20090209经方沙龙QQ群讨论病案----by沙丘沙

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本次病案讨论由沙丘沙版主主持
沙丘沙(526484038) 19:47:46
患者，女，75岁。素体多病，身体消瘦，满头白发。于2008年8月因胃痛，到县医院做上消化道造影，被诊为胃癌。因年高体弱，院方认为已失去手术的机会，于是回家静养。其三儿子是我的同学，一直由我治疗。先因胃胀呕吐，用半夏厚朴人参甘草汤，有所缓解。后因改用真武汤，误用质量有问题的附子，心悸呕吐，烦躁异常，曾输液三天，后仍用中药调理，患者主诉腹满、胀痛，晚间为甚，严重贫血，腹诊有抵抗，有移动性浊音，舌质正常，边缘有少量紫斑，脉右涩而数，左弦而数。
1、请大家从现代医学的角度，分析一下腹水的原因（这是我的薄弱之处，想借此学习一下）。
2、中医的治则、方药
anton553(928284081) 19:49:06
吃饱了 哇 那么快出病例啊 还没8点呢
沙丘沙(526484038) 19:49:56
这是笨鸟先飞
平淡一生(40821841) 19:50:54
肝功能，怎么样？
沙丘沙(526484038) 19:51:08
没检查
李小荣(364007503) 19:51:42
原因首先要考虑腹腔转移
anton553(928284081) 19:52:06
腹水之因：癌症转移至脏层腹膜 ；恶液质低白蛋白；就这两个原因
平淡一生(40821841) 19:52:18
血常规？
gaogefei(1071291289) 19:52:57
四逆散合黄芪桂枝五物汤
李小荣(364007503) 19:52:59
用真武汤，误用质量有问题的附子，心悸呕吐，烦躁异常，
是否为附子中毒所致？
336699(343520668) 19:53:07
胃癌晚期出现腹水有可能有以下几种原因:1,肿瘤细胞脱落侵犯脏层或壁层腹膜,导致腹水.2,肿瘤晚期营养情况差,导致腹水.3,肿瘤转移至肝脏,导致肝功能损害,出现腹水.如果是第1种原因所致,腹水一般呈红色,第2,3种原因所致,腹水一般呈黄色.如果需要定性,可以腹水中寻找癌细胞.
anton553(928284081) 19:53:54
这个病例难
白求恩(402400493) 19:54:14
不可救药
anton553(928284081) 19:54:30
中药顶多改善生活质量，改善症状，癌症 中晚期了 就是等时间了
经方中(737110315) 19:55:02
是否可用理中合归芍散
王继承(495128723) 19:55:29
胃癌肝转移的不少
平淡一生(40821841) 19:55:34
真武湯合五苓散
白求恩(402400493) 19:56:01
无有理中汤和归芍散的适应证
anton553(928284081) 19:56:28
柴胡桂枝汤，还有，大便怎样，小便呢？
柴胡桂枝汤合上当归芍药散
经方中(737110315) 19:57:18
严重的贫血渗透压低也可形成腹水
沙丘沙(526484038) 19:57:22
大小便正常
白求恩(402400493) 19:57:33
乌梅丸也许可以一试
anton553(928284081) 19:58:22
该患者有腹部抵抗 胀痛 所以考虑有否腹膜炎
用柴胡汤和解清热
用当归芍药散 养血利水
用桂枝汤 养血通络
当归12 白芍20 白术20 枳实12 北柴胡12 连翘15 桂枝12 赤芍12 半夏12 茯苓20 甘草6 黄芩12 党参12 拔契15 苡米仁30 苍术12
沙丘沙(526484038) 19:58:52
用真武汤的反映，首先考虑附子的质量问题，也考虑辨证不确
经方中(737110315) 19:59:05
可能也存在低蛋白，患者主诉腹满、胀痛，晚间为甚，
说明：1阳虚2瘀血。
沙丘沙(526484038) 20:01:07
现在的主诉是腹满胀痛
王继承(495128723) 20:02:02
应该通下，年纪大有实就该去之


沙丘沙(526484038) 20:02:37
大家不要被西医的病名吓倒，请大胆开方，这个病人我取得了很好的疗效
经方中(737110315) 20:02:48
，舌质正常，边缘有少量紫斑，脉右涩而数，左弦而数。
也说明有瘀血的存在
王继承(495128723) 20:03:28
厚朴三物汤合四逆汤加点清热毒活血之品
南杏仁(154183154) 20:03:30
同意经方中兄的意见，中药：理中汤合当归芍药散合半夏厚朴人参甘草汤
李小荣(364007503) 20:04:12
当归芍药散合半夏厚朴汤
anton553(928284081) 20:04:29
柴胡桂枝汤合上当归芍药散 加减
我的意见不变
沙丘沙(526484038) 20:06:43
这是未经手术放疗化疗的病例，不同于经现代医学治疗后的病人
南杏仁(154183154) 20:07:19
这病例在西医治疗来说，营养支持很重要，如输血，白蛋白，还有利尿，抽腹水，沙兄能以纯中药治疗，并取得良好效果，佩服！！！
anton553(928284081) 20:07:40
当归12 白芍20 白术20 枳实12 北柴胡12 连翘15 桂枝12 赤芍12 半夏12 茯苓20 甘草6 黄芩12 党参12 拔契15 苡米仁30 苍术12     我这个方子相当全面
ZURE(867907556) 20:07:52
腹满，胀痛，腹诊有抵抗，是否该如王继承兄说用通下之法呢
anton553(928284081) 20:08:11
我不认为通下 就算能减轻症状
沙丘沙(526484038) 20:08:20
也不能说是纯中药，毕竟输了三天液
anton553(928284081) 20:08:23
但是还是要注意虚体吧 不好说耶
anton553(928284081) 20:08:45
是能量合剂吗
沙丘沙(526484038) 20:08:45
是的
王继承(495128723) 20:08:46
大小便正常不能用芒硝大黄。但可调下。阳虚是本。腑实是标
anton553(928284081) 20:09:34
阳虚的表现？你们用真武汤 五苓散的
理由是因为有腹水吗？？？
南杏仁(154183154) 20:10:15
从病例描述，感觉病人情况很差，所以对攻下还是有顾忌，请教沙兄，病人情况是不是很差啊
anton553(928284081) 20:10:30
说实话 脉诊我很差劲 所以这个病人是弦数脉是小柴胡汤适应症
王继承(495128723) 20:10:50
至虚有盛候
李小荣(364007503) 20:11:23
如果通下可以考虑用大柴胡得下转方
anton553(928284081) 20:11:34
这个病人脉诊是郁结水热互结的脉象 还记得黄师用柴苓汤治疗肿瘤吗？
当然我可能摸不出来
因为我脉诊不好
但我不理解 腹水长了 但是怎么会有腹膜炎呢  那个抵抗压痛 可能真是肿瘤转移到腹壁上
细菌哪来的？
gaogefei(1071291289) 20:12:51
这个病人不好用通法吧
anton553(928284081) 20:13:09
用和解法
王继承(495128723) 20:13:32
下法的方法很广的。
李小荣(364007503) 20:13:40
或四逆散打底疏转
平淡一生(40821841) 20:14:45
原发性腹膜炎
anton553(928284081) 20:14:59
原发性腹膜炎 晕倒
李小荣(364007503) 20:15:00
不是全面就好，要转主要矛盾
gaogefei(1071291289) 20:15:04
我坚持用四逆散合黄芪桂枝五物汤或者归芪建中汤
anton553(928284081) 20:15:10
一般是肝硬化才有的
anton553(928284081) 20:15:13
是滴有道理
我就是考虑太多 没有及时解决病人痛苦为先
茉莉(522691848) 20:15:29
陈皮6 g，法半夏12 g，党参、黄芪各30 g，白术60 g，茯苓15 g，甘草3 g，大腹皮20 g，厚朴、当归各10 g
anton553(928284081) 20:15:47
黄芪 你干嘛用黄芪
anton553(928284081) 20:15:53
这不是经方家的使用标准吧
于我何有(395927109) 20:16:27
gaogefei(1071291289) 20:15:04
“我坚持用四逆散合黄芪桂枝五物汤或者归芪建中汤”
==========
像这种积了水的病,好像不宜用建中吧
gaogefei(1071291289) 20:16:48
脉右涩而数，左弦而数在这里应该很重要吧
anton553(928284081) 20:17:01
但是这样的脉象 我还真摸不出来也
茉莉(522691848) 20:17:34
病人体虚  腹水
王继承(495128723) 20:17:39
脉右涩而数，左弦而数在这里应该很重要吧这是标
gaogefei(1071291289) 20:17:58
像这种积了水的病,好像不宜用建中吧!为何不能用呢
茉莉(522691848) 20:18:06
脾胃应很虚弱
于我何有(395927109) 20:18:52
“李小荣(364007503) 20:15:01
不是全面就好，要转主要矛盾”
===========
学习了,治病像工程,按步骤，知其先后。
沙丘沙(526484038) 20:18:53
练手指，我有个方法，将一根头发放在桌上，能盖9层纸仍能清晰地摸到头发，就差不多了
anton553(928284081) 20:19:00
我估计 沙丘沙大哥 不会给大家一个惊喜吧 比如什么朴姜夏草之类的方子 哈哈哈
我喜欢包罗万象 面面兼顾 整体调理
于我何有(395927109) 20:20:03
“gaogefei(1071291289) 20:17:58
像这种积了水的病,好像不宜用建中吧!为何不能用呢”
------------
胃里烂乎乎的，放那么多糖进去，不好吧
王继承(495128723) 20:20:11
先解决急后在调补，不然也是白补。
沙丘沙(526484038) 20:20:20
首先王先生说的通下与我的方法暗合
anton553(928284081) 20:20:54
如果使用了通下 肯定是大柴胡汤
ZURE(867907556) 20:21:05
可能先通后补比较好吧，先解决胀痛的问题？
经方中(737110315) 20:21:15
请老沙公布方药
anton553(928284081) 20:21:16
或者桃核承气汤
沙丘沙(526484038) 20:21:17
木防己汤加味：太子参15克，防己10克，石膏30克，肉桂6克，云苓15克，白芍10克，川朴10克，黄连6克，水煎服。以此汤送服大黄蛰虫丸3－6克，每日三次。用药月余，胀满减，腹水得到控制，贫血恢复近常人。患者临床症状缓解，则以为病逾，之后断续用药。农历腊月二十五，再次请我出诊，面色不错，生活能自理，可是夜间12点之后胀痛，难以安眠，舌有散在瘀点，脉右涩，左弦。大黄蛰虫丸继续应用，加己椒苈黄丸加莱菔子，每丸5克，每日三次，09年2月4日来电话，胀满全愈，一切如常人，维小便红色，考虑药物所致。
大黄蛰虫丸各药用量单位不统一，我的经验如下：
大黄十分（蒸）25克，黄芩二两20克，甘草三两30克，桃仁一升50克，杏仁一升50克，芍药四两40克，干地黄十两100克，干漆一两10克（炒过用）虻虫一升20克，水蛭百枚100克，蛴螬半升20克，蛰虫半升20克。
仅供参考



gaogefei(1071291289) 20:21:39
四逆散就能通
于我何有(395927109) 20:21:57
我感觉大柴胡不好，病人体制虚弱。
anton553(928284081) 20:22:44
奇怪的方法 药量经验记下来
李小荣(364007503) 20:23:19
请沙版主讲解下思路
ZURE(867907556) 20:23:43
请问沙兄：现在的成药大黄庶虫胶囊能用否
白求恩(402400493) 20:23:55
为何用木防己汤
沙丘沙(526484038) 20:24:08
主诉是腹胀，腹痛，内经有言：诸胀腹大，皆属于热
沙丘沙(526484038) 20:24:43
能用，但我用的是自配的
用大黄蛰虫丸是因右脉涩
此方出金匮虚劳篇，自能补虚，缓中补虚是真实语
经方中(737110315) 20:27:03
嗯，大黄蛰虫用的不错
南杏仁(154183154) 20:27:32
很喜欢今日的病例讨论，谢谢沙版主，希望以后能多些主持病例讨论！
沙丘沙(526484038) 20:27:37
另同时用了外帖的药，也应告诉大家
沙丘沙(526484038) 20:28:05
在内服的同时，曾让患者在腹部外帖自己配制的七子膏，取得临床效果，外用药的作用也不应怱视。平时别人帖此膏药，一般一周左右就掉下来了，此患者帖上之后，20多天了，至今还没掉下来，感觉很舒服。七子膏的制法：附子、巴豆、马前子、杏仁、蓖麻子、葱子（无葱子用苏子）、白芥子，各一两（30克），香油一斤（500克）先将葱子、白芥子分别用绵布包住，（不然无法过滤），用香油浸24小时，加热煎煮，待诸药炸枯，用铁罩滤将药捞出，按一丹二油的比例下黄丹（一般此时剩下9两油，可直接下222.5克黄丹），继续加热，此时应准备一盆凉水，将油滴入水中，以看火侯，书中多描写滴水成珠，个人的经验，若至滴水成珠，沉入水底，则火侯太过，若滴水散成一大片，则火侯太轻。应滴水成厚片为宜。据个人体会，还有一个比较可靠的方法，就是用手捏滴入水中的油片，若粘在手上，是火侯不足，若不粘手即可。离火后带锅小心放入凉水中，去火毒，帖上后不痒。去火毒后再下乳香30克（研细）即成。
此膏肢体疼痛，跌打损伤，徴痂积聚，皆可应用。

追梦人(181276342) 20:29:06
谢谢沙版主啊，好精彩
gaogefei(1071291289) 20:30:11
沙兄真是博大精深!
anton553(928284081) 20:30:17
有点像 神医喜来乐 用的一些土方
anton553(928284081) 20:30:27
这才算是真正的中医吧
anton553(928284081) 20:30:28
我刚去看元宵晚会了 看来沙大哥算是个良医
王继承(495128723) 20:30:48
这才是真正的经典的传统中医
李小荣(364007503) 20:31:14
为何用木防己汤？
anton553(928284081) 20:31:31
我以前就很佩服 这样的中医 民间的 善于运用药膏子 经验土方子的民间中医艺人
我觉得这个境界不在经方派之下
这个方法能够借鉴 所谓奇文共欣赏  但是我做不到 因为我没有那些制药的技术和工具
gaogefei(1071291289) 20:34:49
请沙兄讲解下木防己汤的药证应用吧
ZURE(867907556) 20:36:27
还有己椒苈黄丸
anton553(928284081) 20:37:57
木防己汤我一般仅用在心脏瓣膜病
gaogefei(1071291289) 20:38:13
赵明锐经方发挥里有病案 但我见没几个医生用
有用木防己汤治疗高血压的
anton553(928284081) 20:40:51
嗯 防己类似于 木通 能利尿降压
于我何有(395927109) 20:44:19
防己：味辛平。主风寒温疟热气诸痈，除邪，利大小便。
黄教授《..50味..》书中说防己“主治下肢浮肿”，“下肢肿而关节疼痛”。
沙丘沙(526484038) 20:45:32
木防己汤主症是心下痞硬，面色黑。此患者只具心下痞硬。从病机讲，此方补虚清热利水。
沙丘沙(526484038) 20:54:10
我不喜欢从理论上分析，这个病人能分清虚和实，就算大方向不错，至于用药，因人而异。但大方向是不能错的
gaogefei(1071291289) 20:55:38
我也不喜欢理论上分析 治疗好病就是好道理
王继承(495128723) 20:56:20
是的。分析多了就乱了
沙丘沙(526484038) 20:56:22
个人体会，要想用纯中药，或者说以中药为主，不善用汗吐下三法是不行的
李小荣(364007503) 20:56:33
谢谢沙兄分享宝贵经验！
李小荣(364007503) 20:56:52
是呀！
沙丘沙(526484038) 20:56:54
也感谢大家的参与

anton553(928284081) 20:57:34
吐法 谁敢用 会被病人说的
经方中(737110315) 20:57:58
单一数脉似乎不能定为热证，应该是虚证
anton553(928284081) 20:58:02
病房里见到病人吐了 动不动就打胃复安 真是逆势而行 大错特错
gaogefei(1071291289) 20:58:25
数则为热 数则为虚
anton553(928284081) 20:59:31
但是数脉兼弦的 虚的少
因为 弦为紧张绷紧
虚性病人脉绷紧的比较少见
多为虚数
沙丘沙(526484038) 21:00:13
此病人我只所以用石膏，不是因为脉数。是因用真武汤有反应，及内经的话：诸胀腹大皆属于热
anton553(928284081) 21:00:50
用石膏 按照经方派的观点 没有指征
沙丘沙(526484038) 21:01:26
用木防己汤利水，应说是有指征的
李小荣(364007503) 21:05:47
请谈木防己汤利水的指征
gaogefei(1071291289) 21:07:06
木防己就能利水吧 防己黄芪汤中用于表虚风水，用的是汉防己

南杏仁

本次讨论大家积极参与，获益良多，再一次感谢沙版主！
希望每次讨论大家都能积极发言，共同进步！

沙丘沙

外用的七子膏，大家也应重视。这是太老师从走江湖的朋友那里得来的。

拈花指月

七子膏倒是很有意思,有机会用一用.谢谢沙先生

黄煌

以上讨论很精彩！此患者到如此地步，阴液已耗将竭，唯用炙甘草汤内服以留人。人是虚人，脉也无实脉，不必在脉象上过分琢磨。其痛用外治对路，七子膏当属妙方，记得徐灵胎《兰台轨范》“腹痛”门中有“蒸脐法”，与此同类。

沙丘沙

感谢黄师的分析和提示。

zhzfeng

虚实夹杂，急则治实，缓则治虚。故可攻补皆施以治之。

linqibing

过程很精彩，分析也很到位，谢谢