急诊经方之腹痛篇

芭窗夜雨

文 / 巴窗夜雨

治疗腹痛的经方有很多，如小建中汤、小柴胡汤、四逆散、大柴胡汤、小陷胸汤、大建中汤、大黄附子汤、厚朴三物汤、附子粳米汤、当归生姜羊肉汤、真武汤、小青龙汤、枳实芍药散、附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、黄连汤、当归芍药散、八味肾气丸、温经汤、大黄牡丹汤、大承气汤等，但上了临床之后，感觉这些不够用，常常心里没底，似乎还得学点西医知识给自己壮胆。

曾听老医生感言，两种病麻烦，一是发热，一是腹痛。因为诊断不易，两者皆涉及一大类疾病。尤其是急腹症，对于医生，首先要考虑的是诊断，而非考虑用什么方。

急腹症有几大危症：脏器破裂如胃肠穿孔、脾破裂、宫外孕；脏器炎症如重症胰腺炎、化脓性胆管炎；脏器梗阻如肠梗阻等。老医生告戒年轻医生，面对腹痛病人，首先要排查这些，急性胃肠炎是死不了人的。而内科疾病如肺炎、自发性气胸、急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒、癫痫也可表现为腹痛，这就增加了腹痛的诊断难度。

以下内容是从西医学参考书中摘录的关于腹痛的诊断思路：
◎各分区腹痛的常见疾病：
1、右上腹痛
（1）腹部脏器疾病：胆道疾病（感染、结石、肿瘤等）、肝脏疾病（急/慢性肝炎、脓肿、肿瘤、肝脏代谢性疾病等）、胰腺疾病（肿瘤等）、肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤）等。
（2）邻近器官疾病：右肾及右侧输尿管结石，右侧肺炎，右下胸膜炎，膈下脓肿。
（3）全身性疾病：带状疱疹等。
2、中上腹痛
（1）腹部脏器疾病：胃和十二指肠疾病（消化性溃疡、碱性反流性胃炎、功能性消化不良、胃和十二指肠肿瘤、胃扭转、急性胃扩张等），胰腺疾病（急/慢性胰腺炎、胰腺肿瘤等），胆道疾病（感染、结石、蛔虫症等），急性阑尾炎等。
（2）邻近器官疾病：食道疾病（反流性食管炎、食道裂孔疝、贲门食管肿瘤等），心血管疾病（心绞痛、急性心肌梗塞、腹主动脉瘤等），肺及胸膜病变（肺炎及胸膜炎），腰源性腹痛（骨折或骨疾病引起的腹痛、脊神经病变等）
（3）全身性疾病：代谢性疾病（糖尿病酸中毒等），内分泌性疾病（急性肾上腺功能障碍、甲亢等），神经系统疾病（腹型癫痫等），急性传染病（流行性出血热、各种病毒感染等）。
3、左上腹痛
（1）腹部脏器疾病：胰腺疾病（胰腺炎），脾脏疾病（慢性肝炎所致脾肿大、脾肿瘤、脾脓肿、急/慢性白血病等），结肠疾病（结肠肿瘤等）。
（2）邻近器官疾病：左肾及输尿管病变（结石、结核等），夹层动脉瘤，心肌梗死，自发性气胸，左侧肺炎，胸膜炎，甲亢危象等。
（3）全身性疾病：带状疱疹等。
4、右下腹痛
（1）腹部脏器疾病：阑尾炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂或扭转，肠结核，回盲部肿瘤，肠套叠、尿路结石、盆腔炎等。
（2）腹部以外疾病：绞窄性腹外疝。
（3）全身性疾病：铅中毒、风湿热等。
5、耻骨上区腹痛
该处腹痛多来自泌尿、生殖器官，如女性的宫外孕破裂、子宫内膜炎、子宫的肿瘤、卵巢或子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔炎（结核）等。在男性多见于膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、精索炎、前列腺炎等。
6、左下腹痛
该部位病变较少，常见疾病为：直、乙状结肠炎（包括溃疡性结肠炎），肠易激综合征，直、乙状结肠癌、疝气、女性患者的盆腔炎等。极少数消化性溃疡患者可出现左下腹痛。
7、脐周疼痛
小肠疾病容易出现脐周痛，如小肠结核，肠道寄生虫病，缺血性小肠炎，铅中毒。
8、全腹痛
多见于腹部炎症或肿瘤的播散（涉及腹膜），空腔脏器的穿孔，以及全身性病变引起的腹痛，如重金属中毒、酸中毒、尿毒症、过敏性紫癜、腹型癫痫、缺血性肠病，流行性出血热等。

◎伴随症状在腹痛诊断中的提示
（一）急性腹痛
1、伴腹泻者常见于急性胃肠炎、急性中毒、腹腔脏器急性炎症、急性盆腔炎。
2、伴呕吐、腹胀者常提示肠梗阻或胃流出道梗阻。
3、伴血便者常见于肠套叠、绞窄性肠梗阻、坏死性胰腺炎、缺血性肠炎、腹腔血管栓塞、炎症性肠病等。
4、伴高热者多见于化脓性胆管炎、腹腔脓肿、肺炎等。
5、伴休克者可见于腹腔内出血、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、急性心肌梗死。
6、伴血尿者见于泌尿系疾病。
（二）慢性腹痛
1、伴发热可见于腹腔炎症（普通或特殊感染）、肿瘤。
2、伴呕吐者可见于幽门梗阻、胃肿瘤或溃疡、肠梗阻等。
3、伴腹泻者多见于肠道炎症、慢性肝病、肠结核、慢性胰腺炎等。
4、伴血便者多见于痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤。
5、伴腹部包块者可见于腹腔炎症（包裹）、脓肿、肠套叠、脏器扭转等。
6、伴神经精神症状者见于腹型癫痫、风湿病、功能性胃肠疾病。
7、伴非特异性全身性表现者可见于慢性中毒、尿毒症、电解质紊乱、过敏性紫癜、结缔组织病等。

◎老年患者腹痛的特点
老年患者发病隐匿，但病情演变（恶化）迅速；患者反应迟钝，症状、体征不典型；叙述病情条理性差，陈述症状固执己见，影响医生的诊断。许多老年患者患有多脏器疾病，各种病理过程相互影响，错综复杂，即便明确了诊断，也应密切观察、随诊。

腹痛诊断明确以后就好办了，中西医知识，各显神通，该转科的转科，该手术的手术，能用经方的用经方。

芭窗夜雨

其他如头痛、胸痛、腰痛，其思维与此类同。而疼痛，近些年已在体温、脉搏、呼吸、血压之后，被列为第5生命体征。虽然临床有未明确诊断服用中药而愈的，非常规诊疗步骤，毕竟要做的心里明白才踏实。

雍乾

毕竟要做的心里明白才踏实