经方医案九例求解

毛科明

经方医案九例求解

刚刚整理了一些带有疑惑的医案，求解于同道，下面供大家讨论！
1、结肠炎
朱某，男38岁。体态偏胖，腹泻十余年，于前年起症状加重，肠镜示肠息肉，在他医处服用清热利湿中药不效。来诊：每天解糊状便4～5次，大便不畅，肛门坠胀感，脐周阵痛，肠鸣，嗳气，纳食欠佳，睡眠正常，舌淡苔薄。处方：乌梅20克，附子10克，干姜10克，党参12克，当归10克，川椒6克，细辛6克，黄连3克，黄柏6克，肉桂6克，薤白20克，五剂。复诊病情无好转，改方：黄连6克，半夏12克，干姜10克，大枣20克，党参15克，甘草6克，肉桂10克，五剂。患者3月后因感冒来诊，诉药后大便好转，腹痛消失，目前病情尚稳。此案虽得效，但还是很迷惑，乌梅汤和黄连汤均是寒热并用之方，能治疗慢性肠炎，该如何鉴别使用？

2、子宫肌瘤术后
周某，女，53岁，形体壮实，有高血压、胆囊炎病史。子宫肌瘤术后已月余，术后出现失眠，每晚睡1小时，甚则彻夜不眠，出虚汗，上半身汗多，胸口发热，胸闷心烦、心悸，坐卧不宁，下腹部坠胀不适，口干苦，舌淡苔薄干，脉缓细。予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治之无效，改用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、栀子厚朴汤亦无效，又用栀子豉汤合黄连阿胶汤、酸枣仁汤仍然无效。今天整理医案，觉得可用黄连温胆汤，除烦汤，不能先入为主的认为是大柴胡汤体质而僵化了思维。不知大家对此案怎样看待？

3、闭经
姚某，女，31岁，育一子。形体偏胖，肤色暗黄粗糙。平时月经经常延后，近两年来逐渐出现闭经倾向，需应用黄体酮催经。平时畏寒怕冷，不出汗，颈项牵滞感，头昏，大便3～4天一次，不畅快，经前面部长痤疮，经来有腹痛，舌淡胖苔白腻，脉沉。予葛根汤合桂枝茯苓丸，五剂。药后出现口干口苦，大便不畅，畏寒及颈项牵滞感有减轻，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸，五剂。半月后复诊，口不干苦，大便每日一次，仍畏寒，头昏，月经未来，予五积散，患者服用月余，月经仍未至。临床上一些闭经患者多见肥胖妇女，觉得取效很难，不知该如何下手？

4、胃炎
孙某，女，34岁，体形矮胖，肤色黄白，腹偏大，软。上腹胀半年，胃镜示浅表性胃炎伴胆汁返流。来诊：上腹胀，时伴隐痛，症状和进食无关，有泛酸，胃里烧灼感。胃部怕冷，胃部受凉则上述症状加重，并可出现腹泻。咽部如堵，经常头痛，时有口苦，大便，睡眠，进食正常。舌淡胖苔薄，脉沉。予解郁汤5剂无效，改用大柴胡汤加黄连、肉桂，5剂后腹胀稍好转，余症状同前，前方合用半夏厚朴汤，复诊仍泛酸，咽部如堵，胃中怕冷，受凉则胀，改用半夏泻心汤加肉桂，症状好转不明显，再改用附子理中汤合吴茱萸汤，仍诉胃中怕冷严重，大便有时不成形，仍上腹胀，泛酸、烧心感仍有。至此束手无策，今天整理医案，我想到了黄老师用四逆汤合泻心汤治疗难治性胃炎，不知此际是否合适？或可柴胡桂枝干姜汤？

5、胃炎
孙某，女，54岁，体形中等，圆脸，面色黄。有腰椎间盘突出症，高血压，慢性胃炎，乳房小叶增生，肠易激综合症病史。平时只要一生气，情绪激动则诱发腹痛腹泻，便意频频。每次胃病复发则感上腹隐痛，进食后恶心呕吐，予小柴胡汤合四逆散、温胆汤即能缓解。今年三月再发上腹隐痛，疼痛和进食无关，腹部按之软，无压痛。时感恶心，不胀，大便不成形，每日1～3次，舌淡苔薄黄，用上方无效。改用解郁汤无效，再合用除烦汤仍无效。之后复查胃镜示疣状胃窦炎，目前服用西药治疗，仍有腹痛。慢性胃炎表现为腹胀者可选方子多，如半夏泻心汤，大柴胡汤，解郁汤，温胆汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，栀子厚朴汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤，五苓散，茯苓饮等；而表现为腹痛者，觉得可选之方少，如大小建中汤，大小柴胡汤，四逆散，小陷胸汤等。此案胃炎腹痛该如何处方？

6、胃炎
陆某，女，79岁，夙有慢性胃炎病史，体瘦。来诊：上腹胀，进食加重，无嗳气，无腹痛，有口干苦，不欲饮水，大便7～8天一次，干结如球状。有伴头痛，时有脚抽痉。舌淡红润，无苔，脉弦细。此案用脏腑辨证可视作肝胃阴虚，肝气犯胃，用经方不知选用何方？暂用芍药甘草汤合一贯煎治之，白芍30克，炙甘草6克，生地15克，北沙参15克，当归10克，枸杞子10克，川楝子6克，佛手10克，枳壳10克，麦芽15克，陈皮10克，竹茹10克，5剂。复诊：胀好转，大便仍干结，2～3天一次，上方加柴胡10克，再5剂。复诊：仍诉上腹胀，大便困难，头痛，痛剧恶心，舌红润无苔，脉弦细。改用小柴胡加吴茱萸汤5剂，此后患者未复诊，估计无效果。疑问：1、有一些胃炎患者，表现为阴虚舌时，出现腹胀、腹痛等症考虑用何经方？2、此案该如何处方？

7、头痛
王某，女，32岁，政府职员，体形匀称，面色略黄，性格活泼。有过敏性鼻炎，过敏性结膜炎，乳房小叶增生，子宫肌瘤病史。经常头痛，时轻时重，经来则头痛复发加重，四肢凉，秋冬长冻疮。平时入睡困难，有时心烦易燥，长期咽部干痛，咽暗红，咽壁滤泡多，近期有鼻出血，面部少许淡红色痤疮。进食多则腹胀嗳气，大便有时不成形，舌淡红边有齿痕，苔薄。处方：荆芥10克，连翘10克，柴胡10克，枳壳10克，赤芍10克，甘草5克，黄芩10克，黄连3克，黄柏6克，栀子10克，川芎10克，当归10克，生地10克，薄荷6克，桔梗6克，白芷10克，五剂。药后头痛、咽痛好转，但出现中下腹痛，大便次数增多，不成形。患者出现腹痛、便溏是否苦寒药量多所致？还是方证有误？

8、闭汗
汪某，女，50岁，体瘦，肤色暗黄，皮肤粗糙，手足皮肤干裂，两手掌如沙皮，搓手沙沙作响。25年前孕一子后出现闭汗，每到夏天皮肤灼热，心胸烦闷，口干多饮。有慢性咽炎，长期咳嗽已数年，咽痒，咳嗽少痰，便溏，每日3～4次。时伴胸闷，进食后腹胀、腹痛，失眠，手脚凉，心情郁郁寡欢。舌淡苔干腻，脉弦数。予解郁汤10剂，大便成形，3～4次，无腹胀腹痛，仍咽痒咳嗽，见咽部充血，上方加栀子、黄芩、连翘，5剂。咽痒咳嗽好转，成形大便1～2次，再服十剂。复诊仍有咽痒咳嗽，予除烦汤合麻杏石甘汤5剂，咽痒咳嗽进一步好转，睡眠精神好转。原方再10剂，稍有咳嗽，劳动后仍不出汗，予大青龙汤5剂，如此气温室外劳动仍无汗，其余症状均大有好转，嘱夏天有闭汗症状时再来服药。该患者闭汗，咳嗽，求医数年，服药无数，均未能起色。该例长期闭汗，似乎内有郁热，闭汗一证，下一步该如何治疗？

9、口腔溃疡
某女，60岁，体型中等微微发福的样子，皮肤稍白，有高血压病史。其姐妹和子女均易患口腔溃疡。患者长年口腔溃疡，口唇或舌面此起彼伏。大便七八天一次，无大便欲望，需服果导片，睡眠欠佳。口不干不苦，不恶心。胃里舒适。舌淡苔薄，脉沉。用甘草泻心汤十剂无效，再用温脾汤无效，后用四逆汤合三黄泻心汤，溃疡虽长但减少一些，大便两天一次，坚持服了将近20天，症状又回到老样子，依然是口腔溃疡、便秘。改方为大柴胡汤加肉桂，仍然无好转，不知该如何下手了？

中和

1.乌梅丸与黄连汤的区别是不是在于“痞”？
3.闭经：感觉葛根汤合麻黄附子细辛可能会对症。

zure

感谢楼主提供这么详细的病案供讨论。
1．同意一楼的说法，乌梅丸治久利，是否说明其作用部位偏于肠。从药证分析，乌梅丸有附子、细辛，其体质状态可能比黄连汤更差，或寒象更多。不过没有用过此方，只是猜测。
3．同意一楼的看法。
4．从体质上看象黄芪体质，用芪桂五物汤可否？另外我赞成用四逆汤合泻心汤一试
5．有恶心，大便不成形、上腹痛，舌淡，可考虑半夏泻心汤加肉桂，曾用半夏泻心汤治过几例伴上腹痛的胃炎，效果还不错。
6．体瘦，口干但不欲饮，便干结，有脚抽筋，舌淡红润无苔，象是桂枝体质。用小建中汤可否？
7．觉得选方没错
8．此病未见过，从手足皮肤开裂、口干、烦热、下利来看，颇象经文对温经汤证的描述，加上患者体瘦，步入更年期，可否用温经汤？

毛科明

谢谢两位意见！
案1，乌梅丸我也是第一次应用，其使用指征没能掌握好，ZURE此说很有道理。
案3，葛根汤合麻黄附子细辛汤不错！
案6，表现为腹胀，而小建中汤是为里急腹痛而设，不知ZURE兄是否有这方面的应用经验？
案8，温经汤值得考虑！

道医学子

我也试一试，见笑了。
1、乌梅丸应当有手足厥冷，我曾自配乌梅丸，睡前服药3g，凌晨3-4点，就觉手指脚趾血管通了，吱吱地冒热气。当时惊叹乌梅丸力量真是霸道呀。

2、我考虑用柴胡桂枝汤，出汗脉缓即可用桂枝汤，患者口苦少阳证，少阳热扰神明亦可出现心烦不眠。疏解少阳和营卫后，再随证治疗其变证。

3、病者畏寒怕冷，不出汗，颈项僵几几，先用葛根汤解决之。出现口苦时，当考虑用柴胡类方，但楼主未细辩病者寒热，若我临阵，当细问患者喜饮热水还是凉水，喜热水乃里有寒，可以用小柴胡汤。小柴胡汤亦可通便，所谓上焦得通，津液得下。楼主用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，病者又出现畏寒头昏，我想病者非有阳明热，必是喜热饮，用大柴胡汤后，病者体质转寒，故又出现畏寒、头昏。柴胡剂疏解少阳后，可考虑用傅青主女科的益经汤治疗其闭经。

4、我考虑用柴胡桂枝干姜汤。病者口苦乃少阳枢机不利，胃部怕冷，易腹泻皆是太阴脾寒。疏解少阳木不克土，桂枝干姜温太阴脾寒，脾胃自强壮。

5、初诊时，我考虑用小柴胡汤去黄芩加白芍，病者爱生气，则伤少阳，又有进食恶心呕吐之柴胡证，腹痛不可用黄芩苦寒，用白芍通经活络；三月复发时，考虑用柴胡桂枝干姜汤，胡希恕老师、刘渡舟老师皆云柴胡见阴证时用柴胡桂枝干姜汤，三个月后，患者大便不成型，每日1-3次即是阴证，且患者已54岁，体质必然向虚寒方向发展。

6、用麻子仁丸。倪海厦老师的经验是，病者便秘，大便如羊屎球状，就是麻子仁丸证。我乙肝病人即有少阳证，便秘5-6日一次，便如羊屎球状。用自配麻子仁丸一月，不但大便通，口苦等少阳证均自消除，肝功能亦复常。甚是令人振奋。

7、考虑用柴胡桂枝汤，北京经方家廖厚泽先生见舌有齿痕，常用柴胡桂枝汤，头痛咽痛可视为太阳表证，入睡难，心烦易燥，少阳胆热常现此证。故柴胡桂枝汤可以一试。出鼻血不重可以暂不处置。

8、是否可以考虑用桂枝汤调和营卫。陈明老师编写的《伤寒名医验案精选》第5页，孙百善医案：即用桂枝汤原方治愈9岁自出生即无汗出的病例，可以借鉴。

9、我考虑病者主证不是口腔溃疡，而是大便秘结七八天一次。病者当是太阴证之便秘，可以考虑桂林古版伤寒论的处方。“太阴病，大便反硬，腹胀满者，此脾气不转也，宜白术枳实干姜白蜜汤；若不胀满，反短气者，黄芪五物汤加干姜半夏主之。”病者无腹胀满，可再问其是否有短气，若有短气用黄芪五物汤加干姜半夏神效。（我有两例验案，真神验也！）若无短气，可考虑用陈士铎著《辨证录》中大便闭结门中的升阳降浊汤或润输汤。
我想大便通，其口腔溃疡当自解。

不当之处请前学、前辈指正。

毛科明

感谢道医学子分享你的经验，看了很受启发。

hff

7案可以考虑为厥阴病、其病机为上热下寒、用柴胡桂枝干姜汤如何

黄波

很好的案例！

1、乌梅丸患者营养状况相对较差，而黄连汤患者体质尚可。嗳气、肛门坠胀、大便不畅---解郁汤？

2、子宫肌瘤术后体质发生变化---桂枝加龙骨牡蛎汤+麻黄附子甘草汤+仙灵脾、巴戟天，，，

3、胖女闭经，体质调理急不得。葛根汤+当归芍药散+阳和汤。

4、四逆汤合泻心汤可试，考虑情致因素，用温胆汤合栀子厚朴汤。

5、仍处解郁汤加青陈皮，加强心理疏导。

6、八味活血汤，柴胡加龙骨牡蛎汤+栀子厚朴汤，酸枣仁汤。

7、减量观察。

8、温经汤。

9、按体选方。

医生

不错 ，实践是检验疗效的标准

zure

回咖啡猫猫兄：
曾经治疗过一例桂枝体质的以进食后胀、不消化为主诉的胃病，用小建中汤加枳壳当归取效，但不知有无普遍意义。

毛科明

谢谢黄波师兄！
看来对于慢性病更应抓住体质下药，同时关注体质的转变，在病者纷杂的症状表述中更要会明辨主次和真伪。

娄然007

3苍附导痰汤加酒军二丑白芥子附子干姜  7潜阳丹 8桂枝汤9大剂量干姜甘草汤加桔梗3付再用附子理中汤加桔梗

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受益

佛手

百千灯光同耀一室，如何别之？

无争

我的想法是:
1.一开始时半夏泻心汤
2.小柴胡去半夏.加花粉.枳实.倍人参
3.温经汤
4.小柴胡去大枣.加牡蛎.桂枝.干姜
5.理中丸加生姜
6.理中丸去芍加附
7.苦寒所致.宜理中丸
8.麻黄汤
9.金匮肾气丸

以博一笑

罗本逊

第二例用温胆汤不妥，这个方子是祛痰的，按照后世的说法就应该苔腻，而且如果没有梦多，口粘，面部油脂多，眼眶周围黑晕，客观证据似乎不足。我想是否可用四逆散加薤白、酸枣仁试试。

linyiyifu

2、子宫肌瘤术后
周某，女，53岁，形体壮实，有高血压、胆囊炎病史。子宫肌瘤术后已月余，术后出现失眠，每晚睡1小时，甚则彻夜不眠，出虚汗，上半身汗多，胸口发热，胸闷心烦、心悸，坐卧不宁，下腹部坠胀不适，口干苦，舌淡苔薄干，脉缓细。予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治之无效，改用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、栀子厚朴汤亦无效，又用栀子豉汤合黄连阿胶汤、酸枣仁汤仍然无效。今天整理医案，觉得可用黄连温胆汤，除烦汤，不能先入为主的认为是大柴胡汤体质而僵化了思维。不知大家对此案怎样看待？

建议用方：栀子厚朴汤合小柴胡汤

linyiyifu

3、闭经
姚某，女，31岁，育一子。形体偏胖，肤色暗黄粗糙。平时月经经常延后，近两年来逐渐出现闭经倾向，需应用黄体酮催经。平时畏寒怕冷，不出汗，颈项牵滞感，头昏，大便3～4天一次，不畅快，经前面部长痤疮，经来有腹痛，舌淡胖苔白腻，脉沉。予葛根汤合桂枝茯苓丸，五剂。药后出现口干口苦，大便不畅，畏寒及颈项牵滞感有减轻，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸，五剂。半月后复诊，口不干苦，大便每日一次，仍畏寒，头昏，月经未来，予五积散，患者服用月余，月经仍未至。临床上一些闭经患者多见肥胖妇女，觉得取效很难，不知该如何下手？

建议用方：血府逐瘀汤

linyiyifu

4、胃炎
孙某，女，34岁，体形矮胖，肤色黄白，腹偏大，软。上腹胀半年，胃镜示浅表性胃炎伴胆汁返流。来诊：上腹胀，时伴隐痛，症状和进食无关，有泛酸，胃里烧灼感。胃部怕冷，胃部受凉则上述症状加重，并可出现腹泻。咽部如堵，经常头痛，时有口苦，大便，睡眠，进食正常。舌淡胖苔薄，脉沉。予解郁汤5剂无效，改用大柴胡汤加黄连、肉桂，5剂后腹胀稍好转，余症状同前，前方合用半夏厚朴汤，复诊仍泛酸，咽部如堵，胃中怕冷，受凉则胀，改用半夏泻心汤加肉桂，症状好转不明显，再改用附子理中汤合吴茱萸汤，仍诉胃中怕冷严重，大便有时不成形，仍上腹胀，泛酸、烧心感仍有。至此束手无策，今天整理医案，我想到了黄老师用四逆汤合泻心汤治疗难治性胃炎，不知此际是否合适？或可柴胡桂枝干姜汤？

建议：四逆散+左金丸+黄连汤

linyiyifu

5、胃炎
孙某，女，54岁，体形中等，圆脸，面色黄。有腰椎间盘突出症，高血压，慢性胃炎，乳房小叶增生，肠易激综合症病史。平时只要一生气，情绪激动则诱发腹痛腹泻，便意频频。每次胃病复发则感上腹隐痛，进食后恶心呕吐，予小柴胡汤合四逆散、温胆汤即能缓解。今年三月再发上腹隐痛，疼痛和进食无关，腹部按之软，无压痛。时感恶心，不胀，大便不成形，每日1～3次，舌淡苔薄黄，用上方无效。改用解郁汤无效，再合用除烦汤仍无效。之后复查胃镜示疣状胃窦炎，目前服用西药治疗，仍有腹痛。慢性胃炎表现为腹胀者可选方子多，如半夏泻心汤，大柴胡汤，解郁汤，温胆汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，栀子厚朴汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤，五苓散，茯苓饮等；而表现为腹痛者，觉得可选之方少，如大小建中汤，大小柴胡汤，四逆散，小陷胸汤等。此案胃炎腹痛该如何处方？


尝试用：小柴胡汤+黄连汤

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1：黄连汤，重用干姜；2：桂枝加龙牡汤，或合加味二仙汤；3：麻黄附子细辛汤合启宫丸，或导痰汤；4：柴胡桂枝干姜汤加附子理中丸；5：当归芍药散，重加苡仁；6：芍药甘草汤加决明子，何首乌，莱菔子，或用麻子仁丸；7：当归四逆汤，桂用肉桂；8：血府逐瘀汤或温经汤；9：附子理中汤，重用甘草。请教高明。

毛科明

案8闭汗，服用温经汤后感觉烦躁不适，诉没有以前的药吃了舒服，又改为除烦汤后症状好转，仍然不出汗，不敢外出，否则皮肤燥热。

仆本恨人

案8用柴胡桂枝汤如何？

拈花指月

2、子宫肌瘤术后
周某，女，53岁，形体壮实，有高血压、胆囊炎病史。子宫肌瘤术后已月余，术后出现失眠，每晚睡1小时，甚则彻夜不眠，出虚汗，上半身汗多，胸口发热，胸闷心烦、心悸，坐卧不宁，下腹部坠胀不适，口干苦，舌淡苔薄干，脉缓细。予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治之无效，改用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、栀子厚朴汤亦无效，又用栀子豉汤合黄连阿胶汤、酸枣仁汤仍然无效。今天整理医案，觉得可用黄连温胆汤，除烦汤，不能先入为主的认为是大柴胡汤体质而僵化了思维。不知大家对此案怎样看待？

拈花按：此案“上半身汗多，胸闷心悸，口干苦”都是小柴胡汤所主的范围。主证为失眠，从兼证而知此失眠的病位在于少阳。因是术后，汗后，脉细，建议用小柴胡合用生脉散。

拈花指月

姚某，女，31岁，育一子。形体偏胖，肤色暗黄粗糙。平时月经经常延后，近两年来逐渐出现闭经倾向，需应用黄体酮催经。平时畏寒怕冷，不出汗，颈项牵滞感，头昏，大便3～4天一次，不畅快，经前面部长痤疮，经来有腹痛，舌淡胖苔白腻，脉沉。予葛根汤合桂枝茯苓丸，五剂。药后出现口干口苦，大便不畅，畏寒及颈项牵滞感有减轻，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸，五剂。半月后复诊，口不干苦，大便每日一次，仍畏寒，头昏，月经未来，予五积散，患者服用月余，月经仍未至。临床上一些闭经患者多见肥胖妇女，觉得取效很难，不知该如何下手？

拈花按：

    此案妇女的月经迁期及闭经的病因病机，我想才应该是楼主最应该关注的。“畏寒怕冷，头昏，舌淡胖苔白腻，脉沉”可知是水气为病，便是：“不出汗，颈项牵滞，便秘”等症状也是水气不化不行所引起。
   

问曰：病有血分，何谓也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分。此病为难治。

问曰：病有水分，何谓也？师曰：先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自当下。

    建议真武汤合用当归芍药散治之。