陈瑞春专辑

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桂枝汤治杂病举例-----陈瑞春
　　桂枝汤是《伤寒论》方，主治太阳表虚证。其实，深究其组方原理，治法功用，并不限于治表虚，而是临床治杂病的常用方。现举例如下：
一、治腹泻
　　一般来说，夏暑酷热，外热里寒。人与天地相应，肌肤表热，脾胃里寒，加之恣食生冷，常可诱发腹泻。临床上称之为时行腹泻，习惯用藿香正气散治疗。然夏日腹泻，用正气散尚嫌其表散太过，用桂枝汤则发中有收，健运脾胃，振奋中焦，不失于拨乱反正，恰到好处。
　　[案一]患者，男，32岁，1982年7月9日就诊。
　　病者于盛夏之时，恣食生冷，次日凌晨顿觉腹痛，身体洒淅作寒，继之肠鸣腹泻，大便稀溏，周身困倦，四肢清冷，肌肤凉润，脉缓而软，舌淡苔润。处方：
　　桂枝、白芍各10g，炙甘草5g，木香、藿香、神曲各10g，
　　生姜3片，大枣3枚，水煎温服。
　　嘱其药后啜热粥1小碗。果尔，1剂后身暖如日浴，泻止大半，再剂其病如失，照常上班。
　　[按]桂枝汤健运脾胃，有其独特之功。桂枝配甘草温养脾胃之阳，芍药配甘草和脾缓急止痛，配伍姜、枣调和营卫。全方内可健运脾胃，外可调和营卫，既温在里之寒，又散在表之寒，其妙者温而不燥，平淡之中有奇功。如上治腹泻，若腹痛泻剧，可加白术、茯苓；泄泻不甚加神曲、木香；兼呕加陈皮、半夏。    
二、治肌肉痛
　　四肢肌肉痛，多责之于风湿痹证。一般用活血祛风药治疗。临床上营卫不和，气血不足者，亦可致肌肉疼痛，用桂枝汤调和营卫，佐以通络活络，能够取效。
　　[案二]患者，女，39岁，干部，1985年3月6日就诊。
　　患者诉，四肢肌肉疼痛已四五天。两上肢从肘关节至腕关节处，肌肉抽搐样痛，以手按摩，疼痛始缓，稍停片刻，又发抽掣，肌肉跳动，两手无措。两膝以下踝关节处肌肉亦疼痛。局部皮肤无红肿灼热，无风湿病史，起病于浆洗之后。六脉和缓不疾，舌苔薄白而润。用桂枝汤加味：
   桂枝、白芍各10g，桑枝15g，牛膝12g，炙甘草6g，生姜3
   片，大枣3枚。嘱服4剂，以观动静。
   服药后，自觉疼痛、四肢肌肉跳动明显减轻，舌苔薄润。脉象和缓。遂守原方再进4剂，1个月后追访未见复发。
   [按]桂枝汤本有调和营卫之功，肌肉疼痛多为营气不足，以其原方加入通络活血药辅佐之，有其独特功效。    
三、治身痒
   身痒一般是血亏有风，但因风寒郁表，营卫不和者亦有之，故不能概之以风药养血活血定论。
   [案三]患者，男，24岁。1985年4月1日就诊。
   患者自78年起，每于打球或劳动后出汗，即全身瘙痒，搔抓后局部起红色线状痕迹，二三天后始消失。初起一二年间，服用抗过敏药有效。近来每于活动后，遍身发热，瘙痒加剧，不畏风寒，口和，舌润苔薄白，脉缓略弦。拟从调和营卫，佐以疏风入手，方用桂枝汤加味：    
   桂枝、白芍各10g，炙甘草6g，桑皮15g，地肤子10g，
   路路通15g，生姜3片，大枣3枚。嘱服5剂。
   服药后，自述瘙痒基本消失，劳累后汗出舒畅，肌肤郁热感不复出现，周身轻爽。舌苔薄白，脉象和缓。依前法迭进5剂，后随访未再复发。
   [按]桂枝汤有调和营卫、温通脉络之功，故可解肌发汗，亦为治身痒的良方。本案即取桂枝汤调和营卫，稍佐桑皮、地肤子、路路通祛在表之风，药证相宜，虽痼疾也能取效。
四、治盗汗
　　盗汗属阴虚，滋阴敛汗为其常法，如若阴虚内热之征不显者，往往用调和营卫法亦能取效。这就是“病人藏无他病”，营卫不和的缘故。
　　[案四]患者，男，34岁。1985年5月6日就诊。
　　病者盗汗月余，前医以当归六黄汤7剂罔效。每夜盗汗，并伴失眠，四肢疲乏，食欲减退，大便如常，小便色黄，舌淡边有齿痕，脉浮缓而软。处方：
　　桂枝、白芍各9g，浮小麦30g，炙甘苹6g，滑石、生龙牡
　　各15g。嘱服3剂。    
　　服药后，盗汗止，食纳仍不佳，舌淡苔白腻，脉浮缓。处方：
　　桂枝、白芍各9g，神曲、厚朴、藿香各l0g，滑石15g，生
　　姜3片，大枣3枚，炙甘草6g。继服3剂，盗汗止，食纳增，遂停药。
　　[按]本案前医已用当归六黄汤罔效，细视舌淡，脉浮缓，而无阴虚内热之征，因而这种盗汗即是论中所说的病人藏无他病，微盗汗出，究其病机仍属营卫不和，故用桂枝汤调和营卫乃获效。
　　总之，桂枝汤之所以广泛地运用于治杂病，柯韵伯曾说：桂枝汤乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗的总方。全面地概括了桂枝汤的功用，方中桂枝得甘草辛甘以温养阳气，芍药配甘草酸甘以滋养阴血，再伍姜、枣辛甘以健运脾胃。其方一可调和营卫，二可健运脾胃。实践中运用，病在表可调和营卫，以治其表，病在里可健运脾胃，以和其里。推而广之，凡营卫不和，气血不足，筋脉不畅，肌肉失和，脾胃为不正之气侵袭，均可用桂枝汤灵活
变通，权宜治之。
　　必须指出，临床以桂枝汤治杂病，严密观察舌脉是至关重要的。舌必是舌质偏淡，脉当是浮缓之中见弱象，可谓用桂枝汤的临证指征。反之，若舌红苔少，脉缓中见弦象，，即使有桂枝汤证，亦不可轻议，否则有犯实实之戒。

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甘麦大枣汤加味治疗闭经一例---陈瑞春
徐某，女，26岁，未婚。1981年4月就诊。
   患者初潮以来，月经基本正常。近因学习紧张，心绪不悦，月经已3个月未来。精神抑郁，烦躁不可名状，乳房、两胁及少腹隐痛，夜梦纷扰，食纳乏味。舌淡红，苔薄白润，脉涩而短。方拟：
   炙甘草10g，浮小麦30g，大枣5枚，郁金、泽兰叶、香附各10g，3剂。
   服上药2剂后，月经来潮，血色红，量中等，烦躁等症消失。
   第二个月，经期又迟半月未至，烦躁等症又发，但较前为轻，遂自服上方2剂。月经来潮，诸症悉平。此后渐趋正常，未再服药。追访半年，月经依时而下。
  [按]甘麦大枣汤为治脏躁专方。本案非真脏躁症，但因五志之火动必及心，以致闭经，其病机与脏躁颇同，故用甘麦大枣汤，取其甘平养心，辅以郁金疏肝，泽兰、香附行气活血，经水遂通。余用此法曾治室女经闭多例，均获良效。

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《伤寒论》用桂枝纵横观------陈瑞春
  《伤寒论》用桂枝的方剂甚多，从纵的方面看，运用桂枝的方剂遍及六经病证，表证、里证、半表半里证均有用桂枝组方者。从横的方面看，全论用桂枝为主药或辅药者，计43方，占113方的40％强。综观其用桂枝的方剂，全面发挥了桂枝的解表、和营、利水、补中、温阳、祛寒、活血等功用，充分显示仲景用桂枝的广泛性。为了进一步理解论中用桂枝的实际意义，本篇试归纳整理如下：
一、解表(桂枝配麻黄)
   桂枝用于解表，取其温阳发散，一般是配麻黄始能起到解表的效果。然桂麻虽同属表药，麻黄宣肺走表，必赖桂枝相伍为用；桂枝入血和营，助麻黄以发汗，两者合用，方可奏解表发汗之效。论中以桂枝配麻黄者，有麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤，葛根汤，桂枝二越婢一汤，桂枝麻黄各半汤等方。以上述各方的主治功用来推论，桂麻并用，其宗旨均系发越在表之寒邪，取峻汗之功。如以麻黄汤而言，欲收峻汗的功效，方中桂枝是必不可少的，所以有“麻黄汤中不得无桂枝”的说法。论中的伤寒表实  证，寒邪郁阳所致的发热恶寒无汗脉浮紧，用麻黄汤峻汗攻邪。  表寒郁热的发热恶寒无汗而烦躁的大青龙汤证，皆是取桂枝协同 麻黄以发散表寒。他如小青龙汤、葛根汤等的桂麻合用诸方，虽和麻黄汤本方有异，但亦不失于解表的意义。由此可见，桂枝在解表发汗剂中所起的作用是十分重要的。
二、和营(桂枝配芍药)
   桂枝用于调和营卫，必借芍药相伍。论中桂枝与芍药同用计18方，包括桂枝汤类方及葛根汤两方。究其桂芍同用的主旨，均在于调和营卫，其中桂芍同用，最有代表性的是桂枝汤。本方以桂枝的辛甘温入营，以透达营卫，得芍药之苦酸微寒，养血敛阴，桂芍同用，使之发中有收，可治营弱卫强之表虚自汗证。但应指出，芍药有赤白之分，主治同中略异。《本草求真》说：“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”根据临床习惯用药，白芍补血益阴，且缓肝之横逆；赤芍则为行血中之滞，宣化疡毒。因而，桂枝汤中之芍是桂枝与芍药相伍调和营
卫，故当用白芍为宜。此外，论中有桂枝加芍药汤，治“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴。”用桂枝汤倍芍药生姜人参的新加汤，治汗后营血不足的身痛，加芍药旨在和营以定痛。陈蔚说：“加芍药之苦辛，欲敛姜、桂之辛，不走肌腠而作汗，潜行于经脉而定痛。”这就是说，变桂枝、芍药并用调和营卫的外向性而为和营定痛的内向性。此说于病理、药理皆相吻合，颇具实际意义。    
   桂枝配茯苓，通阳化气利水，是论中治水气病的一大法门。以苓桂相伍的方剂，有五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤等方，皆以苓桂为其主药。其所以苓桂剂有利水之功，因为茯苓一味为治水的主药，有泻膀胱、助益脾胃、伐肾邪以治奔豚之功。若得桂枝的辛温，即可达到通阳化气利水的作用。故论中“有表里证，渴欲饮水，水入则吐”、“小便不利”的五苓散证；“心下悸，欲作奔豚”的苓桂甘枣汤证等，凡此水气为病，虽然水停部位不同，其病机皆为阳不化气，以至水邪内停，或蓄于膀胱，或停于胃中，或发为奔豚，而其治疗取苓桂之温阳化气利水则是一致的。这里有必要提出，论中所用之桂，应随病机而
定，或用桂枝，或用肉桂，功效有别，不能不辨。同样，茯苓的品种也不一，如水湿停滞而偏寒者，多半用白茯苓，如五苓散中应以白茯苓为是；若系湿热并存，当用赤茯苓，如后世之五淋散，即以赤茯苓通淋；如水湿泛滥于皮肤，则用茯苓之皮。论中所取茯苓利水，除配桂枝的温化外，应当是以白茯苓为宜。
四、补中(桂枝配饴糖)
   桂枝用于补中，是以桂枝配胶饴，其代表方是小建中汤。本方以胶饴为君药，甘草为臣药，佐桂、芍调和营卫，使以姜、枣养胃和中。全方旨在变桂枝汤的滋养阴血，温养阳气而为甘温益脾，补虚建中。论中“心中悸而烦”、“腹中急痛”，皆主以小建中汤。前者，伤寒二三日，心悸而烦，《医宗金鉴》认为，心悸阳已微，心烦阴已弱，是其人素有中气虚之故；后者，腹中急痛，为气血不足，阴寒内盛。两者病机虽有差别，但取建中补虚并无二致。因为甘药能滋补脾胃，生长营血，使“肝得之木气疏畅，心得之火用复明”。所以，腹中急痛，心中悸烦均可获愈，还必须指出，小建中汤的桂枝、甘草、胶饴之甘温，得芍药之酸以入肝，共奏补血、益脾、敛肝之功，故《金匮要略》用其主治虚劳不足之证，是值得深究的。此外，桂枝的补中作用，还体现在前所述及的苓桂术甘汤，以及桂枝人参汤，此两者均借桂枝与苓、术相伍，以达到健补中焦的目的。这里就不复赘。
五、温阳(桂枝配甘草)
   桂枝用于温阳，是与甘草炙用相伍。论中桂枝与甘草配伍之方计34首，其中桂甘同用突出其主治功用，达到温养阳气的目的者，应以桂枝甘草汤与炙甘草汤方为代表。所谓“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”本证误在发汗过多。汗为心液，多汗则心气空虚，故欲按以外护里虚，桂枝甘草汤以桂枝配炙甘草，温而不热，两味扶阳补中，取其温养心阳而不致发汗。《内经》谓，辛甘合化为阳。辛甘合用，阳气乃生，心阳得复，悸动可愈。笔者体会，用桂枝甘草汤温养心阳，加参、芪益气，其效更著。至于炙甘草汤为滋阴养血，补气复脉之剂，主治“心动悸，脉结代”。方中虽有胶、地、麦、麻滋养阴血药，但桂枝与甘草的相伍，仍不失其温养心阳之功，如果炙甘草汤去除桂枝与甘草，那就不能成为阴阳并补，气血双调的方剂。    
六、祛寒(桂枝配附子)
   桂枝性本辛温，走表以温阳，得附子之配伍，其祛寒之效尤著。论中桂、附相合者，有桂枝加附子汤、桂枝附子汤等。前者为治发汗遂漏不止，其人恶风，小便难所使的过汗卫外阳虚，故用桂枝加附子汤，温阳固表以止汗。后者，桂枝与附子同用，取具祛散寒湿，如太阳风湿证，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”原方桂枝用四两，附子用三枚，是方中的主药，桂枝驱在表之风邪，附子逐在里之寒湿，桂、附同用，是《伤寒论》治风湿，祛寒镇痛的首选药，有其独特之处。此外，桂枝用于祛寒，还可与当归相伍，以祛血中之寒滞，如“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”取桂枝与当归相配，入营血温通祛寒，故可主治手足厥寒之证。
七、活血(桂枝配桃仁)
   桂枝用于活血，是与桃仁相伍。论中治“热结膀胱，其人如狂”的蓄血证，用桃仁承气汤主治，其中即有桂枝配桃仁，本方虽治热结血蓄，主药为桃仁、大黄，但桂枝辛温入血分，其辛能行气，气行则血行，仍不失其活血的功效。在《金匮要略・妇人妊娠篇》中，以桂枝茯苓丸治妇人症瘕，桂枝是方中主药，无疑是取其与桃仁相伍而活血祛瘀。丹波元坚指出，桂枝取之于通血脉，消瘀血。《本草疏证》亦有桂枝行瘀活血的记载。可见论中用桃仁承气汤，与《金匮要略》用桂枝茯苓丸，均有桂枝与桃仁同用，其目的皆在于活血行瘀，这是毋庸置疑的。此外，前所述及的桂枝配当归，亦有活血之意，论中“手足厥寒”的当归四逆汤证，因其血虚寒滞，以桂枝配当归，通阳以散血中之寒滞，仍寓有活血的妙用。
   还应指出，论中桂枝的运用尚有平冲降逆，下气平喘等功用，如水气内停欲发奔豚，或已发奔豚，其气上冲者，用桂枝加桂汤，治法同于温阳利水。而下气平喘的桂枝加厚朴杏仁汤，其主要以桂枝汤治表虚，加朴杏以下气平喘。还有桂枝配柴胡的和解，论中有柴胡桂枝各半汤，柴胡桂枝干姜汤等，从其治法来看，固然是达到和解半表半里之邪的目的，但从桂枝的功用而论，若突出其和解之功，又恐不甚恰切，故未单独列举。
   总之，《伤寒论》用桂枝是多方面的，有纵有横不是单一的。根据病机证候的特点，和药物配伍的相互关系，在全论43方中都以桂枝与他药配伍，其纵横交错的灵活妙用，独具匠心，值得深入研究

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《伤寒论》中四逆汤证的研讨---陈瑞春
《伤寒论》是一部以辨证论治为核心的经典著作，它的特点是以六经为纲，详析八纲八法。其中虽无八纲八法之名，而确有八纲八法之实。四逆汤就是温法之一，兹就其理法方药等略述于后.
    一、主证
   四逆汤是少阴病寒化证的主方，其主证有四肢厥逆、无热恶寒、神疲困倦、下利清谷，脉沉微细(舌色淡红或紫而青滞)或无苔而中心淡黑，或舌质娇嫩而胖大等。这都是少阴阳气虚馁、寒邪直中或由表入里所致。阳气不能温煦四末，则阴阳之气不相顺接而四肢厥逆。少阴病虽有反发热，乃是伤寒的两感证。而本证阳气不支，阴寒内盛，所以只恶寒而不发热。如果发热的话就不能与四逆证同语。由于阳气不能充养头脑，神志困倦而欲寐，次其人似睡非睡，呼唤即醒，醒而旋即又睡，并非实热充斥不识人的昏睡。少阴主水火两藏，其病非火病即水病；水从寒化则为寒证，火从热化则为热证，但其间必因寒入少阴，火败水盛才能导致为本证，当其火败水盛，水邪趋于肠胃则下利，阳气不运则完谷不化，阳气无力鼓动血脉，则脉沉而微细；沉为在里，微主气虚，细主血虚，虚人感邪，阳不足与之争，反为邪围，凡此诸证，皆属少阴阳虚阴盛所致。这种阳虚阴盛的四逆证，采用峻温回阳的四逆汤以救其逆，自是理所当然。四逆汤是姜、附、草三者组成：附于大辛大热，气味雄厚，通行十二经脉无处不到；干姜性味辛温，固守中州；伍炙草之甘，以缓姜、附之急而补益中土，药味虽简，配伍谨严，两用辛温，一走一守，又甘又缓，兵将俱备，何有不败之寇，追溯其源，实即《内经》“寒者热之”、“治寒以热”的具体运用，故为救逆的首方。
   二、病机
   《伤寒论》用四逆汤者，遍及太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴诸篇。有因寒邪直中，有因表邪人里，有因伤阳气致阴寒甚者。虽然寒邪的来路不一，邪之所伤的深浅有别，而寒者热之的治法则是一致的。太阳“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。徐灵胎说：・此误下之证，邪在外们引之入阴，故便清谷，阳气不脱而危，虽然表证未除，而救里为急……”说明表里同病，里证急于表证者应先救里，俟里和而后表解。因为，如果先治可缓的表证，忽视泄利下脱的危候，宾主倒置则治必有失。须知先表后里的定法中别有治法，所以在后一条又说“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。同样是表里同病本条发热头痛表证可知，然独一里脉，治法则应权宜，虽然只此“脉反沉”，但可知寒邪人里伤阳之甚；所谓正虚之处便是藏邪之地，邪之所凑其气必虚，此虽表里同病，亦不可拘泥先表后里的定法，应细觅其治法，方不致误。至于阳明篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，柯韵伯说：“脉浮为在表，迟为在脏，浮中见迟是浮为表虚，迟为脏寒，未经妄下而利清谷，是表为热，里真寒矣。”本篇独此一条弃寒就温的治法，个人认为，其童重在辨证求因，和临证的鉴别，虽未明原因如何，但从条文的前后连贯得知(前条为汗多面渴的猪苓汤禁例，后条为里虚的胃中虚冷)，本条是先病伏寒，或是苦寒过甚，诛伐无过的缘故，也是表里同病里寒偏重的变局，如果表热里寒的话，则当温清并用，始得寒热俱除。所以以上三条只能是四逆汤例证的旁支，而其主题还应从太阴、少阴、厥阴着眼，如自利不渴者，属太阴当温之，宜服四逆。又如少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤。以及少阴病胸中有寒实，不当吐而当温之宜四逆汤。厥阴篇的“大汗出，若大下利，热不去内拘急……又下利厥逆而恶寒，四逆汤主之”；霍乱篇“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”等等，都说明了三阴病中一旦出现四逆证的时候，多是少阴阳气衰败之证。尤在泾说“下利厥逆而恶寒，则不特无与内守，亦并不为外护矣”。可见少阴病神疲困倦的欲寐，和气血俱虚的微细之脉并见，而又复加亡阳脱液的下利等症，用四逆汤回阳救逆，驱散阴霾，才能敷其垂危之急，不然，稍纵即逝，大势告溃，故有人说少阴最多死证，称少阴病为生死关，其理就在于此。
   三、变方
   四逆汤是回阳救逆的群方之冠，论其变法又是层出不穷，有通脉四逆，通脉四逆加猪胆汁，白通汤和白通加猪胆汁汤，以及四逆加人参和茯苓四逆汤等诸方。凡诸四逆汤，都有共同的回阳就逆，而不同者，四逆汤本方属纯阴寒之证，其变法则有阳气浮越、阴盛格阳，乃至阳虚挟水等，先就其用药增损归纳如表11―1以备析别。从表中的方药用量来看，在四逆汤的基础上，药有八种，方就有六变，今试从有关条文中再略加分析，以窟全豹。少阴病，
下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤(方后加人参)主之。又下利清谷，里寒外热，手足汗出面厥者，通脉四逆汤主之。这两条都属真寒假热、阴盛格阳，除有里寒下利清
   表11-1  四逆汤及其变方用药鉴别表
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│      │        │通  脉│通脉四│      │白通加猪│四逆加│茯  苓  │
│药  物│四逆汤  │      │逆加猪│白通汤│        │      │        │
│      │        │四逆畅│      │      │胆汁汤  │人参汤│四逆汤  │
│      │        │      │胆汁汤│      │        │      │        │
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│干姜  │  1．5  │  3．0│  3．O│  1．O│    1.O │  1．5│  1．5  │
│附子  │  1枚   │  1枚 │  1枚 │  1枚 │    1枚 │  1枚 │  1　枚 │
│炙甘草│  2．O  │  2．O│  2．O│      │        │  2．O│  2．O  │
│人参  │        │      │      │      │        │  1.O │  1．O  │
│茯苓  │        │      │      │      │        │      │  4．O  │
│猪胆汁│        │      │  半合│      │    1合 │      │        │
│人尿  │        │      │      │      │    5合 │      │        │
│葱    │        │      │      │  4茎 │    4茎 │      │        │
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   *本表所列剂量均以宋本《伤寒论》为据，以两为计算单位。
谷、肢厥脉微等阳虚证外，同时寓有反不恶寒，呕吐面赤的假热，及其或然证(或然证是或有或无的)，与四逆汤证对比，即阴寒更甚，逼迫阳气向外飞越的严重病情，喻嘉言说：“下利里寒，种种危殆，其外反热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，阴格阳于外，不能内返也。”陈修园说：“此里不通于外，而阴寒内拒，外不通于里，而孤阳外越。”此等危急证候，如不救其一线残阳，势必阴阳离决而死。所以在四逆中倍姜于附，固守中土，增益温壮之力，使之阳有退舍，阴阳之气相通，故易名通脉四逆汤，而厥阴吐下止，而汗出肢厥，仍用四逆加猪胆汁涵治疗，尤在泾说“吐下已止，阳气当复，阴邪当解……”此与四逆汤比较，病势尤有进展，虽未下利清谷，而汗出肢厥特甚，故阳气当复而不复，阴邪当解而不解，仍陷亡阳之辙，似此阴寒内格之证，在通脉四逆汤中，伍入苦寒的猪胆汁。降浊阴以反佐，取寒性包裹热药，不为阴霾所格，即《内经》“甚者从之”之理。至于白通汤和白通加猪胆汁汤，则与此略同，如少阴病下利，白通汤主之。少阴病，下利，脉微者，与白通汤……干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。此均属少阴阴盛阳衰，寒者热之，自然之理。而干呕烦者，即为阳越之兆，加猪胆汁之苦寒，佐热药使行复阳之权，避免寒甚于中，热药至格拒不纳之弊、但茯苓四逆汤出于太阳篇，四逆加人参汤，出自霍乱篇，论其药只茯苓一味之差，前者是发汗或下之后阳虚停水，为扶阳制水．后者则是利止亡血而厥逆，用四逆救逆回阳，加人参益气生津，其助阳回厥两者则无二致。
    四、结语
   《伤寒论》之所以论寒病最详，是有深意的。首先，就寒的含义而言，其性寒凝而属阴邪，最喜伤人之阳。  《伤寒论》说：“冬时严寒，万类深藏，君子固密则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。”又说“中而即病者，名曰伤寒……”及王履认为寒之初客于皮肤，闭塞毛窍，郁遏阳气而为病云云，这就是随着寒邪伤阳之浅深，人禀阳气之多寡的不同而论治。所以有阳为人身之主宰，有阳则生，无阳则死之说。四逆证即是人体生命的动力――阳气受伤，不能充沛于人体，四肢百骸无阳温煦；设四逆汤以救其逆是十分合拍的。前人说“伤寒法在救阳”实有见地。第二，四逆汤是回阳救逆方的鼻祖，临床上多不越此规范，而诸四逆汤中只有八味药，尚且三味为反佐药，实际上就是姜、附为主药：那可说四逆汤即是姜、附的具体运用，显然，不穷求经旨，而畏姜、附如虎者是错误的。但必须正确掌握本方的剂量、配伍的权变，对于提高疗效是有很大的意义。第三，四逆汤中反佐药的运用，是一个良好的典范，由此而旁及泻心、陷胸诸法，都是寒温并用，攻补兼施，无不丝丝入扣，用之于临证，确有立竿见影之效。个人认为读仲景书，既要通其常，还要达其变，要看到其底面，更应注意其四旁，这样心领神会，才能恰到好处

billywang

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弘毅生

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wangqixian

   《伤寒论》中的麻黄汤类方，是以麻黄汤为基础化裁的。通过对麻黄汤类方的了解，不仅可以看出仲景组方的规律，而且可以对表寒实证及其兼变证的病机加深理解。现就其方义、病机等问题讨论如下：
一、方意解析
   麻黄汤方是由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药所组成。在麻黄汤的基础上演变的一类方有大青龙汤、麻杏甘石汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，以及麻黄加术汤、麻杏薏苡甘草汤(后两方《金匮要略》方)等8个方。
　麻黄汤用麻黄辛温发散，宣肺解表，配桂枝以增强其发汗之功，伍杏仁利肺气止喘，佐甘草以缓诸药，主治表寒证的恶寒，发热，无汗，脉浮紧等症。大青龙汤即是麻黄汤加石膏、生姜、大枣；麻杏甘石汤即在麻黄汤中去桂枝加石膏，两方主药只一味之差，主治功用则相去很远。前者为寒邪郁热所以石膏用量(如鸡子大)较小，后者是寒邪化热，故在麻黄汤中去桂枝且加重石膏的用量(250g)，两者不同之处在于寒热的轻重，用石膏之多少。以上三方的演变过程是：麻黄汤一大青龙汤一麻杏甘石汤一白虎汤(这里提出白虎汤，是便于理解表寒实证郁阳化热，变成里热实证，即是太阳病实则多传阳明的意思)。
   在这里，还应当提出后世在麻黄汤基础上化裁的三拗汤。本方即麻黄汤去桂枝而成，旨在宣肺止咳，无须发汗，故用麻黄宣肺散寒，杏仁降气平喘，伍甘草以协调诸药，主治寒邪闭郁，肺气不宣的感寒暴喘或日久咳嗽，所以桂枝当去。此方配伍精当，主治功用明确，比较容易掌握，是临床治疗寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委实即麻黄汤的变局。
   小青龙汤方的组成，取麻、桂二方之意，加人温肺化饮药而成。方用麻黄配桂枝发散解表宣肺以平喘。桂枝、白芍相伍，意在调和营卫。姜、细、味、半夏是治寒饮的要药，其中干姜、细辛既温且散，半夏降逆除痰，又合五味子、芍药的收敛，以防麻、桂、姜、辛宣发太过之弊。全方虽只8味药，可分为三组，一是麻桂的宣散，一是姜辛的温散，一是芍药的酸敛，共同组成发中有收，攻中有守的方剂。为治外有表寒，里有水饮的寒饮宿肺证的首选方。本方与大青龙汤相比较，彼为表寒里热的表寒郁热证，此为外有表邪，里有水饮的表寒里水证，二方发表药相同，攻里药则异。如果小青龙汤证兼有里热证时，亦可加入石膏，使之温清并用，以达到水热俱去的目的。
   至于麻黄附子甘草汤与麻黄附子细辛汤，两者均为表兼里虚证，麻黄配附子发中有补，发表而不伤阳，即所谓“温经发表”，如配细辛则表散之力更甚，若配甘草则发散之力更微。又麻黄加术汤与麻杏薏甘汤，前者即在麻黄汤中加白术，主治风寒湿；后者即在麻黄汤中去桂枝加生苡米，主治风湿热证。总之，麻黄汤类方，药味简练，功用专一，如一服即汗出，二服则可减量或停服，不可过量。《伤寒论》中提出衄家、疮家等诸禁用麻黄汤例，
应当慎重，不可粗疏。  
二、病机证候
   麻黄汤类方所主治的病机，随着体质的差异，病变的不同，因而各方所主治的病机，证候也就不尽相同。兹分述于后：
   (一)表寒实证
   本证由于寒邪郁遏在表，正气向外抗邪，邪正斗争于体表，从病因和证候，以及邪正斗争的趋势而论，故称之为表寒实证。《伤寒论》说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”又说：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”太阳是指人体之表，表寒实证是外感病的第一关。因为寒邪侵犯体表，不论其发热已否，恶寒是为必有之症。且临床上常常是恶寒愈甚，发热也愈高，这是正气有力抗邪的表现。所以，恶寒一症可视为表寒实证的特点。头身腰骨节疼痛是风寒病邪闭于肌表，病不向外越的表现。总起来说，表寒实证的病机是，风寒病邪郁遏人体之表，正气抗邪有力。所以用麻黄汤开表发汗，峻汗以祛邪。关于本证的脉象，《伤寒论》中提到浮紧与浮数两种脉象，浮脉主表，紧脉主寒，浮紧是表寒之脉，脉与证相符，是无可置疑的。惟脉浮数一说，似有争议。因为数脉主热，所以认为用麻黄汤不甚恰当。笔者认为，对《伤寒论》中“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”这条原文，不能孤立地看问题，而应从前后条文和临床证候全面考虑，如果是表证俱在，浮数脉当然也可以用麻黄汤，反之，如果脉浮数，与烦躁、口渴、舌黄干燥等里热证共同存在，麻黄汤则在所当禁。
　表寒实证的发展趋势，前人说：太阳表证，实则多传阳明，这是有临床意义的。因为寒邪郁遏而化热，其结果一般地说是变成里热证，所以《伤寒论》提出“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。这里的“烦躁”一症就是寒郁化热的着眼点。然而，烦躁为何是寒郁化热的特征?这是因为寒邪在表，郁遏卫阳，恶寒身痛是其特征，而邪实在表，郁遏过甚，蕴酿成里热证，故其主症除发热恶寒身体疼痛而外，关键又在于“不汗出而烦躁”，所以应当用大青龙汤发之。这就是《内经》中“火郁则发之”的意思。在《伤寒论》中还提到“若脉微弱，汗出恶风”，不可服大青龙汤的禁例，其不可服的理由是因为汗出恶风，是表虚的缘故。病人里无郁热，外无烦躁，且脉是微弱的，当然不能轻易地发散，假如误用了大青龙汤，则可导致亡阳厥逆，筋惕肉（目闰）的变症，这就是误汗伤阳耗液的结果。
   麻杏石甘汤证的主症是喘而汗出，病机是表寒郁热，内迫肺气。故用麻黄杏仁甘草石膏汤解表宣肺而清里热。因为本证仍在于表，既不是初感寒邪的无汗，也不是表寒完全化热入里的大热大汗，而是处于寒郁化热的过渡阶段，汗出必不透，身热亦不显，且其兼症多有烦渴、舌苔薄黄、脉象浮数等症，所以柯韵伯有两句名言，他说：“麻杏甘石汤是大青龙汤之变局，白虎汤之先着。”这就把表寒郁热的病机转归以及麻杏甘石汤、大青龙汤之间的变化说得挺透彻的了。
　(二)表兼湿热证
　《金匮要略》说：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜……”又说：“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”前者为风寒湿痹，后者为风湿热痹，两者均属麻黄汤证的变局，但两方所主又同中有异，麻黄加术汤证是湿邪在表，所以突出“身烦疼”的主症，同时应当看到湿为重浊阴邪，侵犯人体之表，其身疼痛势必还有明显的沉重感觉，以及头重鼻塞，舌苔白而腻，脉象浮紧等症。故用麻黄汤以祛散风寒，加白术以燥湿(有人认为无汗用苍术，有汗用白术，可以参考)。麻杏苡仁甘草汤证是身痛较前轻，且发热日晡为甚，说明湿有化燥化热的倾向。除此，还应当有舌苔白黄相兼而腻，脉象浮数等佐症，故在麻黄汤的基础上去桂枝加薏苡。且原方药量较轻，甘草又倍于麻黄，目的在于小发汗以祛散风湿，使麻黄发散风寒转变为祛散风湿热的方剂，这就体现了《金匮要略》“治风湿者……微微欲出汗者，风湿俱去”的治湿宜小发汗的治疗原则。
　(三)表兼里水证
　本证是外有表寒里有水饮。《伤寒论》说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……小青龙汤主之。”又说：“心下有水气，发热不渴……小青龙汤主之。”所谓“水气”是泛指痰饮而言。本证病机是内有宿饮外感寒邪伤及皮毛而闭肺气。所以，其发热不渴应有恶寒的表证，以及咳喘痰多而清稀，舌为润滑脉浮紧等佐证，才能用小青龙汤解散表寒、温化里水，以达到解表化饮的目的。如果发热口渴咳痰黄稠而不爽，那是表热壅肺，则应清凉宣肺、止咳化痰，小青龙就不适应了。主症之差，寒热有别，不能不辨。此外，痰饮里水不兼表证，治疗则应以温肺涤饮入手。可用苓甘五味姜辛半夏汤之类，以温肺化痰蠲饮。这里就不作详细的讨论。
　(四)表兼里虚证
　本证多见于正气虚弱之人，虽然是外感发热，其脉必不浮而沉，《伤寒论》说：  “病发热头痛，脉反沉”，这就是寒束于外，阳虚于里，正气虚弱抗病力差的表现。所以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤，以温经发表，方中用麻黄附子一散一温，内外兼顾，如寒盛者配合细辛以增强其温散之功，可称急汗法；如寒邪较轻者用甘草配麻、附，其发汗力较弱，称为缓汗法。临床常见于先有梦遗、滑精，或性交之后感寒；或虽无上述前因，但素;
体虚弱而感外寒，症见身疼痛恶寒发热不高，面色苍黄而淡，脉浮而无力，用上方小制其剂，往往一剂收效，两剂痊愈。临床实践证明，凡阳虚之体，感受外寒而发病用之多验。
三、病案举例_
   [案一]李某，男性，47岁，工人。患哮喘病已10多年。最近因感寒而哮喘发作特甚，夜不能平卧，喉中如水鸡声，痰多清稀，涎沫甚多每夜一茶缸，无明显畏寒，食纳减少。舌质晦暗，苔白腻，满舌痰沫，脉浮而细数，听诊两肺满布湿性罗音，拟用小青龙汤加味：
   　　　　炙麻黄、桂枝各5g，五味子6g，党参、法半夏、白芍、
　　　　　　苏子、冬花各10g，生姜3片，炙甘草6g，服6剂。
　  药后哮喘咳嗽减轻，气息平和近如常人，痰少由稀转浓，大便稀不成形每日1次，小便清长，口不渴，食纳稍差，舌质淡红，脉浮弦，拟改用苓甘五味姜辛半夏汤加味
制半夏10g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮10g，生姜12g
   　　　　细辛15g，五味子6g，冬花、苏子各10g，服6剂。
   药后诸症悉减，惟夜间有小阵咳嗽，少量白痰，大便仍稀软，脉弦缓，舌润滑，拟用六君子汤加味：
   　　　　西党参15g，白术12g，茯苓15g，细辛2g，五味子6g，
   　　　　陈皮10g，炙甘草6g，生姜3片，法半夏、苏子、冬花各
   服6剂咳喘消失，照常上班。
   [按]寒饮宿肺用小青龙汤温肺化饮此为常法，但在外感解除后，应温补脾肺，使之肺气充脾健运，才能巩固疗效。
[案二]戴某，男性，成年，农民。病者在春播期间，突然半夜间两脚疼痛，醒来后两脚不能步履，次日即来邀出诊。询其病史，发病2天以前，两下肢即有疼痛，踝关节处红肿。因下田劳动后疼痛更甚，以至不能行走，并伴有诸身疼痛，发热恶寒无汗，小便短黄，口不甚渴，舌红苔黄滑润，脉象浮数而软，拟用麻黄杏仁薏苡甘草汤合三妙散加味：
　麻黄6g，杏仁10g，生薏苡仁15g，苍术、黄柏、牛膝各10g，海桐皮15g，甘草10g。
　服2剂即能行走，继服3剂，肿痛痊愈，恢复劳动。
　[按]痹证是由于风寒湿三气为病，故投麻杏苡甘汤宣肺利湿，合三妙散燥湿清热，病因与脉证相符，方药与病机吻合，临床收效较为满意。
   [案三]韩某，男性，28岁，职工。病者因暴雨衣裤尽湿，又酒食暴进，当夜寒热交作，烦渴引饮。次日请西医诊治，第三日改就中医，服银翘散一剂不效。就诊时上午，体温39．5度。虽值炎暑，被单裹身仍恶寒，肌肤干燥少汗，烦躁不眠，扬手掷足，大声叫喊：“周身痛”，“胸口难过”，头项强痛，不敢转侧，渴喜热饮，面色赤，痰色白而质稠黏，咳不畅，口淡，舌苔尖白根薄黄，脉浮数有力，大便三天未行。处方：
   　生麻黄10g，桂枝6g，杏仁10g，甘草6g，生石膏30g(先煎)，生姜3片，红枣12枚。
　  1剂水煎服。当日上午10时煎服1次，下午2时服第2煎，1小时后，汗出由少到多，头上出气如蒸，衫裤尽湿，换衫裤后，去盖身之被单，汗出渐减，夜能安睡。次晨醒来，各症如
失。休息一日，恢复工作。[按]临床上表寒郁热证甚多见，但往往被发热偏高而忽视表寒，遂用清凉退热药，每多导致病延日久。如本案用大青龙汤发之，一汗而解，其病如失，耐人寻味，值得学习。
注：　文中（目闰）为一字。
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wangqixian

     肝病治疗的误区
    ——目前治疗肝病(甲肝、乙肝、肝硬化)的方药甚多，然而，从临床实践来看，效果尚不尽人意，要走出许多误区，才能有效地扭转治疗中的偏颇。
    ——误区之一：把炎症统统视为热证，热者必炎，炎者必清，大量使用解毒药。从辨证施治的角度看，治疗肝炎大量使用清热解毒药是片面的。因为肝炎，特别是甲肝，湿热郁遏者多，如果只清热，势必损伤脾胃。原本有厌油，纳差，恶心，便溏而不爽的脾胃湿热症状，再加上大剂量的清热解毒药，对脾胃损伤更甚，更无食欲，对治疗不利。这种误区就是不辨证，只辨病，把炎症和热证划等号的结果。
    ——误区之二：对无证可辨的乙肝，滥使清热解毒药，补益脾胃、活血化瘀视为坏病。乙肝的发病率很高，年龄、性别均无任何特征可稽，无证可辨，唯有检查乙肝病毒标志物有异常。如此滥用清热解毒药，损伤脾胃造成食欲不振，消化吸收障碍，非但乙肝病毒标志物补复常，还会带来种种弊端。继之，补益脾胃不当，反增陪为气滞，壅塞中焦，产生腹胀气滞。
    ——误区只三：对肝硬化动辄活血化瘀，攻坚破积。肝硬化是慢性肝病纤维化的归宿，其病程之长，身体素质之差，脾胃功能之不足，已不待言。如企图以活血化瘀，攻坚破积，岂有不产生恶果之理。其一，病变是长期的肝损害，不能寄希望于活血化瘀，攻坚破积能起速效；其二，凡是活血化瘀，攻坚破积药君为对肝脏有损害，如三棱、莪术、土鳖等都是有毒之品，长期服用对肝脏本身损害很大。
    ——误区之四：中西药并用，利水利尿，弊端甚多。肝病出现腹水，中药利水有五苓散、五皮饮等，药物有车前子、木通、商陆、甘遂等；西药有速尿、双氢克尿塞、安体舒通。若中西药并用，其后果不堪设想，如此运用不出三五天，口干、舌红、便结等一派伤阴之症丛生，此时应停用一切利尿利水药，否则阴伤燥化，不可救药。
    ——以上这些误区是临床上经常遇到的。如何避免这些误区，下面谈些个人浅见。
    ——辨证用药，结合检测指标，进行临床观察：甲肝来势凶猛，ALT急剧升高，荒诞明显，有发热或不发热，小便黄，肝区疼痛，消化道症状明显，舌苔黄白而腻，脉象玄数有力。治疗应疏肝理气，健脾和胃，清利湿热。以小柴胡汤加减：柴胡10g,党参10g,黄芩10g,半夏10g,郁金10g,川楝子10g,茵陈15g,炒鸡内金10g,炒谷芽15g,炒麦芽15g,枳壳6g,青皮10g,陈皮10g。每日一剂，水煎服，分二次服。
    ——因人而异，辨证为主，结合检测指标，进行临床观察：目前治疗乙肝的中成药种类繁多，大多数转阴率不高，西药用转移因子等，价格昂贵，疗效不稳。唯有因人而异，辨证择药，兼以解毒。对五证可辨的乙肝，多采用四逆散加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、山药、白扁豆、炒谷芽、炒鸡内金等。若有口苦舌苔黄白微腻者，则以小柴胡汤加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、山药、白扁豆等。这两个处方略有不同，前者四逆散加味，适于五证可辨者，后者小柴胡汤加味适于肝胆胃热，消化道症状较明显者。用药原则是疏肝药以柴胡、郁金、川楝子、青皮等；健脾和胃药以山药、白扁豆、炒谷芽炒麦芽等为主；解毒药以白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、野菊花等为主；凉血药以赤勺、丹参、姜黄等为主。总之以疏肝理气，健脾和胃为主，佐以解毒，不用峻猛攻伐之品。
    ——疏肝理气，健脾和胃，渐消渐散治肝硬化：临床常见的有肝炎后肝硬化、血吸虫病后肝硬化、酒精中毒性肝硬化。这三种不同性质的肝悖硬化，只要辨证准确，用药得当，能持之以恒，使之缓慢图功，是可以取得较好的疗效的。
    ——一是要坚持疏肝理气，健脾和胃，保证消化吸收正常。因为肝纤维化导致肝功损害，所致肝区隐痛，腹胀气滞，食后饱胀等一系列消化道症状。所有治疗疏肝理气，使肝气能正常疏泄，脾胃才能纳与化，使之逐渐恢复功能。故疏肝理气，必须与健脾和胃并行不悖，才能达到较好的治疗效果。
    ——二是软坚散结必须在脾胃功能健运的情况下运用。肝硬化多数脾肿大，就必须攻坚破积，但前提是脾胃功能正常，肝有所养，才能渐消渐散，活血化瘀药如三棱、莪术、桃仁、红花、土鳖等少用或不用，且用量应从小到大。总的原则则是渐消渐散，不可为求速效，而欲速不达，弄巧成拙。
    ——三是肝腹水宜行气消水，不妄用峻猛攻水，更不宜中西利水药同时使用。中医认为，腹水的形成，是因肝郁气滞，脾胃运化失常，致使水液潴留。所以治疗首先要疏跟理气，健运脾胃，使气化则水化。因而临产应用不宜大剂攻伐利水，要因势利导，在气化则水化的理论指导下，适当利用利水药。或者采用西药利尿，连续用3-5天停止，间隔使用利尿剂效果更好。其次，要注意不能中西药同时利水，否则容易出现利水伤阴的弊端。其三，利水药的选择，中药初则以行气利水药如茯苓皮、大腹皮、海桐皮或牵牛子等，不能动手就用甘遂、芫花、大戢之类峻猛逐水药。总之，以轻可去实为好。
    ——四是肝硬化慎于补。一般地说肝硬化是本虚标实，气血水瘀，不能用温补。以滋养肝阴为主，如生地、白芍、丹参、太子参、山药、石斛等清补之品，忌用黄芪、白术、当归等补气补血药(极少病例可以用)。如有牙龈出血活鼻牛等，可以用玉女煎、百合知母地黄汤、竹叶石膏汤之类，或用三七、白茅根、旱莲草、丹参、赤勺等，可以取得一定的疗效。
    ——五是肝硬化的预后问题。肝硬化病人多为肝阴不足，肝郁化火。可以在临床上密切观察舌苔和脉象，如舌苔少或舌面光亮，脉玄实刚劲，是为不详之兆，应大量用滋阴清热，如生地、白芍、石斛、牡丹皮、赤勺、丹参、龟甲、知母等。如舌苔能长出薄白苔是为好转，如舌质深红光剥无苔，是病情危重，不可逆转。这一临床特征很用诊断意义。若有舌脉的转化，审时滋补肝阴，达到防微杜渐的目的。
    ——最后是关于肝病饮食的宜忌问题。饮食疗法是中医治疗的一大特色，尤其对肝病更显示其优越性，恰当调理好肝病的饮食，很有积极意义。一般说肝病的饮食以清淡为主，切忌辛辣燥热之物。清淡的蟮鱼、瘦肉、鱿鱼、墨鱼，尤其是泥鳅，其功用有清热、利水、补脾的作用，故有“水中人参”之称。甲鱼即可滋阴又可软坚，但必须入炖10个小时左右才能达到治疗效果。另外如山药粥、莲子粥、苡米粥，都有一定的食疗左右。凡辛辣燥热以及滞气的食物是肝病所禁忌的，如牛羊肉、狗肉、鹌鹑、鸽子都属于燥烈性味，不能食用，辣椒、胡椒、生姜也要适可而止。易于滞气的糯米、红薯、土豆也不宜多食。总之，肝病的饮食应当注意调理，不能任意择食，以免产生不良的后果

wangqixian

中医治疑难病的思路与方法----陈瑞春
中医药治疗疑难病，历史久远，方法甚多，有一定的疗效，值得发展和提高，使之更好地为人类健康作出贡献。  
　　1 关于疑难病的定义  
　　中医文献早有疑难怪症的记载，张仲景则以“怪病”、“难治”、“不治”等，以说明疑难病的治疗难度。其实，对疑难病（证）应当有个确切认识，要把“疑”和“难”分开来理解，所谓“疑”是指疾病的诊断疑惑不清，如西医说不能定位，即不能明确诊断疾病发生在什么部位？比如一个慢性低热病人，是肺部感染、是胆道疾病、是结核、是血液病等的问题，在没有明确诊断之前，确实只能“对症治疗”。同样，中医认识疾病也一样，如果疾病不能定位，即不明脏腑、不明经络气血、不明病在何处，或不明疾病的属性，即阴阳不辨、表里不分、寒热不清、虚实疑似，这样是很难诊断是什么病，治疗也就很难中肯。因此，“疑”是指疑惑难以诊断，搞不清什么病，就无从着手求治；所谓“难”是指疾病的治疗难度。有的病因为器质性损伤、脏腑功能缺损，或者防御功能全线崩溃；中医说的“脱营”、“失精”，这样的疾病在治疗难度上是相当大的，甚至没有逆转的可能。在临床上，诊断不清的“疑”病（证）不胜枚举，治疗上难以取效的“难”治病（证）也比比皆是，要取得疗效，首先必须把定义搞清，然后才能有正确的治疗方案。正如喻嘉言所说的“先议病，后议药”，只有先把病的因果关系搞清，尔后才能设想出恰当的治疗方案。这就是要明确疑难病的定义之所在。  
　　2 疑难病（证）贵在辨证  
　　中医治疗疾病，历来就讲究辨证论治，其可贵之处也是在于辨证。辨证清楚，而后才是论治。疑难病的治疗更应当先着眼于辨证。  
　　2.1 辨病机中医对病机的认识，内涵很具体；一是指病因，病因有外感、内伤，外感即六淫病邪，与气候变化关系密切，多是急性热病，具有传染性；内伤是指内伤杂病，七情所因、脏腑、气血等病理改变。疑难病的病因多是内伤为多，诸如心血管、肺系病、内分泌、老年病等，这些病的因果关系，必须从中医的病因去认识，以便为治疗提供可靠的依据。二是指主症，主症是主要症候、脉象、舌苔（应当同时收集各项检查资料），要落实到脏腑、经络、气血、津液等诸方面，如糖尿病、肾病综合征等多种疾病，外观是无症可辨，很难“定位”，其实并不然，如糖尿病，在“三多症”消失之后，往往是一派脾虚肾损的病候，有时口渴特甚，舌苔越白，一派脾不输津之候；又如，肾病综合征，在很多的病例中，其脾虚之候非常突出。所以无论何病，都能找到它的病位，应当根据其主要体征，按辨证要求，落到脏腑、经络等实处。  
　　2.2 辨病性病性就是疾病的性质。任何疑难病都必须明确它的性质，如属阴属阳，属寒属热，属虚属实。疑难病的病性，临床多见阴阳错杂、虚实并存、寒热兼夹，所以临床治疗难度很大。比如肾病尿毒症，一般肾炎进入尿毒症阶段，多呈虚实夹杂、寒热并存，论疾病的本质，脾肾俱虚，气血不足，所以说本虚，论其临床表现，即高度水肿，小便短赤或短少，或鼻衄、呕恶等上焦实热、标实之证又特别显著，因而病性复杂，不是单一的寒证，亦非是纯热证，而是本应标实。这种疑难病不辨清病性，怎能信手拈几味“特效药”而取效。  
　　2.3 辨病位从辨证的观点看，任何病都归属五脏六腑，这是无疑的。然而，疑难病的病位，又应结合临床思辨来定位。比如肝硬化腹水，病位在肝，但当出现腹水，那就应看到肝硬化波及脾肾的因果关系，此时则当重在调理脾肾。换言之，肝硬化在通常的条件下，则以疏肝软坚散结为治，而在腹水突出的情况治疗又应侧重脾之运化，肾之疏泄功能有所改善，再议治肝。这种病位的认识，在临床上是常有的事。再以慢性胃炎为例，该病是临床常见病，很多情况下从肝论治，只是兼顾胃或不治胃，这是随其病症而确定它的病位，并不是胃炎变成了肝病、改变了病位。这是以中医的脏腑相关理论指导辨证的特色。因为辨证论治是建立在“证”的基础上来定位定性的。所以，在疑难病的治疗中，没有一个诊断、一套治疗方案，始终不变，而是随着疾病发展而定位，这才符合辨证法则。  
　　如前所述，中医治疗疑难病，辨证是十分必要的。无论何种疑难病，都应按中医的辨证思维来认识疾病，再以肿瘤为例，进一步说明之。时下，对肿瘤的治疗，中西医的手段尚不完善。就肿瘤的治疗来说，中药的针对性，不及化疗与放疗。但如果病情进展很快，或经手术治疗，机体的素质急剧下降，而用化疗、放疗，结果是“病好了，人死了”，又不可取。这种难治病，就只有中西医结合治疗，在机体状况允许的情况下，用中药整体调理，这样合情合理的结合，非常有益于肿瘤的治疗。曾经治一女性，32岁，患直肠癌，手术后一面用中药调理，一面用化疗，经半年的治疗，一切正常，临床痊愈出院。随访4年，健康状况良好。这里特别指出，不少“肿瘤专家”，凡遇上肿瘤，不分清红皂白，一概以大剂清热解毒、活血化瘀、软坚散结去“以毒攻毒”。一张药方中用三四十味药，药量之大，使人望药兴叹！病人脾胃功能遭受荡涤，米水难下，病情急转直下，肿瘤非但没有治好，身体无法承受，全身衰竭的症状无法挽救，这实在是不可取。在此，大声疾呼，同仁诸君，应尊重疾病的客观规律，扬中医之长，辨证用药，真正使中药在肿瘤治疗过程中，发挥其应有的积极作用。  
　　3 治疗疑难病要有方有守  
　　中医的两句铭言：“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守。”这是经验之谈。临床上疑难病多是慢性病，治疗过程中必须遵循“有方有守’的原则。所谓“有方”即是说在辨证的基础上，应有一个符合病情的方药，这个方药是有理有法组成的。具有治疗作用，或辅助调理的功能，而不是无章可循的“大杂烩”。所谓“有守”，是指有效的方药要坚持服用，不要随意更改。即使是变通，也应根据病情随症加减，不能把主方三天两头改得不成体统。如肝硬化的辨证用药，一般地说，在通常的情况下，如疏肝理气，健脾和胃，可以四逆散加疏肝药如郁金、川楝、香附，加健脾药如淮山、茯苓、白术，加健胃药炒谷麦芽、炒内金等。至于用软坚散结、活血化瘀药，应取以柔克刚之品，如赤芍、旱莲、泽兰、姜黄等。不用或少用桃仁、红花、三棱、莪术；更不宜多用土鳖、水蛭攻坚破积。整个指导思想，是在疏肝理气、健脾和胃的前提下，使之渐消渐散，不能用“大刀阔斧”的攻破药，这类药一则攻伐太过，一则对肝脏均有不同程度的损害，多服久服必然不利。至于肝硬化出现肝阴不足之舌苔少、脉弦有力，且腹水溺短，此时治疗难度更大，应以大剂养阴填津而不滋腻之品，配以柔肝、缓肝之剂，扭转肝旺脾虚胃弱之机，方药可以“一贯煎”加味，以当归易丹参，加滋阴的龟板、鳖甲，加健脾养胃阴的淮山、石斛、芍药之类，加清虚热养阴清肝的知母、旱莲草、沙参之类，切忌用刚燥药。至于腹水的治疗，中药利水往往多易伤阴，如用四苓汤、猪苓汤，不出三五天，舌燥阴伤非常明显。因此，可以采用安体舒通、速尿，间断的用以利水，不作长期用药，更有利于病情转化。中药则应以行气活血利水为是，如泽兰、香附、益母草、旱莲草、大腹皮之类，适当选择应用。此时，关键是平肝旺，养肝阴，健脾胃，保胃气，能食能化，病情可望逆转。不然，则难以挽回败局。肝硬化的治疗，要抓住脾胃尚健，肝阴未伤的时机，能坚持半年至1年的治疗，临床治愈好转率是比较高的。这就是贵在守方的例证。  
　　再如，慢性肾炎，消除蛋白尿，非经历一段时间的治疗，是不可能巩固的。近贤岳美中老中医，曾治一女性患者，尿蛋白长期不消，用六味地黄汤加味，服至60剂后，尿蛋白依然不减。岳老说慢性病要守方，再继续服原方，果然用至80剂后，尿蛋白日见消退，取得满意的疗效。实践证明，消除尿蛋白是一大难题。笔者认为，一是要把住急性肾炎关，在急性期，尿蛋白消失后，继续服药3个月或半年，蛋白不反复出现，方可停药观察。一是要守方，特别是慢性肾炎尿蛋白消失相当不易，无论用什么药，只要能取效者，就应乘胜追踪治疗，不能任意更方。正如岳老治慢性肾病，能主持用药达数10剂，这种守方的信念，不失为有真本事，值得效仿。笔者治风湿性心脏病，用苓桂术甘汤加参芪、加芪附、加抗风湿药，先后治疗5年取得满意疗效；用真武汤加芪参治“风心心衰”、“心衰纤颤”，前后用该方长达7年之久，病者尚健在，能生活自理。大量病例证明，对疑难病的治疗，有方有守是十分必要的。  
　　4 疑难病贵在综合治疗  
　　一般地说，疑难病多涉及脏腑、气血、经络等器质性病变，其治疗方法应当采取综合措施，内治外治结合运用，才能收到较好的疗效。  
　　4.1 内治法疑难病的内治法，从临床实践来看，应以治痰、治瘀、治虚3法为先。  
　　4.1.1 治痰：痰证在慢性疑难病中极为广泛，如中风后遗症，在相当长的时间里，痰象特别明显，中风病人在神智恢复之后，所出现语言謇涩、口眼歪斜、舌体不正、口角流涎等症，治疗以清热化痰为主，用黄连温胆汤加菖蒲、郁金、远志、胆南星、天竺黄、僵蚕、地龙、全蝎等，连续使用，直到语言基本清晰，再配合活血化瘀药，以补阳还五汤益气活血。如在痰涎壅盛情况下，不宜过早用大量的黄芪，因其可补气，亦可产生壅气滞气的弊端。再如癫痫，治痰是第一选择，一般是以清热化痰，佐以镇静熄风，亦可在温胆汤的基础上，加清热药，加镇静熄风药。有时也可配合柴胡龙牡汤（将铅丹改为生铁落）同时使用，使清热化痰与镇肝宁神相得益彰。再如脂肪瘤、淋巴结肿等，因其瘀积的肿块，有肿胀感，无瘀血症，巨有痰象，均可采取化痰的方法治疗。同时，应适当佐以疏肝理气药，如柴胡、郁金、积壳、赤芍之类。这是因为痰郁气滞，气滞可以血瘀，故在化痰药中加以相应的疏肝理气药，增强其理气化痰的功效。  
　　4.1.2 治瘀：活血化瘀法基于张仲景，倡明于王清任。其内容之丰富，所涉及病种之多，在治疑难病中应居前列。比如冠心病，曾以活血化瘀为法组成的冠心1号、2号，确实取得一定疗效；又如子宫肌瘤，用桂枝茯苓丸，亦不失为活血化瘀之功效。其他诸多内伤杂病治疗中采用活血化瘀法者甚多。但为使它对疑难病的治疗取得更好的作用，笔者认为：  
　　（1）如前所述冠心病，属中医胸痹证范畴，西医用扩张血管药（相当于活血化瘀法）治疗。然而，从中医对冠心病的认识来看，胸痹一证有痰、有瘀、有痰瘀交阻，而且有气虚胸阳不足之证，如病人胸痹特甚、气不足息、疲软无力等。因此，治疗本病，补气是主要的，辅以通阳活血化瘀，疗效更好。常用方为桂枝甘草汤加黄芪、党参（实即参桂保元汤以肉桂易桂枝）加郁金、川芎、丹参、橘络、玄胡、香附等。全方是在益气通阳、活血化瘀法指导下所组成的。其中黄芪是主药，用 30ｇ～80ｇ，其他药为 10ｇ～15ｇ的常用量。方中突出补气为先，辅以活血化瘀，临床疗效是满意的。这里有两点体会：一是补气即是活血，气血同源，气行则血行，故重用黄芪补气；二是本病以气虚为本（多数病者均为老年），血瘀为标，故不用桃仁、红花破血行血之品，而代之郁金、川芎、丹参之类，即有活血化瘀之功，而无伤血耗气之弊。临床多年的探索，这样的治法有百利而无一弊，既符合中医的治则，又符合临床实际。笔者的第一位研究生，以益气通阳法治冠心病心绞痛的临床观察，有效率达70％，其临床疗效是肯定的。  
　　（2）前所述及的子宫肌瘤，临床用桂枝茯苓丸，已是常规用药，有一定的疗效。其大法是活血化瘀。但如果肌瘤长在浆膜层，用《金匮》当归芍药散加味，更适合病情。今年元月份，遇一32岁患者，自己发现月经不规则，且血量偏多，B超证实在子宫前壁浆膜层有一肌瘤。因恐惧手术，而服中药治疗，拟当归芍药散加香附、生牡蛎、益母草，服13剂后B超复查明显缩小，当归芍药散为疏肝理脾，寓有活血行水之意，加香附、益母草、生牡蛎以助活血行水散结之功，故能近期取得显效。  
　　上述两案，可以看出治瘀法应本着辨证的法则，因势利导，以补气、活血、祛痰、行水等法，灵活化裁，这样符合临床实际。而不能不辨证地执定活血才能化瘀，造成“削足适履”的后果，于临床毫无裨益。  
　　4.1.3 治虚：疑难病的治疗，以治虚为本，这应当是寻常之理。因为临床所见的疑难病，诸如冠心病、肺癌、肺气肿、肝硬化、糖尿病等，多数是本虚标实，治虚是根本大法，临床应注意两点：一是虚在何处？要辨清虚的部位，属脏属腑，属气属血。如不明虚之所在，笼统地补虚，或大剂补气，或大剂温阳，或大剂养血滋阴，或大剂填精补髓，不是以临床症状为基础，而是凭主观意念（或是附和病人心态），乱施补益绝无好处。应当严格辨清虚证所属，如肝硬化多肝阴不足，糖尿病气阴两虚，冠心病气虚是本，甲状腺肿阴虚肝旺等，要把“虚证”落到具体病变脏腑，分别病情而施补，才能恰如其分的补虚。二是如何补虚。辨清了虚之所在，施补就有目的。何康臣有六补法，阐述甚详，可资借鉴。比如：糖尿病多用益气养阴，补其不足；肝硬化以滋养肝阴，应补而不燥；冠心病以补气通阳，兼佐活血等。一句话，要补所当补，因人因病而异，才能恰到好处。应当指出，病人喜服补药，这是多数病人的心态，即使是误补也无厌，医生决不能落于俗套，滥施补法，于病是有百害而无一利。曾遇一女性，患“多囊肾”，经治疗症状稳定，基本正常。其子女的敬意给鹿茸配红参炖服，当天即血压猛升，四肢抽搐，神智昏迷，入院抢救，第2天当即毙命。这种例子实在太多，不必繁举。  
　　概而言之，内治3法。治痰有治无形之谈、有治有形之痰、有理虚化痰、有行水化痰等；治瘀有攻逐祛瘀、有活血祛瘀、有补气活血、有滋阴活血等；治虚有大补元气、有滋养阴血、有补气、有补津、有清补、有温补、有平补、有峻补等。以上三者有单独运用，有两法兼施，总以临床实际而施以汤剂、丸剂、膏剂、散剂，充分发挥各种剂型的优势，使之更好地提高临床疗效。  
　　4.2 外治法疑难病的外治法，大多是辅助治疗，可以根据不同的疾病采用有益的外治法。例如中风的后遗症，针灸、推拿、按摩都能起到很好的综合治疗，一般应在病人复苏以后，即配合适当的针刺，或推拿、按摩，效果更好。如是“小中风”针刺的功效更好，能取到主治的作用。心脏性水肿，常用的药有艾叶、紫背浮萍、苏叶、赤芍、香附各20克，煎3次水合成1次，加适量的温开水，先熏后洗。但应注意，不能使病人薰热太甚，出汗太多会引起头昏、恶心，应立即停止。不少的皮肤病，采用药浴，能起到直接的治疗作用。肝硬化腹水用芒硝敷肚脐，能起到行水消肿的功效。再如王不留行子压耳穴，治胆结石，能起很好的治疗效果。以及新近推出的“推按运经仪”治胆结石有可靠的疗效，无任何损伤，深受患者的欢迎。  
　　气功疗法，已为广大老年人和慢性病者所接受，能够增强体质，调动机体抗病能力，既是防病保健的自我疗法，又能起到积极的治疗作用。对许多疑难病能起到很好的治疗效果。但应正确掌握和理解它的作用，不能夸大其词，说得玄而又玄，浮泛不切，这就适得其反了。总之，外治法的适应证，其前提是根据疾病的所在，一或辅助内治，一或起治疗作用。但应注意的是，以无损伤为原则，视不同疾病，酌情运用。  
　　4.3 食疗食疗是饮食疗法。前人有“药补不如食补”的说法，并有专门的食疗本草等专著，都是应用饮食的调理来增强体质，达到治疗或辅助治疗疾病的目的。深究食疗的重要意义，因脾胃为后天之本，饮食入胃，游溢精气，敷布全身，营养百脉，如果人体在患病的情况下影响脾胃的输布功能，对于机体恢复无疑是不利的，所以通过饮食疗法，增强机体的抗病力，这对任何疾病都是有益的。但如何正确运用好食疗这一方法，必须从两方面来抉择：一是明辨疾病的属性和体质的属性。例如素体阳虚之体，经常腹泻便溏；或素体便秘，口干舌红，身形瘦弱的阴虚体质。前者嗜寒凉食物，则虚痞腹胀，大便溏薄，食纳减少；后者嗜辛辣炙（火尃），则口舌生疮，口干便结，这种身体素质的区别，在择食中就应因人而异，用不同食物来补其不足。前者在平时生活中就可以多进含热量高的食物，如牛肉、鸡蛋、鹌鹑之类的补脾壮阳的食物，《金匮》有著名的“当归生姜羊肉汤”，就是温中散寒的佳品，于脾胃阳虚之体，服之有益身体和辅助治疗。后者在平时食谱中，应选清淡食物，如鸭子、墨鱼、淡菜之类养胃滋阴的食物，而不宜用温燥食物，如狗肉、羊肉之类，于病于体均无补益。二是根据疾病的属性来选择辅助食物，以帮助治疗。例如肝硬化的病人，饮食以清淡为主，不宜用温性的食物，可以用鲜鳖炖汤辅食，既可软坚，又可滋阴补脾。但炖的方法要求很严，将鳖清洗去内脏，用少量的瘦肉，先以油爆炒，然后用文火久炖，一定要炖6小时～8小时，使鳖全部烊化，只剩背脊骨头，其他全部成为膏状，即可服食。一般以500g以内的鳖为宜，在1天之内吃完，不留过夜。凡肝脾肿大的病人服用，都有治病和补体的疗效。又如，肺结核病人，用生百合、白及炖瘦肉服用，能起到润肺滋阴的效果，有很好的辅助治疗作用。又如糖尿病用猪胰脏，研粉或佐食辅助治疗。哮喘病人长期服用胎盘（鲜炒或炖汤），既养身体又补肺肾，勘称良药。民间流传的吃心补心，吃肝补肝，吃肾补肾，是有道理的，这就是传统的脏器疗法，长期为人们习用和认可，确实也能起到治疗作用。此外，日常生活中瓜果菜，也有一定的治疗作用，如夏天的西瓜，被誉为“天然白虎汤”，是防暑降温的佳品。南瓜子可以驱蛔虫。马蹄子可以降血压。桑白皮煮豆腐，清肺胃热治牙痛。白茅根炖瘦肉治鼻衄。马齿苋煮汤治痢疾等等。瓜果菜中被推为药用的很多，而且是家用户晓，老少皆宜的，在许多慢性病、疑难病的治疗中，辅佐以治之，往往能起到意想不到的作用，是不可忽视的重要一族。  
　　综上所述，疑难病首先明确定义，把“疑和“难”的内涵弄清，用辨证论治的法则，将病机病性病位搞清楚，拟出合理的治疗方案，而后根据病情守方，观察其动态，能否守得住，这是考验医者的现实问题。疑难病贵在综合治疗，内治法以治痰、治瘀、治虚三法为主，三者有分有合，灵活运用可尽诸病。外治法着重在针灸、推拿、按摩，应视病情而定，使它起到应有的治疗作用和辅助作用。气功的运用已是众所周知的，但应客观地评价，不能夸大其词，不然就变成了“伪科学”，于气功的发展很不利。饮食疗法，这又是一大特色，确实有很好的治疗价值或辅助治疗作用。但应掌握病情的需要和食物的特性，二者必须是统一的，不能说病人还在发高热，这边去加强营养，那是无稽之谈，结果只能是适得其反。食疗前景广阔，但必须把病情和食物统一起来，才能起到应有的疗效。  
　　总之，中医治疗疑难病方法很多，药物丰富，但必须遵循中医治疗的法则，结合现代科学和现代医学，在具体病例中实实在在地摸索出一套方法，使之更规范化地指导临床实施，可以预言，中医治疑难病的前景是十分广阔的。

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陈瑞春应用四逆散的经验
此文章来自华夏中医药网
张燕 　　江西中医学院中医系 　
　　
　　陈瑞春教授，主任中医师，博士生导师，是江西享有盛名的当代中医专家，从事教学科研和临床实践五十余载，尤对《伤寒论》之学造诣颇深。陈老经常教导学生要“读伤寒，写伤寒，用伤寒，并且要能对《伤寒论》的条文娴熟运用，学得进去，跳得出来”。意思是不要囿于原文原旨，而要活学活用，融汇贯通。我有幸师从门下，更深深地体会到了这一点。在此我仅以老师常用的四逆散为例，遴选病案数则以飨读者。
　　1 梅核气
　　梅核气，临床多见于女性，其主要临床特征是咽中如有物梗阻，咽之不下，吐之不出。此为肝气不疏，郁而化火，灼津成痰，痰气交阻而聚于咽峡，每于情绪变化时自觉症状加重。该病多由情志郁结引起，因而用药当以疏肝理气为主，佐以解郁化痰之品治疗。
　　例1．蒋某某，女，52岁，2002年8月10日初诊。患者自觉咽中梗阻，胸闷，后背疼痛，口苦，夜寐不安，二便正常，舌红、苔薄黄，脉缓稍弦，予四逆散加味：柴胡、枳壳、白芍、香附、郁金、旋覆花、桔梗、杏仁、浙贝、防风、威灵仙各10g，炙甘草5g。7剂后诸症悉减，遂守方加瓜蒌壳10g助宽胸理气之功。继服7剂以资巩固。
　　体会：梅核气的主要病机为痰气郁结，以喉间梗塞有异物感为主要症状。如上病例，肝气郁结上逆犯肺，致上焦气机不畅，故治以疏肝理肺，兼以降气化痰，同时因有风邪阻络而致后背疼痛，故稍佐防风、威灵仙以祛风通经。尤以旋覆花配香附，理气功效显著。
　　2 胃痛
　　中医的胃痛亦称胃脘痛，包括了急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃窦炎、胃神经官能症等多种疾病。陈老经常启发我们胃痛多从肝治，因为肝胃经络相连，胃主受纳，肝主疏泄，脾胃功能的协调有赖于肝气的条达。反之，肝气不疏则胃失和降、食谷不化。所以胃痛不仅要治胃，而且必须治肝。
　　例2．赵某某，男，72岁，2002年11月1日初诊。罹患胃病数十年。胃镜示：慢性浅表性胃炎。患者近年来纳食不佳，脘腹胀闷，食后尤甚，无泛酸，夜间稍觉口渴，大便软每日一行，舌淡暗、苔薄白，脉细弦而弱。予四逆散合朴姜夏草参汤加味：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、法夏、青陈皮各10 g，炙甘草5g，炒谷、麦芽各15g，党参15g，生姜3片。11月8日复诊，诸症悉减，饭量稍增，遂守方继进7剂，后告知服完后神清气爽，食纳大增，仅偶感胃脘稍有隐痛，余无不适。
　　体会：肝郁犯胃，气机壅滞之胃痛，可以四逆散疏肝和胃，合朴姜夏草参汤温运脾阳，宽中除满，消补兼施。陈老用上述两方合治慢性胃炎而见肝郁气滞者，经治多例均获良效。
　　3 便秘
　　便秘为大便秘结，是粪便在肠道内留滞过久，不易排出的病症。但辨证有胃肠湿热便秘，有肝脾气滞便秘，有肺脾气虚便秘，有脾肾阳虚便秘，有血虚阴亏便秘等类型。而临床常见无明显诱因的便秘，陈老多从气滞论治，疗效甚佳。
　　例3．孙某，女，16岁。2002年11月30日初诊，患者于4年前逐渐出现便秘，数日乃至一周以上行便一次，常靠泻药通便。大便呈羊屎状，无明显便意，伴腹胀，无口干，平素不喜油荤。月经量多，经期长。舌淡红苔薄白，脉平。遂予四逆散合小承气汤治疗，处方：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、桔梗、杏仁各10g，炙甘草5g，生大黄6g（后下），火麻仁15g。并嘱其若服药后大便通畅则去大黄。5日后复诊，自述服药初起稍觉痛，现腹胀减轻，大便每日一行，质地正常，初起色黑，后即正常但量较多，纳食夜寐尚可，小便清长。（大黄只放了3次），遂守方加虎杖15g去大黄，继进5剂，大便通畅。近期无反复。
　　体会：因肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降，故于疏畅气机的四逆散中佐桔梗、杏仁以宣肺通便，可起到升清降浊的功效。本例因其便秘已逾4年，遂加大黄、厚朴合小承气汤之意，以消滞除满，软坚润燥通便，故而取得满意的疗效。
　　4 胆结石
　　胆结石多为湿热邪气蕴结肝胆，渐致气机阻滞，胆腑通降失司，胆汁不能正常疏泄，而炼灼为沙成石。治当疏肝理气，清胆化石。
　　例4．邵某某，男，61岁。2002年8月5日初诊。右胁疼痛，口干口苦，小便色黄，时有排尿急胀感，余无不适。B超示：胆囊多发性结石并胆囊炎。舌红、苔薄白腻、根部厚腻，脉细涩、尺脉沉。予四逆散合小柴胡汤加味：柴胡、条芩、法夏、枳壳、白芍、郁金、川楝、炒内金、瓜蒌壳各10g，金钱草20g，太子参15g，炙甘草5g。服药20剂后，B起示：胆结石变小，且口干症平。近期显效。
　　体会：胆结石、胆囊炎，大多数医家倾向于以大柴胡汤和解通下，临床验案亦屡见不鲜。但用大柴胡汤的前提，必须是有可下的里实，而此例则无里实之症，故老师嘱以四逆散合小柴胡汤加味治之，多获良效。方中加郁金、川楝、瓜蒌壳疏肝理气，金钱草、炒内金清利湿热以化石。全方组织严密，理法完备，不失为一疏肝理气，健脾和胃，利胆化石的良方。
　　5 乳腺小叶增生
　　中医名“乳癖”，多因肝经受邪，经络不通，痰浊内阻，聚而成块。因胸胁为肝经循行部位，故乳癖多从肝治，宜疏肝利胆，软坚散结。而四逆散更是老师的首选方，同时酌配理气散结之品，于临证颇验。
　　例5．郑某，女，25岁。2002年7月14日初诊。自述乳房胀疼痛月余，经期尤甚。B超示：乳腺小叶增生。白带偏多，大便不调，食纳、夜寐尚可，舌淡红、苔薄白，脉弦缓。给予四逆散加味：柴胡6g，赤、白芍各10g，枳壳、郁金、青皮、香附各10g，橘核、猫爪草、生苡米、蒲公英、金银花、生牡蛎各15g，生甘草5g。21日复诊时自述7月17日月经来潮，乳房胀痛感消失，月经正常，行经第二天左少腹胀痛，现已不痛，余皆正常。遂守方加浙贝10g。8月18日三诊，述乳房已无胀痛，希望用药巩固，遂仍进原方。随访无复发。
　　体会：对于乳腺增生，现在市场上的成药甚多，而诸多患者又为贪图方便而纷纷求助于这些价格不菲的成药，但往往收效不大。究其原因，这些药多为活血通经如桃仁、红花之类，而忽视了妇女疾病多由情志所生，即情绪波动影响肝气疏泄，致痰浊内阻，聚而成块，故每每不验。陈老抓住病机实质，以四逆散主治，加郁金、青皮、香附理气通络，橘核、猫爪草、浙贝等软坚散结，酌加蒲公英、金银花清热解毒，考虑该患者大便不调，故加生苡米收涩利湿，取得较好的功效。
　　6 心悸
　　心悸症用四逆散治疗，似乎有些对不上号，实则不然。因为心属火，肝属木，木火相生，相互为用，若肝气疏泄失常，亦可导致心气不宣，所以用四逆散不失为另辟蹊径之举。
　　例6．杨某某，男，68岁。2002年5月12日初诊。述心悸半年余，胸闷气闭，晨起稍多粘痰，口干口苦，纳平寐可，夜尿多，大便正常，舌红、苔薄黄腻，脉缓。心电图示：（1）窦性心动过缓；（2）房性早搏；（3）ST-T双向变化。拟方四逆散合小陷胸汤治疗：柴胡、枳壳、白芍、法夏、郁金、厚朴、广木香、青陈皮各10g，黄连、炙甘草各5g，瓜蒌壳15g。4剂后患者告之心悸显著好转，胸闷感消失。继进7剂后，心悸暂无复发。患者因前列腺肥大，故请陈老转治其夜尿频多之症，随访近期疗效显著。
　　体会：对于心悸，医家多由益心气、助心阳从治，而陈老从疏肝宽胸、涤痰理气治之却数剂取效。似为意料之外，实在情理之中。细观此病例，不难看出其病机为痰气交阻，郁热结于心胸所致，以四逆散疏肝理气，小陷胸清热涤痰，配郁金、木香、青陈皮等加强行气之效，故而达到气顺、痰消、热清的目的。气机通畅，心胸开豁，心悸自然缓解，这种治法机理只有在实践中才能体会。圆机活法尽在其中

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陈瑞春用甘露消毒丹的经验
江西中医学院 张光荣 （南昌 330006）
我院陈瑞春教授，伤寒大家。教学临证五十余载，非一日不用经方，以“读伤寒、写伤寒、用伤寒”著称，此其一也。先生固乃善用经方，但时方，尤其是温病方亦非常娴熟，运用老道。并认为温病是伤寒的发展，温病家叶天士、吴鞠通等是伤寒的最好注家。先生常说：“学伤寒，不能死于伤寒。”“要钻得进（伤寒），更应跳得出（伤寒）。这样才能活法圆通。”所以先生临症治病出方以病机为准。与其说先生是伤寒大家，不如说是临床大家，更为贴切。下面列举先生用甘露消毒丹的几则验案，以期让读者目睹先生的另一面风彩。
病案一：手足心热
阮XX 女 41岁 2004年9月25日就诊。患者自觉手足心热2年余。2年前无明显诱因，出现手足心热，身热，经中西药治疗，病情未见明显好转。经三大常规、肝功能、胸片检查，未见异常。于2004年9月25日求诊于陈老，刻下症：手足心热，不汗出，自觉身热，体温不高（36。5℃），每于冬季手足心热减，口不干、不苦，纳可，睡眠欠佳，二便正常，舌淡红，苔白略厚，脉细弦。辨证为湿热内蕴，治疗清热利湿，处以甘露消毒丹：滑石10g 茵陈10g 连翘10g 藿香10g 黄芩10g 薄荷6g 射干6g 菖蒲6g 郁金6g 木通6g 浙贝母6g 白寇仁6g。服药七剂后，病情好转，继服14剂，基本已愈。
按：手足心热一证，临床多见于阴虚内热，但湿热内蕴亦常有之。阴虚内热者，常则伴有潮热、盗汗，舌红少苔，脉细数。此案，患者诉常于春夏之季手足心热明显，冬天手足心热则减轻，陈老认为我省地处南方，春夏之季湿热之气较重，脾主四肢，太阴湿热内蕴，则手足心热，舌淡红苔白略厚，乃湿热内阻之象，故从湿热论治而获效甚捷。
病案二：感冒咳嗽
袁XX 女 76岁 2004年8月28日就诊，1周前感冒咳嗽，自行服药，病未见愈，近2天咳嗽加剧，影响睡眠，胸闷，胸痛，胁痛，咳嗽痰白，质粘难咯，咽痒，口苦，纳差，上半身汗出，下半身怕冷，无汗，二便尚正常，舌暗淡红，苔白厚，脉浮细弦。考虑天热贪凉，受寒所致，处以：前胡10g 桔梗10g 陈皮10g 云茯苓10g 苏叶6g 防风6g 紫菀10g 款冬花10g 黄芩6g 桑白皮10g 法半夏6g 炙甘草5g 服药4剂。咳嗽略减，咽痒除，仍痰粘难咯，口苦，口酸，泛水，纳差，下肢仍怕冷，二便尚正常，舌暗淡红，苔白厚，脉细弦缓。外寒已解，湿热内蕴，肺气不利。治宜清热利湿，宣降肺气，方用甘露消毒丹加味：茵陈10g 滑石10g 连翘10g 黄芩10g 薄荷6g 射干6g 菖蒲6g 白寇仁6g 木通6g 浙贝母10g 杏仁10g 防风6g 藿香10g 。 服药7剂，诸症悉除。
按：外感咳嗽，一般分风寒犯肺，风热袭肺。风燥伤肺等。然而，时下感冒咳嗽，常常先用西药消炎，多数采用静脉点滴，或平素饮食多肥甘，故病多夹湿，时值夏季，尽管着凉外感，亦多为暑湿所犯。故本例先用疏散风，宣寒肺化痰，治其外寒，再用甘露消毒丹治其湿热，使肺恢复宣降之职而咳止。
病案三：自汗盗汗 李XX 男 36岁 2004年10月30日就诊。患者自汗盗汗近20年，胸片及血常规、肝功能无异常，曾服中药止汗之剂如玉屏风散、凤凰衣等药，病未见好转。每于饮酒后病情加重，腰酸胀，精神欠佳，易疲乏，纳食欠佳，睡眠欠佳，二便基本正常，舌淡，苔白厚微黄，脉细弦。处方：茵陈15g 滑石10g 黄芩6g 藿香10g 连翘10g 射干6g 菖蒲6g 木通6g 浙贝母6g 薄荷6g 白寇仁6g 。 服药7剂，汗出明显减少，饮食、睡眠亦有改善，仍感神疲乏，二便正常，舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。效不更方，再服7剂，汗出逐渐减少，先后服上药30剂，汗出基本治愈。
按：前人有“阴虚则盗汗，阳虚则自汗”之论。临床以滋阴降火治盗汗，以益气固表或调和营卫治自汗。而此病人既有自汗，又有盗汗，易疲乏，舌淡，苔白厚微黄，陈老认为是湿热内蕴，热蒸津液外泄所致，故以清热利湿之法治之而获佳效。
病案四：嗜睡
谢XX 男 44岁 2004年7月26日就诊。患者数月以来，一直感到神疲乏力，嗜睡，无胸闷头昏，纳食可，无口干口苦，大便日行2-3次，质偏稀，小便色黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦缓。曾服补中益气丸等未见好转，陈老辨证为湿热内蕴，治以清利湿热，方用甘露消毒丹：茵陈10g 滑石10g 黄芩10g 藿香 10g 菖蒲 6g 连翘 10g 浙贝母10g 射干6g 白寇仁6g 木通6g 薄荷6g。 服药7剂后，嗜睡乏力有所改善，大便日1次，质软，小便色黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦缓。继续服药14剂，病情明显好转，精神转佳，睡眠正常。
按：《脾胃论》认为：“脾胃之虚怠惰嗜睡”。《丹溪心法》说：“脾胃受湿，沉困无力怠惰好卧”。所以乏力，嗜睡，除脾胃气虚之外，尚与湿邪困阻气机有关。此患者除有乏力嗜睡外，尚可见大便溏，小便黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦缓，属湿热内阻，气机不利，故以清热利湿之法而获效。
病案五：失眠
周XX 女 64岁 2004年11月1日就诊。2004年8月份以来出现失眠，有时彻夜难眠，曾在当地医院治疗，服用养血安神之剂，效果不佳，乃来省城就诊。现症，失眠，每晚睡3-4小时，上半身燥热汗出，手心热，口干，口粘，纳可，大便先干后溏，小便尚正常，舌质暗红，苔黄厚略腻，脉细弦。处方：茵陈10g 连翘10g 藿香10g 木通6g 浙贝母10g 射干6g 黄芩10g 白寇仁6g 滑石10g 菖蒲6g 薄荷5g 。 服药7剂后，病情改善，睡眠较前入睡快，睡眠时间稍延长，但醒后仍难以入睡，手心热减，舌质暗红，舌苔较前转薄，脉细弦。继服上方，先后服药28剂，睡眠可达6小时以上。嘱其停药后，调情志，忌辛辣油腻食品。
按：老年失眠一症，临床多属阴虚阳亢，或血不养心。；陈老不落旧臼，根据患者症舌脉，辨为湿热内蕴，上扰心神所致，故以清热利湿为法，并未加入镇静安神之品，可谓不安眠而眠自安。
甘露消毒丹，一名普济解毒丹，具有清热利湿解毒之功，治疗湿热留恋气分之证。陈老认为此方与三仁汤，是清热利湿的两个名方，江南一带治疗湿热证使用频率较高，前者以治热重于湿为长，后者以治湿重于热为擅

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陈瑞春应用五苓散经验
1 多尿症
临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足，膀胱气化不利，水不化气而表现为多尿；老年人则往往气血阴阳俱虚，气虚则膀胱气化不利，出现尿意频频，甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治，运用补肾涩尿之法，效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚，而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此，其治疗应温肾化气，稍佐固摄以纳肾，老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。
如：王某某，女，73岁，2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后，寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频，每夜5～6次，以致影响睡眠，饮食如常，大便成形，日一次，一般情况良好，余无不适。遂给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，桑螵蛸10g，芡实20g，益智仁10g。5剂后，夜尿减为2～3次，又服5剂，夜尿减为1～2次，自觉睡眠大为好转，精神倍增。后改为益气健脾，调理脾胃治疗。
2 遗尿症
遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。陈老认为：年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通，青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗。治疗取五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。
如：罗某某，女，15岁，高安人，2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余，家人每于夜间叫醒其排尿，仍时有遗尿，甚为所苦。问诊得知其口不干，不怕冷，小腹不胀，纳食睡眠如常。观其发育良好，体形稍胖，智力正常，小便常规亦正常，舌淡红、苔薄白而润，脉缓而有力。遂与五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，石菖蒲10g，远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味，取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰，近5日没有遗尿，又服5剂后改为间日1剂，共服20剂，至今未再遗尿
小便不利
《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者，但陈老在运用时认为：无论有无表证，凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者，认为此种癃闭证，若只从活血化瘀施治，用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无稗益，因为老年性前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这也是不符合临床事实的，但从膀胱气化不利，肾虚不能布化来认识小便淋沥不通，是有道理的，因为老年肾衰，气化功能失常，开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法，但用中药也不失为有效之举，因其有增生之实体，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以渐消增生之实体。
如：张某某，男，75岁，以夜尿频(7～8次/夜)，点滴而下，前来就诊。b超显示：前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛，小便点滴，大便1～2天一次，质软，舌淡红、有齿痕，苔白，脉微弦。给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，台乌10g，香附10g，牛膝15g。3剂后，小腹胀痛明显减轻，小便能自行排出，尿量增加。又服5剂，小便流畅。
4 尿崩症
尿崩症是西医的病名，是由于抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外，并无他症，陈老用五苓散治疗，多能取得很好疗效。
如：寇某某，男，5岁，近两年小便多，饮水多，喝饮与小便交替，饮一便一，夜间亦须喝饮，小溲多次，其他无异常，发育良好。经各大医院确诊为尿崩症，用过尿崩宁之类药物，不能自控。其智力聪颖，舌脉正常，陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂，晚间即能安睡，既未喝水亦未小便，合家欢喜，谓药神奇。共服药30余剂，能完整听一节课，上、下午喝2～3次水，每次约50～60ml，尿1～2次，清长。
5 漏汗
漏汗是指汗出多如水，淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈，但有的病人并无阴虚内热之象，治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减，取得意想不到的疗效。
如：褚某某，女，60岁，自51岁绝经后汗出增多，按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年，未能根治。1999年国庆节前后加重，每天换10多次衣服，自觉恶寒、肢冷，背恶寒尤甚，须穿羽绒衣，盖大棉被，面色(白光)白，四肢清冷而肿胀，大便稀软，小便量减少，口淡，舌胖有齿痕，夜卧难安，脉缓而弱。拟方五苓散加味：白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，生黄芪15g，防风10g。水煎温服，日1剂。小便明显增多，一夜尿5次，汗随尿止，次日感觉全身舒适，肌肤清爽，5剂后，汗出基本停止，全身肿胀感明显减轻，面色较红润，大便成形，守方共服25剂，汗出身暖，精神倍增，临床痊愈。多年痼疾得以治愈

小健

齐全，实用。感谢。

Miaozhicheng

受教了，谢谢！