这个病例如何处方

juquanshuiwe

57岁女性患者，因“中上腹胀闷跳动感”就诊，既往胃镜提示浅表萎缩性胃炎。刻下：中山腹及脐上自觉胀闷，一跳一跳的感觉，自诉喜凉食物，进食热食即感胃内灼热感，并自觉烦躁，食凉则舒，伴轻微头晕，大便偏干，1-2日一行，入眠困难，小便调，手脚心出汗，手背冰冷，时有左胁下胀痛，右胁下闷痛，舌苔如下，脉象沉细（供参考），腹部查体：皮肤松软，脐上，脐中，脐下可及明显条索状痞块，压之疼痛，推之能动，波动感明显，（考虑是腹主动脉），行全腹B超检查，腹主动脉彩超，肝功均正常，这个病人，脸略胖，看病过程闷闷不乐，不问不答，但感觉没有“精神不振，但欲寐”的症状，大家看看这个病人从什么角度考虑，如何处方

轻风

小柴胡汤加黄连3克，生姜换成干姜，只是“进食热食即感胃内灼热感”，不知道能用不能？不过看舌胎还是水滑的啊。


现在看来不只是肝郁，已有微结的迹象：“胁下胀痛，右胁下闷痛” “脐上，脐中，脐下可及明显条索状痞块”
可以考虚柴胡桂枝干姜汤，天花粉 换成黄连6克。或者直接加黄连。生牡蛎用20克以上。

耕读世家

四逆散合桂苓丸合桃核承气汤。

董大

八味解郁汤和栀子厚朴汤加茯苓，白术

juquanshuiwe

小柴胡汤加桂枝茯苓丸5剂无效；
八味除烦汤5剂无效；

轻风

引用第4楼juquanshuiwe于2010-01-21 09:34发表的  :
小柴胡汤加桂枝茯苓丸5剂无效；
八味除烦汤5剂无效；

伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。


我想，花粉换成 黄连2两就很对证了。

耕读世家

引用第5楼轻风于2010-01-21 12:02发表的 :



伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
.......

同意，可酌加当归芍药散。

耕读世家

另，求助类可发至网上咨询板块。顾版主下方不错的。

juquanshuiwe

好的，我转到那里去看看，
另外，感觉柴胡桂枝干姜汤并非合适之选，首先患者主诉为中上腹部调痛；其二，胁下满，微结并非该证所独有，大柴胡则更合适，其三，对于柴胡桂枝干姜汤的适应症，刘度舟老讲的很清楚。
不管怎样，谢谢，我姑且转过去看看。

轻风

引用第8楼juquanshuiwe于2010-01-21 15:46发表的  :
好的，我转到那里去看看，
另外，感觉柴胡桂枝干姜汤并非合适之选，首先患者主诉为中上腹部调痛；其二，胁下满，微结并非该证所独有，大柴胡则更合适，其三，对于柴胡桂枝干姜汤的适应症，刘度舟老讲的很清楚。
不管怎样，谢谢，我姑且转过去看看。

晕，上腹部痛就不能用柴胡类了？
大柴胡本来也能用，但是：“中上腹胀闷有跳动感”      腹部查体：皮肤松软  舌胎也不支持
刘度舟没讲过的就不能用了？他也只学了张的一部分！他说的只是他的理解，不一定对。用不用，怎么用你自己看着办，我说的只做参考。

经方永辉

像是刘渡舟老师讲的水气病的水汽上冲，茯苓60、油桂45、苍术30、炙甘草30.、生姜45、附子60

医者易也

苓桂甘枣汤和大黄附子汤一试。子

医者易也

苓桂甘枣汤和大黄附子汤一试。子

金刚狮子

兄弟照相水平太高了…看都看不清

juquanshuiwe

手机照的，可能不是很清楚，另外，这个患者脸胖胖，感觉眼睑有点浮肿，追问病人，诉一直这样，因为脸蛋胖胖的，舌苔白略腻，也曾经用过苓桂术甘汤，无效

juquanshuiwe

这个病例，上次按照顾兄的处方
附子 干姜 炙甘草 黄连 黄芩 大黄
服3剂，症状略减少，再服用5剂；
患者回馈，悸动消失，却出现了全身燥热，考虑可能是虚阳浮越，原方黄柏改为15，加龙骨牡蛎，处方：
炮附子12，干姜10  炙甘草10，黄连10   黄柏15   黄芩10  生龙骨30  生牡蛎30
口服3剂，无效。
再次拟“潜阳封髓丹”
予黄柏 砂仁 龟板 炮附子  炙甘草
服用5剂，仍无效，
讨教给位，如何处理

bsdfan

建议抓主证并考虑患者的年龄生理阶段再开药方。

主证是少阳阳明合病，肝气郁结，横逆犯胃而胃受之，木贼不除，胃不安。

不要乱用桂附姜了，除有些头晕外，未见其他水证，所以苓桂剂也不对证。

西医检查说的所谓肝正常的结论不要去听，建议先以大柴胡汤解，可佐以郁金开疏肝木。另外在病未去之时，也不要乱用补阴药，虽能一时缓解，但久则留患。遵从经方思想的医者，都应该树立等阳复、阳和则阴自回的思想，病时不补，补药是给健康人吃的。

longkill

中山腹及脐上自觉胀闷，一跳一跳的感觉，自诉喜凉食物，进食热食即感胃内灼热感，并自觉烦躁，食凉则舒，伴轻微头晕，大便偏干，1-2日一行，入眠困难，小便调，手脚心出汗，手背冰冷，时有左胁下胀痛，右胁下闷痛，舌苔如下，脉象沉细（供参考），腹部查体：皮肤松软，脐上，脐中，脐下可及明显条索状痞块，压之疼痛，推之能动，

个人意见
见证,判断此人是怕热..虽手背冰冷,但是手心不冷的话,并非阴证.不需要附子类.

此人当有阳明经腑有热,合并少阳为病. 脉象沉细,沉为在里,细为汗出津液被伤.
少阳同样有头晕眩.-----------并不一定是脾肾的水证..大便干,小便调也排除脾肾水证.
这个开始用大柴胡汤,解.--主要考虑左胁下胀痛，右胁下闷痛,和大便有干结.并属于热证.

如果现在大便已略通,左右肋下胀痛得减.胃口很好.
可与白虎党参汤,


考虑可能是虚阳浮越的判断,是建立在阴证基础上的.这个显然不妥.
一般阴证无汗,在寒极阳浮产生汗出四肢厥冷或者下利清谷的现象,如果真是这样的,那是通脉四逆汤了.

影响判断的原因:一个看到脉沉细,一个是手背冰冷.
一个是腹部查体：皮肤松软,一个是索状痞块


对于腹部查体,皮肤松软------------------因为是阳明经热,肌肉本身就得解散,出现皮肤松软很正常.反而是脐上，脐中，脐下可及明显条索状痞块,是里不解.

这些索状痞块,到底是太阴之痞,还是阳明腑热之结.上面应该可以判断出来的.

木子长大

同意师兄热证建议。抓主证。小柴胡去参夏加三黄泻心汤。《论》十一条教我们如何辩寒热真假。一百四十八条告诉我们有阳结。现证三黄加生地。