20090223QQ群经方病案讨论记录----by爱好经方

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本次讨论由爱好经方主持

第一案

爱好经方
李某，女，27岁，2008年五月12日诊。
半年前不明原因出现右侧腹部疼痛，并牵引腰背，活动或劳累时尤甚。在广州某医院B超检查见子宫右侧有一5.6X4.5X3.9CM之囊性暗区，诊断右侧卵巢囊肿。因惧怕手术而选择中药治疗，在广东省中医院治疗一个月未见疗效。无奈回故乡河间诊治。刻下：右下腹疼痛，有压痛，偶有腹泻，四肢怕冷。舌质黯苔水滑，右脉沉，左脉弦。
请您说出治疗的方药和理由。
zjhdoztor
当归芍药散合桂枝茯苓丸
九天
爱好经方学友的医案好典型。佳案！
gaogefei
当归芍药散合桂枝茯苓丸
zhaowenhua
血府逐淤汤
九天
结合腹痛症瘕，沉潜水蓄阴经病
王晓军
据此症，可考虑用大黄附子汤打底。
九天
苔水滑 右脉沉，左脉弦。
双弦者寒，单弦者饮。
不知月经如何？
爱好经方
月经有少量血块
九天
诊为症瘕。瘀血，水饮结于胞宫。
王晓军
当为有饮瘀互结之象
王晓军
请问爱好经方兄：其人体形及面色如何？
爱好经方
病人体形中等，面色黯
gaogefei
面色黯一般都是有痰饮
经方中
四逆汤合桂苓丸
九天
四肢怕冷。四肢是冷是暖？
爱好经方
四肢是冷的
王晓军
我意欲用大黄附子汤合桂枝茯苓丸如何？
王继承
真武汤合桂枝茯苓丸
爱好经方
经方治疗不可仅仅着重于病
gaogefei
同意王继承兄的看法
九天
亦有水瘀结于内，阳气不能外敷而怕冷。
爱好经方
广东省中医院曾用桂枝茯苓丸治疗无效
九天
虚实之辨，莫逃于脉。
脉重取有力否？
蔷薇
血府逐瘀汤和真武汤
王继承
单用桂枝茯苓丸效果应该不理想的
九天
然
咖啡猫猫
柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散
王晓军
如果要换个思路：不若用少腹逐瘀汤合当归芍药散，诸位以为如何？
爱好经方
用经方不要凭感觉，要有依据
王继承
该卵巢囊肿应该是液性的
经方中
此人寒湿内盛，扶阳不能少
王继承
外寒内饮夹瘀
王继承
有少阴有太阴,有饮有瘀.大方向应该如此吧.个人见解.真武汤改善体质
南杏仁
当归四逆汤合当归芍药散可否？
王继承
用当归芍药散还是用桂枝茯苓丸?
南杏仁
个人认为本案有水饮内停，用当归芍药散
从体质来说当归芍药散也较佳
王晓军
患者面色暗，为水色；苔水滑，为水舌；脉象沉弦又为寒饮之脉，右下腹痛并有压痛，经色暗而有血块，乃瘀血之征
爱好经方
大家还有什么思路？
王继承
爱好经方兄讲讲思路吧
爱好经方
我们这个群一定要把气氛烘托起来，严肃活泼团结。只为互相学习，共同进步！
拈花指月
这种情况我一般用附子汤加味.
王晓军
四肢怕冷当考虑如下因素：1：阳气虚无以达于四末；（四逆汤之属）2：瘀内阻而末梢循环不畅；（当归四逆汤之属）3：气机郁闭而阳气不得外达(四逆散之属）
爱好经方
晓军说的不错
蔷薇
这个病号还很年轻
爱好经方
用经方绝不能采取对症的疗法
拈花指月
证也要对病也要对
爱好经方
然！
王晓军(27071739) 20:23:19
黄师用桂枝茯苓丸一般是一掉面色（发红），二按少腹（左侧）压痛，三察小腿皮肤干燥脱屑，而对于本例患者为右侧少腹压痛，一般考虑大黄牡丹皮汤，但其舌脉均不太支持.....
爱好经方
还有一个更深的层次
用经方要对人对病对证这是黄老师提倡的
有人说黄老师不讲病机
也有人说黄老师用方只侧重于病
谬也！
王晓军
黄师也曾说过：在方--人--病的前提下讲一下病机也未尝不可
蔷薇
以前肯定不注意身体 冬天穿的少 爱吃生冷的东西
爱好经方
黄老师把病机的概念转换了，伤寒论是需要完整起来的读的，否则就会支离破碎
方药固然重要，但六经的整体观念也很重要
经方中
该出答案了
爱好经方
附子10党参20白术15干姜10肉桂10赤白芍各20当归10细辛8通草10炙甘草6
gaogefei
附子汤合当归四逆汤
爱好经方
上方一个月后，腹痛消失
守方两个月，B超检查，囊肿无.
王晓军
治本方法，王道也！
爱好经方
请大家分析下处方可有不妥处?
拈花指月
如果是我主治,我不这样治
拈花指月
附子汤不变
爱好经方
拈花指月兄请赐教
拈花指月
但是所加的药直接向着囊肿去，这样对于症状的改善和囊肿的消失都会快一些
爱好经方
所用何方
王继承
是啊.我都说呢.忘了用理中汤了.真武理中.其实不一定方子完全一样.但爱好经方必定取得了很好的效果.这就是真理.
yjg
囊肿的消失是很难的，有这样的疗效已经很不错了
爱好经方
我也曾经这么考虑过,但是我们必须要清楚治疗一些慢性病疑难病一定要把握好病人的正气!
王晓军
王道无近功
经方中
大方向不错就会有效
拈花指月
临床上,思路不一定要一样
爱好经方
此病在太阴和厥阴
拈花指月
我所说的也只是提供一个路子
zhaowenhua
通草与木通怎么辩
王晓军
离照当空而阴霾自散，所谓不治（标）之治正妙于治（标）也！
爱好经方
太阴不开,阳气焉存.
ZURE
请爱好经方兄说说为什么用当归四逆汤？怎么看出病在厥阴
王晓军
经方兄之方法深入我心，佩服！
拈花指月
我以前常在证的基础上加鳖甲龟板三七海藻之类.或以散服一些日子,效果很好
这类病,我的经验是散比汤药效果显著
金斧头
怎么辨证是太阴和厥阴的
王继承
其实三阴都有的
爱好经方
病人腹泻舌苔水滑右脉沉,已出现理中证
河洛
是的
爱好经方
三阴都有
金斧头
怎么看出三阴都有啊，
yjg
可以配合成药鳖甲煎丸，会有增加疗效
爱好经方
四肢怕冷,舌黯,左脉弦以现当归四逆汤证
ZURE
不一定出现细脉是吧？
王继承
三阴多互见.多合病并病的
爱好经方
从体质考虑病人用攻伐药过多,以虚不受攻
ZURE
恩，学习了。
王继承
爱好经方兄高明也!
爱好经方
倘若正气不足,脾胃虚弱,一味克罚,恐致被动矣!
拈花指月
方法是活的,人也是活的.
医案方与证应,其实已经难得.只是说个思路
爱好经方
根据病人以前用桂苓丸无效又见病人出现三阴合病的情况,所以最后我还是选择了理中合当归四逆的合方.
爱好经方
我的认识还非常浅显,用方也是个人经验,还望大家多多赐教!
王晓军
这应该是要明白一个虚实的问题！
拈花指月
没有绝对的虚实
yjg
在辩证的基础上可以加必甲煎丸，该病多由于痰湿瘀血而成，此丸可以作为针对该病的专方应用，符合病机。
爱好经方
记得祖父生前经常哪说他的老师岳美中说过的一句话:当你遇到疑难之病时,当你一筹莫展,束手无策之时,一定要注意人体的正气!
蔷薇
恩 学习了
王晓军
所谓邪气盛则实，精气夺则虚，通过学习黄师的经方医学思想，关于虚实我忽然悟到实应指病而说，而虚指体而言！
王晓军
岳先生之说诚为见道之言！
ZURE
同意晓军兄的观点
爱好经方
跟黄老师学习,发现老师最大的临证特点就是抓体质.
王晓军
病的人，人的病，真妙！
王继承
抓体质不会犯大的方针错误.
爱好经方
我个人体会这才是中医精妙所在!
拈花指月
精妙的东西,随着年纪的增长,体会也会发生改变的
yjg
我亲睹一位国家级妇科名医，治疗此病疗效很高，他几乎常规用此丸的
于我何有
为何用桂枝茯苓丸无效？
王晓军
是的，喻嘉言说先议病而后议药，而这个病是以这个人为载体的啊！
爱好经方
只有这样才会避免盲从的头疼医头,脚疼医脚!简单的方证合拍不是运用经方的最高境界!
咖啡猫猫
谢谢爱好经方，该案例很受启发，以为一见妇科囊肿、肌瘤非要想到理气，活血化瘀，利水等常规套路中去。
王晓军
桂枝茯苓丸所治者多体质偏实！
咖啡猫猫
无论什么病，注重整体，见是证用是药这些精髓不能丢。
王晓军
是啊。
爱好经方
各位所说甚是
那么体质辨证就显得尤为重要!
体质辨证和六经辨证可以互补!



第二案

爱好经方
满某,女,54岁,患外阴白斑三年，曾在广安门医院治疗半年无效。刻下：外阴白斑三块，疼如针刺。有烧灼感。精神萎靡，腰腹冷，舌苔黄腻。脉沉弦

李小荣
痒吗？
爱好经方
痒
李小荣
乌梅丸
爱好经方
小荣兄不错的思路
王晓军
黄师有类此案例用麻黄附子细辛汤合葛根汤而效。
南杏仁
此例明显为寒热夹杂，麻黄附子细辛汤合葛根汤似乎不合，
爱好经方
此种病人我是第一次遇到，北京中医多用清热解毒凉血之法，无效。
李小荣
请大家畅所欲言！
王晓军
此人体质怎样？
爱好经方
肥胖体质
王继承
大小便如何
爱好经方
大小便正常
爱好经方
用方两个月白疼痛痒感无，白斑消失两块，其中一块变浅。
请大家各抒己见！
于我何有
甘姜苓术汤
王晓军
第一思路先考虑甘草泻心汤，但其体肥胖，又属不合。
咖啡猫猫
能描述一下病人的模样吗？
爱好经方
病人肥胖，面红，皮肤光滑
王继承
是否可以按甘草泻心汤合肾着汤
王晓军
有否既往病史？
爱好经方
无
gaogefei
大柴胡汤合肾着汤
爱好经方
大家都是挚友啊！谢谢各位了！
南杏仁
附子泻心汤如何？
于我何有
请问胃口如何呀
爱好经方
食欲还好
王晓军
外阴白斑常因外阴奇痒而被发现，表现外阴部出现白色斑块，皮肤较周围皮肤变厚、变硬，表面比较粗糙，当病变严重时、或白斑处皮肤因搔抓而发生破损、裂纹时，不仅瘙痒，而且外阴也感到疼痛，外阴白斑是外阴白色病变中属癌前变者，并非所有外阴皮肤变白都是外阴白斑。外阴白斑的恶变率高达10-20%，所以要做好预防工作。首先要注意外阴清洁，每天用温开水洗涤外阴2次，忌用药物作洗剂刺激外阴，如有宫颈炎及阴道炎，应及早治疗，以减少白带对外阴皮肤的刺激；如发现外阴皮肤变白、瘙痒、白带增多时，应及时检查，必要时作病理切片以明确诊断，既使检查结果为阴性，也还要注意症状的发展，外阴瘙痒的程度是否增加，自己通过照镜子观察白斑是否扩大，如有发展就再做一次病理切片检查，对于白斑的治疗，如非中度以上非典型增生，可用0.5-1%丙酸睾丸素软膏或0.45%氟氢酸可的松软膏外涂或用醋酸强的松5毫克加0.25%普鲁卡固20毫升，作病区基底封闭，每周1次，10次为一疗程，口服维生素A、B、E等，中药银花、蛇床子、苦参、淫羊藿、白鲜皮、覆盖子、白蒺藜等，水煎内服和外洗，以及穴位激光照射，冷冻冶疗中度及重度非典型增生，或年龄较大，经上述治疗无效，可考虑外阴手术切除。
ZURE
外阴白斑，可否看做狐惑一类的病，用甘草泻心汤治疗。精神萎靡，腰腹冷，再加附子。
咖啡猫猫
支持ZURE，用甘草泻心汤加附子，同时包含了附子泻心汤之意。
王晓军
ZURE兄的思路不错！
爱好经方
黄老师假如知道我们群如此热闹肯定会高兴的！
大家还有什么看法吗
王晓军
可该患者体形肥胖而面红，精神萎靡腰腹冷，寒在下而热在上---传统认识。
爱好经方
发现许多朋友，但都很含蓄哦，呵呵。
南杏仁
个人认为本例外用药也很有帮助
王晓军
治疗此症，根据前医已经用过清热凉血解毒（估计是较为单纯的用）而无效，是否应该用逆向思维呢？
关于寒热并用，黄师有四逆汤合黄连解毒汤的成功典范！
爱好经方
柴胡12黄芩15天花粉20肉桂10牡蛎20干姜10附子6桃仁10茯苓20赤芍30丹皮10甘草6
王晓军
柴胡桂枝干姜汤合枝枝茯苓丸再加附子，妙！
李小荣
为什么选柴胡桂枝干姜汤
ZURE
果然是寒热并用
王晓军
因其肥胖而去大枣，深合经旨！
爱好经方
大家的方法也许比我的方药更好，这只是我的一个思路。
王晓军
您当时的思路是什么？
爱好经方
请王晓军兄谈谈我运用此方药的认识好吗？
爱好经方
拜托
王晓军
还是请您来谈一谈吧！
仆本恨人
王兄你先谈谈
爱好经方
大家刚才都提出了该患者是一个寒热夹杂的病症。乌梅丸甘草泄心汤都属于寒热并用的方剂，但经方中变化最多照顾面最广，而又活泼灵动的当是柴胡桂枝干姜汤！
王晓军
药分四组：干姜肉桂附子一也；花粉黄芩牡蛎二也；桃仁赤芍丹皮三也；茯苓甘草四也；
爱好经方
此方包含了兼入六经的所有药物
咖啡猫猫
对了，爱好经方兄最擅长的就是柴胡桂枝干姜汤这张方子了，请您谈谈这张方子的应用心得吧。
ZURE
是的，以前爱好经方兄也用此方来治疗过病毒性角膜炎呢
李小荣
呵呵，我还以为爱好经方兄最擅长大柴胡呢，开眼界了！
王晓军
盼望！
爱好经方
我们再看临床上的病人往往是多经夹杂的，既有虚又有实，既有寒又有热，非表非里
咖啡猫猫(275140806) 22:05:39
本案的鉴别方有：柴胡桂枝干姜汤，甘草泻心汤，乌梅汤，附子泻心汤，黄连解毒汤合四逆汤，如何鉴别应用呢？
爱好经方
该方可以根据病症的变化而药物剂量随之调整。大家看胡希恕老最善用何方？大小柴胡和柴胡桂枝干姜汤
王晓军
是此方合当归芍药散吗？
爱好经方
日本人多用于一些虚弱人的调理
其实胡老最善用的是柴胡桂枝干姜汤
南杏仁
爱好经方兄可否指点，小弟提出附子泻心汤有何不足之处，谢谢！
爱好经方
我乡有一故去的经方先生，每天最善用的亦是此方
传统讲枢机，其实不然
我前边说过了能包括六经所有用药的就是柴胡桂枝干姜汤
其他方子没有这个内涵！
临床上仔细看来柴胡桂枝干姜汤的方证最多
仆本恨人
这个病例有柴胡证吗?胡老认为用柴胡桂枝干姜汤要有柴胡证.
爱好经方
还得要看六经看病位
上热下寒，半表半里，此患者有之
故用柴胡桂枝干姜汤
ZURE
看来此方的应用面颇广。
南杏仁
请教合用桂枝茯苓丸理由，谢谢！
爱好经方
痛如针刺，病邪日久，当有瘀血。故用桂枝茯苓丸。
仆本恨人
外阴白斑三块，疼如针刺。有烧灼感--------这也是下寒吗
爱好经方
腰腹冷尺脉沉既说明下寒，经方的运用不要局限于某个症状。烧灼感为阳不入阴之象
爱好经方
要了解病程了解疾病了解体质了解病位！
仆本恨人
按胡老的说法精神萎靡，腰腹冷是麻黄附子细辛汤证
爱好经方
那得要整体来看
爱好经方
一家之言，还请诸位同道指证！
爱好经方
晓军兄小荣兄你们怎么看？
李小荣
谢谢爱好经方兄的共享
王晓军
调节大整体，不只注重局部，您说得太好了！
仆本恨人
何以见得半表半里?
王晓军
多多向您学习！
gaogefei
谢谢爱好经方兄
爱好经方
临床上我的体会是本方证很多，灵活运用，妙不可言！
李小荣
谢谢经方兄的奉献
王晓军
望您在论坛上多整理几则该方的医案发上来，好吗？
ZURE
看来，此方与其它几个寒热并用方的不同，就是病位的不同，是吗
爱好经方
我一同学通过我的介绍后现在每天都开出很多这个方子，就在刚才还打电话来说用这个方子治疗好两各不孕症的一个心梗的呢，乐坏他了
南杏仁
爱好经方兄可否将该方运用心得发在论坛上，让我们学习，谢谢
李小荣
希望这里的坛友也想爱好经方兄、经方中兄、沙版主一样能出来主持经方案例讨论，请跟管理员或我联系
gaogefei
还有指月 也是个高人
李小荣
呵呵，是呀，我们群里的经方高手很多！
王晓军
我临床上用该方只记得口渴口苦脘痞及便溏，与您相比，显得有点呆板了。
仆本恨人
精神萎靡，腰腹冷是少阴表证,为什么说是半表半里?
老实说,我还是不明白,呵呵.....
李小荣
呵呵，慢慢琢磨
王晓军
您的意思只要具备半表半里寒热错杂之证即可用该方而不必过分苛求方证的是否存在，是这样吗？
爱好经方
我今天的的献丑就到这，谢谢大家捧场！
王晓军
受教良多，谢谢您！
南杏仁
请教爱好经方兄运用该方的标准是什么？
仆本恨人
爱好经方兄的思路似乎不是方证对应的思路
爱好经方
请问用半夏泻心汤非得出现上呕下利中痞吗？ 
黄芪五物汤的运用非得出现肢体麻木吗？ 
大柴胡非得出现呕不止心下急，郁郁微烦吗，非得要便干吗？
王晓军
当然不是了！
李小荣
学习当胸无成见•
王晓军
此亦可谓之一种“内景反观”之境界？！
仆本恨人
大柴胡飞得出现呕不止心下急。郁郁微烦吗，非得要便干吗？----------如果没有这些证,你凭什么用大柴胡呢?
爱好经方
但运用经方不要有先入为主的意识
王晓军
从此案来说，方证所描述的应该是一种状态！而不仅仅是表面所表现的“症状”。
爱好经方
晓军说的好！！！！！！！！！！！！
王晓军
希望能够常和您交流，可以吗？
爱好经方
用经方千万不要凭感觉 开出去要有依据！
王晓军
我老是犯这个错误！听您一席话、两例案，所开的不只是眼界.... 
平日的多读、多思、多记，还有多借鉴别人成功的经验，凭这些，思过半矣！
仆本恨人
不凭感觉凭什么呢?是凭理吗?
爱好经方兄能畅言乎?
爱好经方
很喜欢仆本恨人兄的直爽
仆本恨人
惭愧,莫见笑哦.
爱好经方
学东西最忌讳偏执
要集思广益，取长补短
王晓军
久而增气物化之常，气增而久夭之由也，学习亦然！
爱好经方
其实真正的道理是可大可小的
方证药证有大道理
天地之理又包含方证药证
王晓军
此言入木三分！
爱好经方
各位晚安，我下了，抱歉
仆本恨人
遗憾,有好多问题不能问了
李小荣
晚安！再次谢谢爱好经方兄！
爱好经方
以后有机会再交流
谢谢各位！

大雷山

方证所描述的应该是一种状态！而不仅仅是表面所表现的“症状”。 晓军说得好!
爱好经方两个例案讲得好,启迪了思路长见识了这样的学习太好了 [s:98]  [s:98]

黄波

案二确是个典型的桂枝茯苓丸证，患者面红体壮，腹部不适疼痛，不知下肢皮肤如何？
而外阴白斑之局部周围皮肤变厚、变硬，表面粗糙，当病变严重时、或白斑处皮肤因搔抓而发生破损、裂纹等似乎可视为“肌肤甲错”的范畴。

宋志骧

黄波的解释更加清晰明了，爱好经方很好的医案，高手啊，学习了，谢谢。

黄煌

以上讨论很热闹，我看了很高兴，也很有启发。两案均复杂难治，但用经方效果相当好，这说明病本无难易，关键是我们的思维没有到位，或受以往经验影响而定势，或尚无细细观察而疏漏重要指证。第一案更多是抓体质，寒湿、血虚加瘀血，用当归四逆汤、附子理中汤很对证。此方与五积散是异曲而同工。第二案提示了外阴白斑的又一治疗方法，以后可以继续观察。如果非桂枝茯苓丸体质是否依然有效？

何运强

如果非桂枝茯苓丸体质是否依然有效？黄老师提出的问题耐人思索！

jszyxby

体质辨证包括什么，我觉得包括了八纲、气血、病因的辩证而成的对病人的体质把握，再结合六经辨证，这样显得较全面，对病与人拿捏得准些。爱好经方对扶阳理念领悟很深刻，对中焦脾胃照顾得也不错。

gqdxk

来到这里一段时间，以爱好经方先生的医案最具启发性，受教受教。