"经方回眸"续

江边日月

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经  方  临  床  验  案  五  则
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——兼谈中药制剂问题
　　　　　　　　　　　　　　　　　

1  半夏泻心汤（丸）治验

　　2003年春，我如约专程赴宁向黄煌教授讨求治疗慢性胃炎的方子，黄师当即十分爽快地拟就了半夏泻心汤加味方。如何将这经方付诸临床实际，不外两种途径，一是沿用传统的辨证论治模式，因人因时因地而异，只是以此方为底子（母方或称方基）予以加减；一是对方子进行定型化加工成成品（制剂），随证（人）施用，所谓“有是证用是方”。从理论上讲，前者似更符合中医传统的“法随证立，方随法移，药随方定”的原则与思维路线，后者则不免有抵触之嫌。然而，只要反思一下，便不难发现，如固守前一观念，则似乎中医治病毫无规律可循，无论何人何病，必须一人一时一方，否则便违背了中医的基本精神。换言之，倘若13亿中国人平均就诊1人次，必须开出13亿张不同的方子才是。若果应如此，那倒真的应了一句名言：“才不近仙，不可以为医”也！
　　重温仲景遗训：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”原来仲师早在二千年前就说得明明白白，面对病人无数，变化万千，而中医处置的法则只有一条——以不变应万变，只要抓住证治（方）两端（“随证治之”，亦即所谓的“方证对应”），便可提纲挈领，统摄无限。经方大师胡希恕先生为什么说“方证是辨证施治的尖端”，因为方证是客观的而不容许任何人随心所欲，又是排他的而不可以模棱两可地加以解说。尽管中医辨证体系丰富多样，但较之方证辨证皆不免暗然失色。
　　我毅然采取后一方式，因为已读过黄师的书，现在又“读”了人，深信“其方如其人”，遂将此方丝毫不动地按原比例制成了丸剂（具体制作工艺容后专文介绍），用于数十例慢性胃炎病人，效果满意，现选取3例资料完整者简介如下。
1.1  男患刘××，41岁，农民，安徽无为县白茆镇人。2009年7月6日诊。诉胃脘不适，似胀非胀，似疼非疼，无以名状，每于凌晨3时许发作而不能眠，上午不欲食而乏力，下午缓解则进食如常，上午时有嗳气，刷牙时偶有恶心，已历3月。在北京治疗无效，特返乡就诊于余。
　　身高1.68m，体重60kg，面淡欠红润，苔薄微腻，质淡，脉弦。性格略显内向，表述清晰。
无传染病史，吸烟史10余年，每天一包以上，不饮酒。
　　兄曾患不明原因顽固性腹疼症（2004年就诊于余，予肠镜检查排除肠道占位变，据舌质紫斑，形寒肢冷，得温则减，不欲饮水等表现诊为胃肠寒凝、瘀滞络阻证，自拟大剂附子逐瘀汤治愈）。
　　胃镜（北京民航总医院，影像号：20090428000007）示：1、慢性浅表性胃炎（中度）；2、十二指肠球炎。活检：Hp（+）。
拟诊：半夏泻心汤证（Hp相关性慢性胃炎）。处方：姜半夏15，川连10，炒黄芩10，炒党参30，大枣10枚，生姜5片，干姜6，吴萸10，枳壳10，肉桂（后入）6，炙甘草6。×12剂，1剂/日，煎服。
　　7月18日二诊，诉服药后无效，踌思有时，坚信辨证无误，守原意续治，但改用丸剂，每次6克，日3次，口服，×7天。
　　7月26日三诊，服丸剂7天，症除八成，病人喜形于色，要求再配药7天。
　　8月2日来告，证悉除，已如常人，今日即启程再去北京打工，为防病情反复，要求带半月药。
　　按：首诊随证处汤剂12剂，毫无效果，改用丸剂（处方大同小异）一周病去八成，二周完好如初，提示方证虽的对，剂型须讲究。该病人因病延3月，胃气已虚，运化不及，饮食本已锐减，再进整碗“苦汤”，难以接受可想而知（而有的病人适应服汤剂，服丸剂反而不舒服，具体情况具体对待是医学的最高准则）。改用丸剂一是体积变小但效价不减；二是在胃中停留时间延长，而崩解后可形成胃的保护性屏障；三是具有吸“水”作用而有利于病变的逆转（胃粘膜充血水肿，胃内容物排空障碍，可视为所谓的“水饮”之邪）。
　　其二，该患正值中年身体强壮期，何以突患Hp相关性胃炎？二诊时追问方知，4月初因上感，咳嗽、痰少、色白，不易咯出，在北京某诊所输液8天，输完3天即觉气短胸闷，去医院胸透示“气管炎”，又回诊所续输液5天，症状毫无减轻反使胃症日增，输液中胃感寒冷不适，停止输液胃纳渐减，乃做胃镜。回顾分析，当初外感，本应辛温解表，一二剂当愈。输液后胃冷如冰，提示所用西药偏寒（西药中药化解释某些西药已成中西医结合的一种趋势），抑遏阳气，引邪入里，诱发胃疾，因此判之为“医源性疾病”恐怕不成问题（不是说输液输进了Hp，而是说输液不当改变了内环境，诱发胃炎）。
1.2  男患魏××，45岁，工人，芜湖市人，2008年4月16日诊。
　　诉半年前因劳累致胃剧疼，急诊胃镜（芜湖市第一人民医院，胃镜号：200700941）示：痘疹样胃炎，Hp（+）；病理报告：慢性局灶性轻度萎缩性胃（窦）炎伴个别腺体肠化。经治疗胃疼消失，但嗣后不能进食米饭，只能以面条、馒头充饥，现乏力明显，口渴思饮凉但不敢饮，饮则胃不适，大便2~3天1次，难解。
　　身高1.67m，体重58kg，消瘦貌，面色萎黄，语音低微，性格纤懦，苔薄微黄，质淡，脉细弱。
　　血常规检查：WBC6.1×109/L，RBC4.85×1012/L，Hb135g/L，PLT78×109/L。
　　无传染病史，1996、2002年曾先后2次发生消化道出血。
　　无家族遗传性疾病史与传染病史。
　　拟诊：半夏泻心汤证（Hp相关性慢性胃炎）。
　　处方：姜半夏15，川连5，生黄芩10，枳壳10，肉桂（后入）8，党参20，炒白芍15，生白术30，海螵蛸15，大枣10枚，生姜6片，炙甘草6。×7剂，1剂/日，煎服。
　　4月23日二诊，症减大半，大便日一次，通畅，舌脉如前，上方党参改为30，肉桂改为10，加莪术10。×10剂，1剂/日，煎服。
　　4月30日三诊，已能每餐进食米饭一碗，吃馒头反觉胃不舒，下午时有嘈心感，胃微疼，乏力仍存。上方去莪术，加玄胡10。×10剂，1剂/日，煎服。
　　5月14日四诊，胃疼极少微作，进食米饭基本如常，大便成形，日1次，时2次，苔黄已褪尽，舌质已转润，脉见有力。改用丸剂，每次6克，日3次，口服。
　　6月4日五诊，丸剂连服20天，诸症悉除，偶尔嘈心，持续数分钟消失，纳基本如常，乏力几近消除。
为巩固疗效，防止复发，嘱间断服药3个月。
　　9月8日复查胃镜（芜湖市第一人民医院，胃镜号：200800897）示：慢性浅表性胃炎，Hp（－）。
2009年9月14日来电反映，近日胃时有隐疼伴胀感，即予丸剂，每次5克，日3次。3日后电询，胃疼已消，胀感亦减轻，嘱维持服药三周可停。
　　按：萎缩性胃炎系慢性胃炎中最严重的一个类型，西医主要采取对症处理，效果有限，中医随症施治，疗效优于西医，我们应该心中有数。但现代医学对该病研究的新进展、新理论、新技术，如胃镜、Hp检测等项目应充分利用，不必担心因引进“洋货”会导致中医“变味”。已故中医学家姜春华教授曾说：“不要怕中医变样，只要不变种。”此话值得每一位中医人细细品味。
　　其次，本例“胃炎”表现为“痞而疼”，提示我们对中医的病证诊断应当与时俱进，不可拘泥以往“痞证无疼”的定论，否则，中医只能永远跟在仲景后面亦步亦趋。
1.3  女患，毛××，42岁，农民，浙江平阳县萧江镇人，2005年1月26日诊（浙江永嘉县名老中医陈谦先生函告病情并要求远程诊疗）。
　　身高1.65m，体重62kg，性格特征未述，食后胃部饱闷，眠差，纳可，不欲饮，大便1~2日一次，干结难解，时有口苦、口臭一年余，面色晦暗，兼见色素沉着，苔薄白，脉弦细。陈医师已先后处方40剂，有效但不理想。
　　胃镜检查（2004年12月7日平阳县人民医院检查号：W2004000642）示：1、慢性浅表性胃炎伴糜烂（胃窦部为主）；2、十二指肠球炎；3、Hp（+）。
　　病理报告：胃窦重度慢性浅表性炎伴灶性肠化。
　　肝功能各项正常，HBsAg（－）。
　　拟诊：半夏泻心合枳实大黄附子汤证（Hp相关性慢性胃炎）。先予丽珠胃三联（固定组合）治疗3周。续用丸剂6克，日3次，口服，连服3月。出现便秘、口臭明显时服免煎颗粒剂：枳实、制大黄、八月札、制附子各1包，日1次，冲服。嘱便通可停服。
　　5月24日来电称服药后眠已安，余证略减，要求再寄药3个月。
　　8月23日来电称症减殆半，要求再寄药3个月。丸剂同前，免煎颗粒剂停服，加服金匮肾气丸（北京同仁堂）10粒，日2次。
　　11月21日来电称饱胀感已除，口苦、口臭感几尽，面部色素褪八成，但晨起痰多，仍不欲饮，饮稍多翌晨则面目浮肿。嘱丸剂间断服用，金匮肾气丸改为每次12粒，日3次，加免煎颗粒剂：茯苓、姜半夏、炒白术、干姜各1包，日1次，连服2月。如果无新情况，则停药观察。
　　2006年5月8日胃镜检查（平阳县人民医院检查号：W2006002675）示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，Hp（+），病理报告：胃窦慢性浅表性炎伴糜烂。
　　自觉症状已不明显，嘱丸剂间断服用，停其它药物。2008年10月20日胃镜检查（平阳县人民医院检查号：W2008008635）示：慢性浅表性胃炎，Hp（+）。诸证悉除，面色已红润，唯偶感胃不适，体重已减至56kg，自觉身轻气爽。要求寄丸剂备用。
　　按：Hp相关性慢性胃炎现代医学主张以三联疗法抗Hp治疗，疗程较短，疗效确切，但毒副反应高达30%左右，且有20%的病人存在Hp无法根除，成为医学难题之一。该患者已接受抗Hp治疗，而最后一次胃镜检查仍提示Hp（+）。这从一个侧面再次说明，中医治病的目标是“证”不是“病”，更不是“病因”（致病因子），如果将治“证”扭曲成治“病”或“病因”，那么该病人尽管症状消失，胃粘膜糜烂已修复，肠化逆转，但Hp仍（+），则应当判定为治疗失效。希望医学界能够对病证的基本概念、疗效判定标准、疗程问题等，进一步深入讨论，统一认识，制定规范，中西医互补，让中医药为人类的健康事业发挥应有的作用。
（笔者定稿时（2009年9月17日上午），电话联系患者本人，称病情稳定，恢复健康。）

2  附子理中合苓桂香丹汤治验

　　女患，杜××，37岁，教师，江苏淮安市人，2008年9月19日诊。
身高1.67m，体重61kg，面色欠华，精神萎软，性格开朗。体检：HR52次/分，律不整，早搏5-6次/分，苔薄微腻，质偏暗淡红，脉细弱。缘于2月前因家庭装修劳累致突发心悸，胸闷不适，阵发晕厥，急诊入住淮安市人民医院，当时HR40-50次/分，EKG示Ⅱ°ABV。经治疗，晕厥未再发生，但HR未能提高，心悸胸闷不适感依然，纳欠馨，乏力感持续，特来芜就诊于余（因其叔与我共事，知我临床运用中西医结合治疗疑难病症小有特色，故特陪送而来）。
　　拟诊：附子理中合苓桂香丹汤证（Ⅱ°ABV，原因待查）。处方1：制附子（先煎）30，红参10，生白术20，干姜10，茯苓15，桂枝10，丹参15，赤芍20，全瓜蒌10， 木香10，枳壳10，大枣10枚，砂仁（后入）10。×7剂，1剂/日，煎服。
2：山莨菪碱片10~20mg/次，3次/日，口服。
　　8月23日信息：服山莨菪碱后HR已达60次/分，但口干明显，告知适应若干天后口干将自然缓解，嘱坚持服用。
　　9月1日信息：症状显减，甚喜。嘱上方制附子改为40，加熟地20，再服7剂。
　　9月9日信息：胸闷已除，嘱原方再服7剂。
　　11月16日信息：自觉良好，嘱原方隔日服一剂，连服一月，山莨菪碱服法依旧。
　　11月24日信息：自觉很好，有精神，感到很满意，EKG示Ⅱ°ABV仍存在，但有时已见正常图形。嘱原方3天服1剂，休息1天，再继续，山莨菪碱服法不变，连服3个月。
　　2009年5月12日信息：已于2月底停服所有药物，原Ⅱ°ABV引起的症状全部消失，但患者拒绝复查EKG。
按：AVB系一病理性诊断，多见于病毒性心肌炎，该患者急性起病，因劳累诱发，病原学诊断目前尚未普及，究系病毒抑或其它原因导致发病不得而知。对于中医而言，着眼点是“证”，是“结果”，治疗的目标也是“证”与“结果”，即使明确是什么病毒或者细菌引起，治疗原则仍然是“随证治之”，切不可堆砌什么抗病毒、杀菌、灭螺旋体的中药“大杂烩”。该患者证属中阳暴伤，气血失运，继发乏力、神软、纳差。重拟温振中阳，宣达心肺之气，兼以和调气血、醒脾助运。笔者将心脏疾患作中焦之证论治，是否有违传统的“心肺属上焦，脾胃属中焦”的说法？愿恭候批评。
　　同时，治疗中始终以山莨菪碱与中药联用，此药价格低廉，效果确切，它是我国学者祝寿河、钱潮、杨国栋三代医学专家的研究成果之一，值得重视。

3  大剂芍药承气汤治验

　　男患，杨××，43岁，工人，芜湖市人，2006年7月3日诊。身高1.76m，体重76kg，体格壮实，面色苍黄灰暗，表情不自然，语言欠流畅。其妻代诉：纳差、乏力、尿黄半年，烦躁、神志恍惚20天，加重3天。搀扶入坐，问诊1~2分钟，骤然呲嘴痴笑，击掌而歌，俯身抱人，遂扶上诊察床检诊，腹部膨隆，肝、脾触诊不满意，移动性浊音（－），NS未引出病理反射。
辅助检查（芜湖市第一人民医院2月10日出院录）：
　　1、ALT78u，AST86u，Tbil58μmol/L，Dbil32μmol/L，TP64g/L，A30 g /L，A/G0.94。
　　2、B超示：肝硬化，肝右叶多发性占位。
　　追问家属，半月未解大便，医院（出院时）告知系肝硬化并发肝癌，失去手术机会，其它方法对其亦不适应，令其在家观察，预计存活期难以超过半年。
　　证属承气证（阳明腑实证），（肝硬化失代偿期，肝癌，肝脑综合征）。处方：生大黄（后入）60，枳实15，厚朴10，赤芍150，生白芍50，生地50，玄参30，生白术50，茵陈30，生苡仁50。×7剂，1剂/日，煎服。
　　7月11日二诊，自行步入诊室，笑容满面，对答如流，行动自如。述中药服3剂后解便盈盆，顿觉神清气爽，索食狼咽，服完7剂，判若两人。笔者亦喜而奇之，如此重症，全凭中药起死回生，吾生未之闻矣。原方略事增减，再予7剂。
　　7月24日，停药已5天，昨起又见烦躁，今晨起语无伦次，击掌而歌如前，三来就诊。遂收入院治疗。
即予1、10%GS500ml加山莨菪碱30mg，另5%GNS1000 ml加入能量合剂，静滴，日1次；2、中药：赤芍200，柴胡10，生黄芩10，生大黄（后入）50，枳壳10，茯苓30，生栀子15，茵陈40，生黄芪80，生甘草10。×3剂，1剂/日，急煎立服。
上午11时入院，躁动不安，哭笑无常，在床上反复颠倒，时而喧骂、抱人，下午4时起因体力渐衰而昏睡，傍晚出现大小便失禁，进入昏迷状态。翌晨苏醒，神志清晰，答对切题，问及此前表现，全然不知。予服第2剂中药，输液依旧，住院3天出院。
住院期间辅助检查：ALT56u，AST52u，ALP120u，GGT88u，Tbil36μmol/L，Dbil8.2μmol/L，TP72g/L，A38 g/L，G34 g/L，A/G1.12。HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+），HBVDNA（－）。
　　出院后至2007年底期间，曾先后4次出现便秘、腹胀，而发生烦躁、精神反常等“肝脑”症状，每次均以生大黄（后入）50，厚朴10，枳实15，生地50，生白术60。1~2剂，便通即停。
　　2008年至今（2009年9月22日电询）一般情况稳定，饮食超常，体重增至92kg，但因肿瘤转移压迫脊髓致双下肢瘫痪。
按：乙肝反复发作将有20%以上发生肝硬化，肝硬化中又有5%左右发生肝细胞癌，此即所谓的“乙肝三步曲”。如何阻断“三步曲”当是另一重大话题。该患者若偏信西医的“判决”，则只有“坐以待毙”，幸有仲景医学得以生还！然而，本案起码告诉我们：仲景医学应该如何继承、发展、创新？中医有没有急救技术？中医究竟能治疗什么病？面对急重症，中医要不要承担？敢不敢承担？能不能承担？愿不愿承担？每一位中医人不能不思考这些问题！中医的“纸上谈兵”现状，如果再不改变，她的衰亡或许指日可待！如何拯救中医？从经方入手，以临床说话，是不是一种最明智的选择？我们有理由相信，历史将会作出回答。



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江湖医侠

好文章！学习了！经方应用的运用自古见智见仁，作者学验倶丰，佩服！

上下求索

“ 中医的“纸上谈兵”现状，如果再不改变，她的衰亡或许指日可待！ ”
   ——中医要靠疗效说话！

罗本逊

确实如此，一般的胃肠病，我都喜欢用半夏泻心汤投石问路

王晓军

期待先生精彩继续！

刨花

希望楼主精彩继续！请您介绍大剂芍药承气汤的运用经验，谢谢！

鲁宏宽

用《伤寒论》泻心汤类治疗胃肠疾患，临床报道已很多，也已成为众多医家的共识，笔者以半夏泻心汤加减治疗胃肠疾病收到好的疗效已有多年，病例数以难以记清，病种主要有急慢性胃炎，结肠炎等，在方证掌握上应该把握以下几点：1.，病史可短可长，以脘腹部疼痛，胀满为主症，可兼见嗳气，泛酸，食少，便稀甚则腹泻；2.可有口苦，口干，畏冷食，脘腹部怕冷的症状；3.脉以弦，滑多见，舌象以舌质偏红，舌苔黄腻为指针。中医传统上认为本方对“寒热错杂”型比较适合，笔者也有同感。

江边日月

希望楼主精彩继续！请您介绍大剂芍药承气汤的运用经验，谢谢！


笔者主要用于阳明病症，胃肠热结不通，腹胀，可有腹痛也可无腹痛，可有口渴，舌燥，可有黄疸也可无黄疸，可有神志改变，如有兼证则用加味，有黄疸则重用赤芍无则少用也可不用，一般是肝胆胰系统病变常用，中病即止，如举例。仅供参考。

dazuifang

请问方中生白术50克的用药意义，腹胀一般人不用该药啊
后来还用黄芪的指针呢？

江边日月

请问方中生白术50克的用药意义，腹胀一般人不用该药啊
后来还用黄芪的指针呢？





　　说的很对，但该病人已是久病重病之人，虽表现为阳明实证实际虚实夹杂，用白术意在“以补药之体作泻药之用”，小量白术止泻大量则导泻，黄芪亦意在固本扶正，凡肝病重症等低蛋白血症皆应考虑应用，所谓“甘温壅中”说未见到实际病例（只是说本人），用药指针还是从病症和方药两方面统一考虑斟酌，不能用线性思维，要用系统思维，个人一得之见供参考，更希望得到批评指正！

师戒

剂量这么大，特别是大黄
不知道煮法和服法怎样

江边日月

剂量这么大，特别是大黄
不知道煮法和服法怎样
　　



　　　大黄后下，如头煎已中病则不必尽剂，反之，如一剂无济于事，翌日再剂甚至一日两剂，“随证治之”是永远不变的准则。本例服三剂方显效并连服七剂大便如常并未出现泻下无度。人体有一种反馈能力，大剂泻药而不大泻说明此人耐受此种药，换言之是大黄体质，如属虚寒体质必然适得其反。

耕读世家

学习了，佩服！

johnsonqu

学习...

杨奇云

好文章，前一段时间一直在关注经方制剂的信息，看了楼主的贴，今后可以放手使用半夏泻心散（丸）了。半夏泻心汤是一张我一直想学好的方子，但是我在临床上发现，完全出现“上吐、中痞、下利”的病人并不多见，所以我总感觉，如果按照半夏泻心汤的经典方证去用此方，似乎这张方没有那么高的使用频率，看了楼主的贴，很受启发。能否请楼主及六楼的鲁先生发表一下各自对此方的高见，怎么判定此方证？怎么加味？怎么合方？谢谢！