瓜蒂散证非寒痰

李国栋

  《伤寒论》166条曰：“病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”医家根据原文“此为胸有寒”，断定此为寒痰壅滞胸中。其实不然。
  瓜蒂散证原文还有355条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”饥不能食，饥是胸中有热，胸中有热则知饥，不能食是因为心下满。如228条“心中懊憹，饥不能食”也是胸中有热。若是胸中有寒而心下满者则不知饥。如396条“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”理中丸证胸有寒者必然不知饥。再如《金匮要略》曰“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”。宿食也是有热，热伤胃中津液，胃中津液亏少，不能运化水谷，才能有宿食。如393条曰“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”；241条曰“本有宿食故也，宜大承气汤”；《金匮要略》曰“下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。可知宿食是实热积食。若胃中寒，则下利清谷，不能有宿食。又如141条曰“寒实结胸，无热证者，与三物白散”（不可能是小陷胸汤，小陷胸汤是用于热实结胸），白散是用巴豆辛热攻寒实。瓜蒂苦寒，是用于热实的。瓜蒂散用于宿食，必然是上脘实热。所以355条瓜蒂散证“饥不能食者，病在胸中”，一定是胸中有实热。那么166条“此为胸有寒”之“寒”字是不是错了呢？也不是。其实这个“寒”，不是寒饮的意思，而是水饮的意思。如41条曰“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。小青龙汤证心下有水气，就是水停心下，也就是心下有水饮。如《金匮要略》曰“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”，“先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家”。所以，41条“寒去欲解”就是水饮去欲解的意思，水饮去则渴，故曰“此寒去欲解也”。
  41条“寒去欲解”是水气欲解，佐证了139条“本有寒分”是本有水气、水饮、痰饮的意思。139条“本有寒分（水气），反下之，若利止，必作结胸”，就是热与水结之结胸热实。那么166条瓜蒂散证“此为胸有寒”，就是胸有水气，也必然是胸有热实水饮，才可与瓜蒂散。
  明白了166条“胸有寒”是胸有水气，也就明白了176条“伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之”，这个里有寒，也是里有水气，白虎汤方知母下水气。如《本草经》曰：知母，下水。
  131条曰“所以成结胸者，以下之太早故也”，139条曰“此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸”。而176条之“脉浮”为表有热，之“脉滑”为里有寒（水气），这就提醒医者“伤寒脉浮滑者”不可下，若下之则恐成结胸。“伤寒脉浮滑”和256条“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”以及《金匮要略》“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤”，其差别主要就是一个“浮”字。

溧阳龙哥

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idim77

予認 <傷寒論>之寒 謂‘塞’也. 非寒冷之寒 而 閉塞之謂也.