转载，五苓散

袁桢

五苓散是利水方吗？（贾海忠）
2009-04-26 21:03阅读：2,190
五苓散是利水方吗？（贾海忠）X
我们现在讲五苓散。题目我们就叫五苓散不是利水方。
你们在讲祛湿剂、利水剂的时候，五苓散是一个代表方，在历代的方剂学中，一般都把五苓散当成一个利水方对待，几乎没有什么异议。但是纵观五苓散的记载，我不敢同意。
先让我们回顾一下《伤寒杂病论》里面有关五苓散的记载，在伤寒论第71条讲，说“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这是在《伤寒杂病论》五苓散出现的第一条。这里面讲的是什么呢？发汗后大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，这种病人怎么办呢？少量的喝点水就好了。如果说这病人表现为脉浮，小便量少，低热，口渴多饮，这种情况下用什么办法呢？用五苓散。从这儿看，这里面为什么要利尿呢？汗出、发汗，没有多余的水，为什么要利水呢？
我们再来看五苓散这个方子，大家在读这个方子的时候不太注意，五苓散里面有猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝，“上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息”。每日三服，多饮暖水，汗出愈。注意最后几个字，多饮暖水，汗出愈，如果说要利水的话，为什么还要多饮暖水？利水还要喝水吗？不需要！而且他说了一个汗出愈，这样治疗以后，汗出就好了，这是一个需要关注的，利尿能达到这样的效果吗？
再一个是72条，说“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”说你用发汗的办法发汗完了，津液丢失了，脉浮数，还渴的特别厉害，你看这里面有多余的水让你去利吗？没有！那能当成利水剂对待吗？也不能。
我们在看下一个，73条，说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”说汗出口渴用五苓散，根本没有提小便利和不利，它的原则就是汗出，一个是口渴，就可以用五苓散。那汗出津液丢失，口渴是津伤的表现，需要利水吗？不需要！
再看74条，说“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。“水逆”这个词 容易引起误解，好像体内的水饮过多，水饮上逆。水饮停留在胃肠，就容易理解成里面有水饮。口渴想喝水，但是水入则吐，就把这个叫水逆。水逆的原因是因为胃里面有水，才能够往外吐。这里面有水，需要利小便治疗吗？这里面有水，口渴说明什么问题？说明水液不能够进入到血液里面去，不能够上承于口，所以才出现口渴。在这种情况下，使水液上于承口就能够止住，可以用五苓散，在这里也没有体现出是一个利水的方。
我们再看141条说“病（结胸）在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。”这是什么意思？就是结胸病，在治疗的时候想喝水，但是又不渴，就给他文蛤散，如果用完还不好，就给五苓散，这意思就是如果有口渴感你就可以用五苓散。
在伤寒论156条，说“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利，五苓散主之。”这就出现一个口渴、口干、心烦、小便不利，这时候用五苓散。好，就这一个小便不利，大家很容易想到这是利小便的，可是口渴、口干呢？是津液不足的一个表现，为什么要利小便呢？实际上小便不利也是津液不足的一个表现，那五苓散还是一个利水的方吗？
再看第244条，“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。”这里面就出现了大便干，小便数，不更衣，十日无所苦，这说明一个什么情况？尿的次数多，大便干，如果想让他渴想喝水怎么办呢？让他喝，也可以用五苓散，这又说明一个问题，这里他是小便数，这显然不能用五苓散再去利水吧？从这儿也证明它不是一个利水方。
再看伤寒论385条，说“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”它说的是头痛、发热、身痛、想喝水，这种情况下就用五苓散治疗。大家知道，霍乱是一个剧烈吐泻的疾病，大量津液丢失，你再用五苓散利水对吗？不对，那是要他命的，对不对？所以从这儿看五苓散也不是一个利水药。
在《金匮要略》第32篇，第11条，说“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”水停脐下，水停心下，吐涎沫，这个吐涎沫实际上就是痰饮停聚在胃肠，才有的这种表现。在这种情况下，这水液在胃肠，在心下，这种情况也导致体内的津液不能够进入到血脉里面去，不能够上承到全身各处。
第13篇第4条是这么讲的，“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”这是引起大家对五苓散误解的一条。脉浮，说明脉道还比较宽阔，小便不利，微热，消渴，说明津液也伤了，在这种情况下，使用五苓散并且要多饮暖水，小便就利了，并不是说去利水。再一个“汗出则愈”，用上五苓散后疾病好转的标志。这不是说它是一个利水方，只是说让小便保持通畅罢了。保持通畅的原因就是用上五苓散，多饮暖水，这是一个具体的用法。
再看第13篇第5条，说“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”这个在伤寒论里面也有。
综合以上的条文，我们就发现有以下的特点，五苓散的基本适应症，包括渴欲饮水与小便不利同时出现。或然症就是可见可不见的，或者是呕吐、腹泻、身痛、发热，或者是口燥、烦，或者是心下痞，或者是脉浮，或者发热，或者呕吐涎沫，或者是癫痫，这些症状都是可见可不见的，不是说必见的，必见的就可以引起小便不利。基本不可见的症状是什么呢？是水肿！我们没有看到哪一个条文里面说到病人水肿了，用五苓散，可是方剂里面在讲的时候，把水肿当成了一个适应症。然后我们再看它的服用方法，多饮暖水。病愈的指征就是汗出愈，就是汗出就好了。我们分析以上这五个特点，显而易见，湿邪侵犯脾胃导致脾失健运，胃失和降，胃气上逆，或者是通降过度，那么它就表现为呕吐泄泻，因此而导致津液不足，津液不足就出现了口渴，小便量少，就是小便不利，服用五苓散以后，多饮暖水目的是为了补充丢失的津液，津足才能上承于口，解除口渴；才能够化成尿液，去除小便不利；才能够化成汗液，而见汗出则愈。所以说五苓散的功效应该概括为是化湿邪，健脾胃，生津液，这才是五苓散的功效。
金匮要略第12篇31条，“消瘦、呕吐涎沫、癫眩”它的病机也应该是脾胃虚弱、胃失和降、清阳不升、清窍失养，所以说用五苓散治疗它，也是可以的，你没有看到明显的水液的丢失，但是他确实有脾胃功能的失常，所以用五苓散也是可以治好的。
至于后世因为五苓散治疗水肿能够获效，主要是因为五苓散本身的健脾作用，它通过脾的运化水湿，它不但能够使肠胃的湿邪得到化解，也能够使肌腠水湿得到化解，停留在肌肉里面的水也能够得到化解，因为脾是运化水湿的。所以说切不可因为能够治疗水肿，就将五苓散完全作为利水剂或利尿剂对待，这就是我要给大家明确的，五苓散的药效是化湿邪、健脾胃、生津液，它不是利水剂。

袁桢

我想问一下，阳明病，小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦，渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。这种便秘在临床上很多，究竟用五苓散还是麻子仁丸。我从来没有用过五苓散，用麻仁丸，大便暂时可通，但停药不久复结如故。我也是刚刚看了上面这个报告，是不是这种便秘本该就用五苓散。如果是这样，那五苓散证便秘与麻子仁丸便秘该如何区分？都有小便数，都有大便硬，难道只有渴与不渴的区别？五苓散多有小便不利，在此为什么会小便数？麻子仁丸中，涩则小便数，其中原由是什么？

溧阳龙哥

五苓散是调节水液代谢的。

溧阳龙哥

利水可助吸收水份

溧阳龙哥

提出的问题可帮助全面理解五苓散

袁桢

五苓散证便秘和麻子仁丸证便秘都是因为小便数才导致大便硬的，那治疗的重点应该是让这个小便数恢复正常后津液当还胃中，不久必大便也。这两方治疗小便数的原理是什么？

小魚仙子

列舉多例，言之有理。[s:190]

coorus

作者既然承认五苓散证的基本适应症之一是小便不利，却说五苓散不是利水的，实在无法苟同。只要能治小便不利，那就叫做利水剂，绕再多弯子，再强调“健脾胃，生津液”，也得承认它首先就是个利水剂。五苓散里五个药四个是利水的，要推翻这个的话，仲景恐怕也要气得出来支持公道啦。作者自己也说了，五苓散化湿邪，化湿邪无非利尿或发汗，五苓散不能发汗，那就是利尿咯。
72、73条虽然没说小便不利，其实是有小便不利的，否则这两条都应该用白虎汤。其它几条，作者也有很多误解，就不一一指出了。楼主关于244条的问题，也是出于对条文的误解，等有空再说。

coorus

另外，提到口渴时所谓的水液不能上承、膀胱气化不利、脾运不健……这类黑话，其实都是小便不利，也就是肾脏代谢不了水了，这种口渴本来就归利水药来治。

xiaozheng

同意coorus 先生所论。

袁桢

coorus 发表于 2017-4-13 16:01
作者既然承认五苓散证的基本适应症之一是小便不利，却说五苓散不是利水的，实在无法苟同。只要能治小便不利 ...

先生方便是讲讲244条，谢谢。

xiaozheng

246、太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

没必要在此条下功夫。我将此条略过。

袁桢

xiaozheng 发表于 2017-4-13 17:13
246、太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病 ...

我是想知道象这种十日不大便也许所苦，该怎么治疗，向您请教。谢谢。

袁桢

打错字了，无所苦。

xiaozheng

本条多家伤寒论研究者均认为注释混入正文或阙文或多衍文，不可强解。以此推知“该怎么治疗”绕道了。

袁桢

xiaozheng 发表于 2017-4-13 19:54
本条多家伤寒论研究者均认为注释混入正文或阙文或多衍文，不可强解。以此推知“该怎么治疗”绕道了。
...

哦，是这样的，谢谢你。

xiaozheng

袁祯先生几个帖子很有质量，给读者同仁一个亮点，能提出问题本身就有很高的伤寒功底。这类帖子不是太多，但它确确实实能给我们新的认知和眼界，如果能有更多同仁参与共议则更好，对错无所谓，只是讨论。
   以前这类帖子三七不对就吵了起来，其实真没必要，选取你认为可取的足矣。

coorus

袁桢 发表于 2017-4-13 16:53
先生方便是讲讲244条，谢谢。

244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也；如其不下者，病人不恶寒而渴，此转属阳明也，小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。
注意我的断句，这里有三种情况：
1、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。
太阳中风，被误下，增加了一个心下痞的症状。
2、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，如其不下者，病人不恶寒而渴，此转属阳明也，小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之。
太阳中风，转为阳明病白虎汤证之类。71条的前半条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”跟这部分是一样的。
3、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，渴者，宜五苓散。
这是太阳中风之五苓散证，但缺了个小便不利。

袁桢

coorus 发表于 2017-4-15 15:46
244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也；如其不下者，病 ...

谢谢，谢谢，那就是说五苓散不是治疗便秘的方，我没有看开这段话，您这一说我明白了。但我还是不清楚这个不大便十日无所苦，该怎样处方，我临床每每会遇到，或麻子仁丸或用验方治疗如重用生白术120克加生地30升麻3克，都能通大便，但是病人反映过不久大病还是不行，这种病人大便不干不硬，肚子不涨，能吃能喝，反而是大便又细又少，努责难下，好多天不便，真的无所苦。
    烦请老师赐教，谢谢。

coorus

袁桢 发表于 2017-4-15 16:50
谢谢，谢谢，那就是说五苓散不是治疗便秘的方，我没有看开这段话，您这一说我明白了。但我还是不清楚这个 ...

麻子仁丸现在用得有些滥了，病人如果没有腹胀，用麻子仁丸是不对证的。
病人大便难下，无腹胀，但能吃能喝，可以排除太阴病，属阳明病。我前面说过，244条中间部分跟71条前半部分是一样的，那么答案已经在条文中了：“令胃气和则愈”，伤寒论中凡提到“和胃气”，要么用调胃承气汤，要么用小承气汤，无腹胀，那就用调胃承气汤，如果渴比较明显，合用白虎汤。

袁桢

coorus 发表于 2017-4-15 19:15
麻子仁丸现在用得有些滥了，病人如果没有腹胀，用麻子仁丸是不对证的。
病人大便难下，无腹胀，但能吃能 ...

谢谢，辛苦了。我慢慢领悟。