小建中汤治疗上腹痛案

陈松

冯世纶教授经方系列
小建中汤治疗上腹痛案
张某某，男，16岁   初诊日期：2009-7-8
主诉：上腹痛1天，头痛发热半天
现病史：1天前感上腹痛，为阵发性胀痛，未予治疗。半天前开始头痛，全身酸懒，轻度恶寒，发热，T37.3℃。追问病史，1天前曾腹泻2次，为不成形便，含不消化食物，无粘液脓血，无里急后重感。刻下症：纳一般，口中和，少许汗出，无头晕，无胸胁满，舌淡红，胖大齿痕，苔白，脉细数。
腹诊：腹平坦，上腹部触之略紧张，无明显压痛及反跳痛。
辅助检查：未做。
中医诊断：腹痛   
西医诊断：胃肠型感冒
六经、方证：太阳太阴合病，小建中汤证。
桂枝10g 白芍18g 炙甘草6g  生姜3片
大枣4枚（掰）蜂蜜1汤匙（代替饴糖，喝时兑入）
3剂水煎服
随访：上药服用半剂后腹痛减轻，头痛稍减，仍发热，T增至37.6℃。4小时后又服1剂，药后温覆，微汗出，T37.5℃。当天夜间安睡。第二天晨起头痛已，仍感觉上腹部微痛，T36.5℃，纳可，无其他不适，2日未大便，上药继服1剂，2小时后排出较多成形软便，诸症已。
[按语] 小建中汤为桂枝加芍药汤再加胶饴(饴糖)而成。《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。” 可见，桂枝加芍药汤原用于治疗腹满痛，加大量甘温补虚缓急的饴糖，虽然仍治腹痛，但已易攻为补，成为内能补虚，缓急止痛，外能除邪的小建中汤。仲景用4个条文来论述小建中汤的适应症。《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。” 《伤寒论》第100条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略•血痹虚劳病》第13条：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” 《金匮要略•妇人杂病》第18条：“妇人腹中痛，小建中汤主之。” 通过以上条文可以看出，小建中汤的主要适应症为腹中痛，其他适应症还有心中悸而烦、四肢酸疼等。本例患者主诉为上腹痛，伴随症状有头痛、发热、全身酸懒、微汗出，为小建中汤证，方证相应，故效如桴鼓。  

无量山人

十分宝贵的经验，很有参考意义。

无量山人

窃以为还是终于原方为好。