢斌.危症难病倚附子[M].上海：上海中医药大学出版社，2006：297.
[2] 高光震，单书健.吉林省名老中医经验选编[M].长春：吉林科学技术出版社，1985：259-261.
[3] 柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1996：54.
[4] 裘沛然.壶天散墨[M].上海：上海科学技术出版社， 1990：30.
[5] 洪广祥，匡奕璜.豫章医萃[M].上海：上海中医药大学出版社，1997：91-92.
[6] 邢斌，曾林蕊，周纪芗.类方研究的思路与方法[J].上海中医药大学学报，2004，18（2）：17－18.
[7] 邢斌.论类方与类方证群相关[J].中医杂志，2005，46（7）：483－485.

xiaozheng

谢谢邢斌先生，我一直关注您的这篇文章，现在正反复阅读。

zure

很有启发性，谢谢楼主
关于经方的方义，我觉得从“药证”或黄煌教授提出的”仲景方根“入手去解释比较容易明白。比如温经汤，可认为是麦门冬汤、吴茱萸汤、芎归胶艾汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散的合方加减，其主治疾病范围也可从这几个基本方的主治去推测。

邢斌

有的可理解，有的不可理解。

杨奇云

虽然不是完全赞同 但对于理解经方的严谨性 很有启发

王晓军

有思想性的好文章啊.