4月11日病案讨论三

沙丘沙

仍是200902093的胃癌患者，应说明的是，此患者当时是做胃镜确诊的，不是上消化道的造影。
患者服己椒苈黄丸和大黄蛰虫丸至2009年3月6日，腹水已完全消失，患者仍感食欲不佳，夜间腹痛，腹诊胃脘痞满，舌淡，苔白厚，脉沉紧。处方一：
服药至2009年3月25日，症状改善不明显，仍每晚腹痛，白天如常人，可做饭，了理家务。大小便正常，不呕不渴，舌淡，苔白滑，脉沉紧，处方二：

王晓军

1：理中汤合枳实芍药散再加青、陈皮：
2：上方加附子、大黄谷麦芽。

zure

沙丘沙 21:44:42
病讨论三：
仍是200902093的胃癌患者，应说明的是，此患者当时是做胃镜确诊的，不是上消化道的造影。
患者服己椒苈黄丸和大黄蛰虫丸至2009年3月6日，腹水已完全消失，患者仍感食欲不佳，夜间腹痛，腹诊胃脘痞满，舌淡，苔白厚，脉沉紧。处方一：
服药至2009年3月25日，症状改善不明显，仍每晚腹痛，白天如常人，可做饭，了理家务。大小便正常，不呕不渴，舌淡，苔白滑，脉沉紧，处方二：


水乐汇 21:46:07
半夏泻心汤加肉桂
李小荣 21:46:09
20090209经方沙龙QQ群讨论病案----by沙丘沙
本次病案讨论由沙丘沙版主主持
沙丘沙(526484038) 19:47:46
患者，女，75岁。素体多病，身体消瘦，满头白发。于2008年8月因胃痛，到县医院做上消化道造影，被诊为胃癌。因年高体弱，院方认为已失去手术的机会，于是回家静养。其三儿子是我的同学，一直由我治疗。先因胃胀呕吐，用半夏厚朴人参甘草汤，有所缓解。后因改用真武汤，误用质量有问题的附子，心悸呕吐，烦躁异常，曾输液三天，后仍用中药调理，患者主诉腹满、胀痛，晚间为甚，严重贫血，腹诊有抵抗，有移动性浊音，舌质正常，边缘有少量紫斑，脉右涩而数，左弦而数。
1、请大家从现代医学的角度，分析一下腹水的原因（这是我的薄弱之处，想借此学习一下）。
2、中医的治则、方药
李小荣 21:46:34
沙丘沙(526484038) 20:21:17
木防己汤加味：太子参15克，防己10克，石膏30克，肉桂6克，云苓15克，白芍10克，川朴10克，黄连6克，水煎服。以此汤送服大黄蛰虫丸3－6克，每日三次。用药月余，胀满减，腹水得到控制，贫血恢复近常人。患者临床症状缓解，则以为病逾，之后断续用药。农历腊月二十五，再次请我出诊，面色不错，生活能自理，可是夜间12点之后胀痛，难以安眠，舌有散在瘀点，脉右涩，左弦。大黄蛰虫丸继续应用，加己椒苈黄丸加莱菔子，每丸5克，每日三次，09年2月4日来电话，胀满全愈，一切如常人，维小便红色，考虑药物所致。
大黄蛰虫丸各药用量单位不统一，我的经验如下：
大黄十分（蒸）25克，黄芩二两20克，甘草三两30克，桃仁一升50克，杏仁一升50克，芍药四两40克，干地黄十两100克，干漆一两10克（炒过用）虻虫一升20克，水蛭百枚100克，蛴螬半升20克，蛰虫半升20克。
仅供参考
21:46:41
处方二怎么样？有什么变化？
李小荣 21:46:50
沙丘沙(526484038) 20:28:05
在内服的同时，曾让患者在腹部外帖自己配制的七子膏，取得临床效果，外用药的作用也不应怱视。平时别人帖此膏药，一般一周左右就掉下来了，此患者帖上之后，20多天了，至今还没掉下来，感觉很舒服。七子膏的制法：附子、巴豆、马前子、杏仁、蓖麻子、葱子（无葱子用苏子）、白芥子，各一两（30克），香油一斤（500克）先将葱子、白芥子分别用绵布包住，（不然无法过滤），用香油浸24小时，加热煎煮，待诸药炸枯，用铁罩滤将药捞出，按一丹二油的比例下黄丹（一般此时剩下9两油，可直接下222.5克黄丹），继续加热，此时应准备一盆凉水，将油滴入水中，以看火侯，书中多描写滴水成珠，个人的经验，若至滴水成珠，沉入水底，则火侯太过，若滴水散成一大片，则火侯太轻。应滴水成厚片为宜。据个人体会，还有一个比较可靠的方法，就是用手捏滴入水中的油片，若粘在手上，是火侯不足，若不粘手即可。离火后带锅小心放入凉水中，去火毒，帖上后不痒。去火毒后再下乳香30克（研细）即成。
此膏肢体疼痛，跌打损伤，徴痂积聚，皆可应用。
伊尹一脉 21:47:26
处方二：真武汤
经方中 21:48:17
感觉附子理中汤比较合适，但需白天服3次。夜间服1次
蓝天。徐苏 21:49:05
附子理中汤加平胃散
21:49:36
五苓散和平胃散
王晓军 21:50:51
苔白厚为干姜舌
王晓军 21:52:16
脏寒生满病，舍附子其谁与堪？
21:52:34
同意！
gaogefei 21:53:00
王兄高见
王晓军 21:54:02
不呕是无少阳，不渴是无阳明内热，此为排除诊断法。
南杏仁 21:54:31
“经方中(737110315) 21:48:17
感觉附子理中汤比较合适，但需白天服3次。夜间服1次”
同意经方中兄的意见
刘西强 21:56:32
处方一：柴苓汤
王晓军 21:57:00
夜间腹痛，乃属阴凝之象，食欲不佳又为阳运乏能所致，故我选用附子理中汤合枳实芍药散也。
王晓军 21:57:52
用柴苓汤当是出于从病的角度考虑吧。
经方中 21:58:27
我的老师朱进忠先生在《天人相应与辩证论证》中反复强调——夜间发病一定要考虑阳虚，血瘀。
王晓军 21:58:35
腹中痛者是否当去黄芩加芍药呢？
jfsj 21:59:26
八味解郁试试
21:59:28
朱老真临床家！
刘西强 21:59:31
处方：可以用温胆汤加减
王晓军 22:02:05
请教西强兄在这里用温胆汤的思路？
刘西强 22:02:42
看过用温胆汤治疗癌痛的报道
刘西强 22:02:58
此处有痰湿表现
刘西强 22:03:17
有肿瘤精神的刺激
刘西强 22:03:49
当然此处竹茹量不应该太大，加些活血药
22:03:55
痰湿的根源是什么？
刘西强 22:04:06
王兄，不客气
王晓军 22:04:21
可此时是一派寒湿之象，用温胆汤是否可行呢？
22:04:50
小可决不妥，根源在阳虚
李小荣 22:05:17
半夏厚朴汤加苍术合四逆散加附子
刘西强 22:05:17
干姜用多些，竹茹少用
刘西强 22:05:36
茯苓、半夏量大些
王晓军 22:05:39
谢谢师兄！
漂流 22:06:02
八位解郁汤
gqdxk 22:06:45
我想这个病人用纯温法合适吗？
刘西强 22:06:50
大家探讨，不客气，
王晓军 22:06:57
李小荣(364007503) 22:05:17
半夏厚朴汤加苍术合四逆散加附子 ---八味解郁汤加术附汤，好方法！
gqdxk 22:07:28
黄连、黄芩可否加入附子理中意同用
李小荣 22:07:30
四逆散原文原方后注有：腹中痛者，加附子一枚
jfsj 22:07:40
是啊
22:07:50
为什么总是相互恭维？说些实在的？让我们这些水平低些的有一个提高的机会，拜托！！！！
jfsj 22:08:13
在者这个腹痛是怎么回事？
沙丘沙 22:08:16
说的好
漂流 22:08:38
气滞？
jfsj 22:08:50
是不是泻下逐水造成的
22:08:58
什么说的好！！！该说就说
jfsj 22:09:42
所以八味解郁加重芍药
李小荣 22:10:00
我感觉柴苓汤可以考虑，但效果可能来得慢些
辩方证 22:10:41
据说四逆散后注的加减法不是仲景的啊，再说四逆散本身就有枳实芍药正，加附子，就不是本方了吧
22:10:43
同意
古道瘦馬 22:11:42
既然以腹痛为主症，且大小便正常，何不考虑小建中汤呢？
jfsj 22:12:15
苔白厚
辩方证 22:12:28
理中我顶
gqdxk 22:12:46
第二方用当归芍药散打底，加枳实、干姜、黄芩、黄连、附子如何？
古道瘦馬 22:12:51
别太被舌苔干扰了
22:13:10
舌苔不足凭
刘西强 22:13:12
如果前面腹水，现在不适合接着用小建中汤
辩方证 22:13:27
能说一下病例吗，才去洗澡了，不好意思
漂流 22:13:53
有点晚了，建议公布结果
ZURE 22:14:07
我也同意附子理中汤，以前治过一个阴寒体质胃癌术后腹胀的，先用八味解郁汤加砂仁症状略减轻但不明显，后改用附子理中加砂，桂后腹胀明显好转
22:14:13
方正不是试出来的！！
辩方证 22:14:50
这不是半夏泻心汤？
22:15:00
对！公布结果吧•观点挺杂的
漂流 22:15:20
顶啊
gqdxk 22:15:20
癌症这病就是很杂
gaogefei 22:15:30
同意附子理中汤
辩方证 22:15:30
不要说结果
李小荣 22:16:17
先用半夏厚朴汤加苍术合四逆散加附子、参姜枣，症减缓后用附子理中殿后
李小荣 22:17:14
可能患者有受凉史
李小荣 22:18:00
引发纳呆、、腹痛、脘痞
李小荣 22:18:13
请大家畅所欲言！
辩方证 22:18:44
症状在给兄弟看看，
jfsj 22:18:45
泻下逐水一般都会引起腹疼
gqdxk 22:18:49
您这个是答案？
李小荣 22:19:18
还没公布效方
漂流 22:19:41
公吧
漂流 22:19:46
几点了
ZURE 22:19:51
“沙丘沙(526484038) 21:44:42
病讨论三：
仍是200902093的胃癌患者，应说明的是，此患者当时是做胃镜确诊的，不是上消化道的造影。
患者服己椒苈黄丸和大黄蛰虫丸至2009年3月6日，腹水已完全消失，患者仍感食欲不佳，夜间腹痛，腹诊胃脘痞满，舌淡，苔白厚，脉沉紧。处方一：
服药至2009年3月25日，症状改善不明显，仍每晚腹痛，白天如常人，可做饭，了理家务。大小便正常，不呕不渴，舌淡，苔白滑，脉沉紧，处方二：”
沙丘沙 22:20:27
对不起，出诊了
沙丘沙 22:21:00
处方一：半夏泻心汤合乌头桂枝汤：旱半夏15 黄芩6 黄连6 太子参10 干姜6 甘草6 肉桂10 白芍10 制川乌10 麦冬10 生姜15 大枣4枚 蜂蜜30 水煎取300毫升，兑入蜂蜜，分两次温服。
处方二上方去黄芩、黄连，并倍其份量：旱半夏15 太子参20 干姜10 甘草10 苍术10 肉桂20 白芍20 麦冬15 制川乌20 当归10 生姜30 大枣6枚 蜂蜜50 煎取500毫升，兑入蜂蜜，分三次温服，于下午开始服药，至临卧前服完。
服药至今，已有一周时间，夜间未出现疼痛。

刘西强 22:22:15
请沙兄讲解
jfsj 22:23:17
杀兄厉害！给我方子我也不敢用。
沙丘沙 22:25:03
此腹痛当同,《金匮》的寒疝，因心下痞而合用半夏泻心
22:25:56
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行！！谢谢杀兄的经验
沙丘沙 22:26:08
因长服不应考虑不宜芩连
古道瘦馬 22:26:22
不知用麦冬是何故？请赐教
沙丘沙 22:26:36
体瘦
古道瘦馬 22:26:43
谢谢
gqdxk 22:27:06
出第二方时候痞满好转否？
沙丘沙 22:27:18
仍如前
沙丘沙 22:27:25
现好转
22:27:31
体瘦用麦冬有什么根据吗？请赐教
自强不息 22:27:55
麦冬使人肥
沙丘沙 22:27:58
好象本经有说法
沙丘沙 22:28:04
记不清了
ZURE 22:28:20
请问寒疝和普通的腹痛有何不同？
辩方证 22:28:29
沙哥只用半夏泻心不行吗》
沙丘沙 22:28:47
没试过
gqdxk 22:29:30
如此看来是否可以认为患者之腹痛痞满是前一阶段有效治疗的“副产品”？
沙丘沙 22:29:43
寒疝就是没有实热的腹痛
22:29:52
不辩证的使人肥于理不通吧
ZURE 22:31:05
哦，谢谢
李小荣 22:31:09
感谢沙兄，请继续
沙丘沙 22:31:13
“qdxk(870328291) 22:29:30
如此看来是否可以认为患者之腹痛痞满是前一阶段有效治疗的“副产品”？”
幸好患者和家属没这么考虑
gqdxk 22:31:16
此患者是胃癌病人，曾经有过贫血和消瘦，用麦冬不能说不辨证
gqdxk 22:31:39
我是从纯技术的角度考虑，并无他意
白芷 22:32:42
麦冬：主羸瘦短气
辩方证 22:32:46
你单用半夏泻心看怎没样
gqdxk 22:33:15
治疗癌症只用一些四平八稳的东西，我看不行
王继承 22:33:23
病重药轻
辩方证 22:33:24
加大半夏量至30
22:33:43
我感觉寒疝角度非常正确，具体方药还需斟酌，谢谢沙兄，小弟受觉了，可以安心睡觉了，呵呵
沙丘沙 22:34:26
也感谢大家的发言
白芷 22:34:53
受益非多，远比课本丰富
22:35:14
向沙兄学习！！
ZURE 22:35:17
谢谢沙兄！
南杏仁 22:36:03
请教沙兄，制川乌最多用了多少克，小弟惭愧对此药还是很胆小
gaogefei 22:36:09
谢谢沙兄
辩方证 22:36:23
在发个病例吧，有老
刘西强 22:36:24
谢谢沙兄无私奉献经验！
沙丘沙 22:36:30
这个患者，从去年秋天开始治疗，一直可以做饭，我觉得疗效还凑合
jfsj 22:37:03
嗯，我也畏川乌
沙丘沙 22:37:25
有蜂蜜，没事的
gqdxk 22:37:29
不止是凑合，应该说是很了不起。
向您学习
辩方证 22:37:32
厉害
22:37:51
谦虚，何止凑合？！
辩方证 22:38:20
病例还有？
李小荣 22:38:21
感谢沙兄！
22:38:29
诸公2晚安！！
沙丘沙 22:38:35
时间不早了
白芷 22:38:37
晚安
辩方证 22:38:53
在发一个，能睡着？
南杏仁 22:39:00
谢谢沙兄
ZURE 22:39:08
找到两条原文：
腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
南杏仁 22:40:17
对此方认识不足，对金匮还要加强学习啊
沙丘沙 22:41:51
有腹水则治腹水，有腹痛则治腹痛，提现了经方的没有定法的方法
jfsj 22:42:57
杀兄继续
沙丘沙 22:43:26
改日吧
ZURE 22:43:29
恩，是啊。方随病转，很灵活。
蔷薇 22:43:29
睡觉了
22:44:00
法无定法，方无定方
白芷 22:44:21
睡吧，做个好梦
蔷薇 22:44:22
融会贯通
蔷薇 22:44:35
大家晚安了
jfsj 22:44:35
嗯，休息
ZURE 22:44:49
大家休息吧，今天就讨论到此吧，沙兄也该休息了。
辩方证 22:44:49
神才这样，仲景也许就不过如此啊
22:45:15
我辈不及
王继承 22:45:28
效果已经很棒了