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周仲英讲中医临证技巧(二)

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中医辨证要点及影响因素--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(六)

初接触临床的医生在辨证时遇到的困难,绝大多数是不熟悉辨证分析的基本要点。现将辨证要点及其影响因素简介如下,其中某些要求实际上是在四诊过程中就开始的。

识主症

首先应确定主症(一个或若干个),因主症往往反映疾病的主要矛盾,故必须抓住,才能有助于得出相对合理的病、证诊断。一般根据患者就医的主要痛苦,主症是容易确定的。但如遇到下面的一些实际问题时,还当结合现代理化检查知识加以分析:

没有主症 如健康体检中,X线检查发现肺部有轻微结核病灶,或普查肝功能发现转氨酶偏高,乙肝表面抗原阳性等等,这是辨证论治面临的新问题。

主症多端 没有重要的实质性病变,而主观痛苦多端且多变,令人难以捉摸,如神经官能症之类;也有多种器质性病变,确实存在多种痛苦,而患者本身难以确定主次。

主症与兼症混淆 在疾病的主要矛盾与患者的主观痛苦不一致时,易出现主次不清,甚至将主症遗漏的情况。如非典型的黄疸,忽略了目黄、肤黄、溲黄等症,多主诉食少、无力或低热等,易将此当成主症。

抓特点

围绕主症,深入了解其症状特点,推动四诊的深化,这对明确诊断,辨清病位、病理因素、八纲属性等至关重要。

分真假

联系对照主症与一般症状、体征所提示的病理线索,若彼此相符者,属单纯或典型的病例,诊断较为可靠。若彼此矛盾者,则当考虑是否有假象存在,是否是疑难杂病,是否是复合疾病。必须仔细复查和推敲矛盾的主要所在,区别真假,决定取舍。

明缓急

凡初步考虑为疑难或复合疾病者,可按各个(或各组)症状发生时间的先后与演变,明确可能存在的因果关系,衡量各个(或各组)症状的特异性,主次轻重缓急,为决定治疗提供依据。

定证候

根据全部四诊资料,按辨证的内容项目进行分析、推理、综合。找出共性,掌握这些现象内在的病理联系,确定其证候类别。

观动静

辨证有时还应通过对疾病过程的动态观察,治疗后的效应,采取必要的修正、补充,以加强疗效。在分析和综合的过程中,应力求避免主观性、片面性与表面性,肯定和否定某种结论都要注意逻辑的严密性。

影响因素

为了提高辨证的水平,还应着重探讨一下影响辨证质量的因素。初步归纳有以下4个方面:

1.辨证的素材

四诊资料的不足或遗漏、失真,包括病人症状、体征的缺乏,各种原因造成疾病性质的不典型;无法了解病史(如病人聋哑、痴呆、健忘、昏迷);病人伪造病史及症状;环境条件的限制,时间匆促影响诊查质量以及由于医者主观上的工作马虎、草率、责任心不强等。

2.辨证的能力

中医基本理论(特别是脏腑辨证、卫气营血辨证、病邪辨证以及疾病学、症状学的知识)掌握不够,知识的广度、深度不足,缺乏临床实践经验等。

3.辨证的思维方法

主观、片面,不熟悉辨证分析的逻辑方法,在素材加工,由此及彼、决定取舍的过程中导致结论错误。

4.辨证的表达

文不达意,虽有认证的能力而不能在辨证分析中准确和全面地反映,致使辨证不准确。

最后还要指出,这里讲的辨证质量标准,是在中医的理论逻辑与经验范围内而言,由于辨证的依据主要是症状、病证诊断,目前还不可能完全凭借现代科学技术和方法,提供客观物质检查指标(如理化检查、特殊仪器检查、病理形态学检查等),故鉴定辨证分析的质量(水平),通常只能从治疗效果反证,而两者之间又不是绝对一致的。一般来说,结合现代诊查辨病的技能和方法,可有助于提高临床分析质量,总结辨证规律。




立法的具体应用--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(七)

中医辨证论治当分两部分,先是辨证,后是论治。临床既要掌握治疗疾病的总原则,如平调阴阳,治标与治本,扶正与祛邪,防治未病,正治与反治,因时、因地、因人制宜等,还应在治则指导下,把握立法的具体应用,才能符合实际需要。

立法是枢纽

没有正确的辨证,就没有正确的治法,如果不懂得从辨证考虑立法,就不可能得出有效的治法。另一方面,立法又是处方用药的根据,没有立法作为指导的处方和用药是盲目的。如果立法正确,虽然选方用药不完全相同,但也可取得同样的效果。

一般而言,辨证是立法的依据,如寒者温之,虚者补之。但在证与治之间,有时也可出现不一致性,这与证的轻重、兼夹、变异等有关。如风热表证,用辛凉法时,有轻剂、平剂、重剂的不同;湿热痢夹表证,应先予逆流挽舟法以解表,而不是先用清肠化湿;若热毒内陷、由闭致脱者,必要时应先救逆固脱,然后再清肠解毒等。

从中医学理论体系扩大立法思路,多途径寻求治法尤为重要。如按阴阳气血的转化互根立法,五脏的相互资生制约立法,邪正虚实消长及其主次立法,疾病的动态演变立法等,如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑,以及所谓隔二、隔三治疗等。

临床对复法的掌握应用对提高疗效尤有重要。复法主用于证的交叉复合,但即是单一的证,有时也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,如温下法、酸甘化阴法等。此外,还可借复法取得反佐从治,或监制、缓和其副作用。实践证明,温与清的合用、通与补的兼施、气与血的并调、升与降的配伍等,确能进一步增强疗效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等,在采取复合立法时,还应按辨证做到主次恰当。

八法是立法总纲

在八纲辨证分类基础上,相应地奠定了立法的总纲──八法。临证首先应当学会掌握八法这一基本规律,然后才能根据病情的具体表现而化裁,按照八纲证候的单纯和复杂情况,采用单一或综合的治法。由此达到“一法之中,八法备焉,八法之中,百法备焉”的化境。

立法必须适应病情

任何一个疾病,在它转化及发展的全过程中,立法亦应做到以变应变,决不可执一法一方以应万变。转化,是指某些疾病,在其病变过程中,可能发生的病理演变,但不是必有的发展规律。

立法要注意整体关系

从阴阳气血相互关系立法:在补阴时,于阳中求阴;在补阳时,于阴中求阳;补血时,用补气生血法;补气时,用补血益气法;气滞血瘀的,并用行气与活血法。

从五脏资生制约关系立法:相生如补火生土,培土生金,滋水涵木等;在相克如抑木扶土,祟土制水,壮水制火;其他如下病上取,上病下取等。

从邪正虚实之间关系立法:衡量患者邪正虚实的主次,决定攻与补的先后、主次。

立法必须注意个体特异性

如汗法用于体虚者可参补药;补法对“虚不受补”者当参以行气药;清法对脏腑虚寒之体,应中病即止;温剂对阴血不足之体,要慎用;消法对本虚者不宜独用等。

治疗大法的宜和忌

医生要从正反两个方面了解常用治法的宜和忌,做到正确运用,适度使用以免伤正。如用汗法应该注意“汗而毋伤”,亡血、产后、淋家,一般均当忌用;涩法对新病有邪者忌用。

治法是选方组药的依据,理应做到方随法定、药依证选,但因临床每见证候交叉复合,表里、寒热、虚实错杂,多脏传变并病,为此,有时还需复合立法,方能适应具体病情,取得较好的疗效。尤其对多病多证的患者,还应按辨证做到主次有别,在针对主病主证,采用某一主法的同时,又要把握其整体情况,注意兼病、兼证,复合立法,兼顾并治。

即使单一的证,有时也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等。

在应用复法时,势必随之形成大方、多药。按一般通常要求,方药应该精炼严谨,但在病绪多端,复合应用多法组方配药时,大方多药,又不应加以非议和排斥。大方为七方之首,药味多是其特点之一(还有药力猛、药量重等),适用于病有兼证,尤其是疑难杂症患者。但必须做到组方有序,主辅分明。选药应各有所属或一药可兼数功者,尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系,避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法,主次不清,药多杂乱无章。

复法运用解析--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(八)


复法就是复合立法,主用于证的交叉复合,有时单一的证也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,如温下法、酸甘化阴法等。此外,还可借复法取得反佐从治,或监制、缓和其副作用。

应用复法的重要意义

错综配伍,各奏其用

体虚者,纯补则邪愈恋,纯攻则正愈虚;寒热错杂者,单用寒药除热则寒益甚,用热药除寒则热者更热。因此,临床中必须复合为法,以求发挥各类药物的专长,使虚得以补,实得以泻。如汗下并用,温清并用,攻补兼施,消补并用,寒热补泻并施等。

配合立法,相互为用

按照立法要求,将两类不同性味功效的药物配伍组合,以形成新的作用,如温下法、交通心肾法、酸甘化阴法、甘苦合化法等。

复合立法,取得监制

根据立法需要,选用某类药物,缓和另一类药物的副作用和毒性。如补中寓泻,泻中寓补等。

错综立法,取得反佐

凡治疗寒极或热极之证,用少许相反的药,可以起到从治诱导作用,避免格拒。

采用各种复法,必须有主有次。




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应用复法的体会

升降结合

升降是人体脏腑气机运动的一种形式。人体脏腑气机的正常活动,维持着人体正常的生命活动,如肺气的宣发与肃降、肝气的升发与疏泄、脾气的升清与胃气的降浊、肾水的上升与心火的下降等,都是脏腑气机升降运行的具体表现。临床所见气机升降失常的表现很多,如肺失宣肃、肝失疏泄、心肾不交、脾不升清、胃失和降等,但其病理变化不外升降不及、太过和反常三类。升降不及是指脏腑虚弱、运行无力,或气机阻滞、运行不畅。如肺虚之咳嗽无力;脾虚之便溏、头昏乏力;肠腑气虚之便秘等。升降太过是指脏腑气机的升降运行虽然与其主导趋势一致,但却已超过正常程度,如肝气升发太过之肝阳上亢,肝火上炎之眩晕、头痛、目赤等。肠腑、膀胱气机泄降太过所致之泄泻、尿频失禁等。升降反常是指脏腑气机升降运行与其正常生理趋势相反,亦即当升不升而反下陷,应降不降而反上逆,如中气下陷之泄泻、脱肛、阴挺、内脏下垂,胃气上逆之呕恶、嗳气、脘胀,心肾不交之心悸、失眠等。临床以升降反常的病证为多见,其治疗非单纯升清(阳)或降逆所能奏效,必须升降并用,以达到调整人体气机升降紊乱、使之回复正常的目的。

补泻兼施

补法是指补益人体气血阴阳的不足;泻法从广义上说是指祛除客犯于人体的各种病邪。内伤杂病虽多,然其要不外虚实两端。《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚。”虚实是邪正盛衰在临床表现上的具体反映。邪实是指侵入人体的外感六淫,或由气化障碍所产生的水湿、痰饮、湿热、瘀血等病理产物以及脏腑气机失调所产生的气机阻滞等;正虚,原发于先天者因禀赋不足,继发于后天者是因各种致病因素的长期影响,以致气血阴阳津液精髓不足。一般来说初病多实,久病多虚,然而由于人是一个极其复杂的有机体,邪正虚实往往错杂相兼,初病未必就实,如虚体感冒,治当扶正解表;久病亦未必就虚,往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象,又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度,泻其实,补其虚。

寒热并用

寒证与热证,多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异,或一脏有寒、一脏有热,或同一脏腑既有热象又有寒象。临证时不可不详细辨别,如肝热脾寒之泄泻、痢疾;肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘;或寒热互结之痞证、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病,即使无明显寒热夹杂之象,但采用辛温与苦寒合法,按主次配伍,每能提高疗效,如半夏泻心汤合左金丸之治胃痞等。

敛散相伍

适用于病情复杂之证,如既有气阴耗散或卫阳不固,又有外邪客表或气机郁滞或内热郁蒸等表现。故治疗既需收敛固涩,又需疏散外邪或行气解郁或清中泄热。如慢性腹泻属脾肾两虚,同时兼有肝气横逆者;慢性咳嗽、哮喘,既有痰伏于肺,又见肺气耗散者。

阴阳互求

阴和阳在整个病变过程中,关系非常密切,一方虚损,往往可导致对方失衡,阴虚及阳,阳虚及阴,最终演变成阴阳两虚者,治疗固需阴阳双补,而单纯的阴虚或阳虚,亦要从阴阳互根之义求之,尤其对肾虚病证更有实用价值。此即张景岳所云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”临床在治疗中风后遗症、糖尿病、慢性支气管炎、阳萎、水肿等疾病时,往往体现阴阳互求的重要性。

表里相合

表证和里证可以单独出现,亦可兼见。表里同病者表里双解,此乃常规,但对内伤杂病里证的治疗适当配入表散之品,也可以达到调和表里、提高疗效之目的。如在治疗水肿、头痛、眩晕等疾病时,可以在辨证施治的同时加入羌活、防风等疏风解表药。药为“阴水”致肿,配用疏风解表药也可起到“风能胜湿”消肿的作用;内伤性头痛、眩晕,配用风药引药上行,则是基于“巅顶之上,惟风可到”的认识。

气血互调

气与血是人体生命活动的重要物质基础,相互资生为用,多互为影响为病。气与血的不足,失于温煦、濡养,固需益气以生血,或补血以益气,然在补气血药中,参以活血行血,更有助于增强疗效。

至于气与血运行失常所致的病变,尤当注意气血互调,如治疗咯血、吐血、咳血,除针对病机辨证止血外,表现有气滞、气逆者,还应注重行气、降气药的应用,配青皮、沉香、枳壳、香附、川楝子等;在治疗郁证、胃痛、胁痛等气机郁滞一类疾病时,亦应重视血分药的运用,配伍川芎、赤芍、丹参、失笑散等。

多脏兼顾

五脏互为资生制约,脏与腑表里相合,病则互相影响。故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法,有时还需两脏或多脏同治,把握疾病传变的规律,采取先期治疗,如肝病当宗“见肝之病,知肝传脾”之意,肝脾同治。切忌顾此失彼,忽视因果关系,只看表象,不求本质。

综上所述,按照复合立法的思路组方用药,不仅可以适应疾病的复杂性,即使单一性质的病变,亦有助于提高疗效。临证有时还常需数法联合,用以治疗多病多证杂见的病情,正如《素问·异法方宜论》所说:“杂合以治,各得其所宜,故治所以异,而病皆愈者,得病之情,知治之大体也”。


临证选方要领--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(九)


临床按病辨证选方,是切实掌握好“辨证论治”的重要一环,要想开好一张处方,首先要掌握辨证论治的基本知识,系统地学好中药学、方剂学及临床各科,熟读主要的中药、方剂歌诀,这些都是必不可少的基本功;其次是要想把处方开得切中病情,丝丝入扣,而且疗效又好,还应掌握有关处方的基本知识,逐步达到从识方、用方到制方的境界。

据病选方

在这里所指的病,是指总的病情;所指的方,也是指总的处方规律。《内经》云:“病有缓急,方有大小,知所先后,则近道矣”。这就强调了病情和处方必须两相符合。一般地说,总的病情可分为五,即:大病、小病、缓病、急病和复(杂)病。而处方相应的亦有五:即大方、小方、缓方、急方和复方(此外,古代尚有“奇方”和“偶方”,共称“七方”。但奇、偶二方,单从药味数字上定名,临床意义不大)。这样就可根据总的病情,制定出五个不同类型处方用药的轮廓。

1.大方

病情较重的叫大病,适应这些病情的处方要大,药力强,药量重,服药次数间隔短,企图即时取效,这就叫大病用大方。若大病而用小方,显然是杯水车薪,无济于事,等到病情已见败象,那就是亡羊补牢了。

2.小方

病势较轻,全身反应不显著的叫小病(当然,小病不治,也可酿成大病),处方时应采用药味少,药量轻,药力薄的小方治疗。如小病用大方,则是杀鸡用牛刀,不仅浪费药物,且又损伤正气。

3.缓方

病程较长,进展缓慢的叫缓病。这类疾患的好转和根治需有一个相当长的过程,当采用“缓方以徐徐见效”,使病情稳步地好转,疗效巩固,且不致发生意外的副作用,这就叫做缓病用缓方。若急于求成,缓病而用急方,势必如揠苗助长,不但不能取效,反而带来严重后果。

4.急方

病起仓猝,来势凶猛,若不急救,就要发生意外的叫急病。急病用急方。在处理这些疾病时,不仅要行动快,药物齐备,而且要立即给药,马上见效。运用急方,关键在于平时有充分的准备,急救药品(针具等)一应俱全,如急病而用缓方,或临阵磨枪,势必失去抢救时机。

5.复方

病情复杂,处方要各方面都照顾到的,叫做复方。临床运用复方的范围也是很广的,不仅药味较多,有的也要寒热并用,攻补兼施,尽可能面面俱到。但分析起来各有所主,它不同于杂方,方虽庞而不杂,药虽多而不乱。

以上所说的五病用五方也不是绝对的。因为大病中还可能有小病,缓病中也可能有急病,而复杂的病情,也要针对其主要矛盾优先解决。所以还必须结合到标本缓急等问题,根据具体的情况作具体的处理。
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主治方与通治方

1.主治方

主治方就是通过对相应疾病的辨证论治,再结合方药理论而制定出来的,有较强针对性的处方,它往往能间接反映出疾病的主要病理变化规律。如泄泻一病,其发生每与湿密切相关,可因湿困脾阳而发病,也可随湿的被蠲除而获愈。所以运脾化湿,通阳利水的胃苓汤就在《时方妙用》中被列为治泄泻的主方之一。但就主治方本身来说,则是相对的,可随疾病不同的证候表现,不同医家之间有较大出入。

一般而言,主治方过多,就会流于繁琐,不易分清主次,难于掌握;主治方少,则简括明了,容易应用。如《医宗金鉴》治疝气,提到的方子就有当归温疝汤、乌桂汤、乌头栀子汤、三层茴香丸、十味苍柏散、茴楝五苓散、大黄皂刺汤、羊肉汤、夺命汤、青木香九、茴香楝实丸等十一张之多,而《医学心悟》则仅列橘核丸一张主方,并明言:“治疝之法非一,而分别不外气血,气则游走不定,血则凝聚不散也。橘核丸加减主之。”可见如何抓住疾病的主要矛盾,选出恰切的主治方,也很有讲究。

2.主治方与辨证论治

临证时借鉴主治方,将会有助于辨证论治的系统性。例如仲景《伤寒论》创立了六经证治的辨证论治法则,与此同时,也就确立了六经病证的主方,而这正是重要的治疗手段。如果我们熟悉了这些主治方,辨证论治时就能做到胸有成竹。反之,对主治方的运用,则又必须有辨证论治的观点,两者也不能截然分割。

3.通治方

通治方也叫统治方,有通用、统括的意思,主要是指能同时治疗几种疾病的方子。此即《兰台轨范》所说:“如一方而所治之病甚多者,则为通治之方。”因此,通治方适应范围较广,而使用得也多。就以《兰台轨范》所载97张通治方来说,有不少现在就很常用。但在一定条件下,很多通治方又可被选为某一疾病的主治方;而主治方有时也会转变为通治方。如二陈汤既为多种疾病痰湿证的通治方,又是治疗痰饮、咳嗽、呕吐等疾病的主治方。

4.几点体会

(1)《张氏医通》说:“医林最繁,……故选择方论,如披沙拣金。”而疾病主治方的应用,在一定程度上却可为临证带来方便。具体地说,就是通过掌握主治方来联系疾病,以加强对疾病的认识过程。如《医学心悟》治赤白浊选用了两张处方,一为菟丝子丸,一为萆薢分清饮。这是因为作者将此病主要归结为“一由肾虚败精流注,一由湿热渗入膀胱”的缘故。据此,我们就可在他的经验范围内,较顺利地获取应有的疗效。

(2)对疾病主治方和通治方,既应重点掌握,又不可偏执,更应避免乱套。必须认真总结实践经验,才能不断提高运用方剂的水平。

(3)各种医籍所制订的疾病主治方,是不尽相同的。既反映了各医家立方用药各有专长,又体现了临床经验的差异,值得认真加以研究。

(4)现有的疾病主治方,都是在实践中被不断地创造出来的。我们一方面对前人的经验要很好地学习继承,另一方面更应该通过实践,不断创新。

类方比观

类方,一指在同一治法下的同类处方,功用类同,而又同中有异,或因改动药量后,而所治病证有变,若能加以对比择用,更能切合病情,增强疗效;一指以某方为基础,在主治一致的前提下,加以增减衍化,以适应具体病证,体现用方的灵活性。

如寒下剂的承气类方,大承气汤用生大黄攻积破坚,重用枳实、厚朴以行气除痞满,芒硝同大黄后下以软坚润燥,用于痞、满、燥、实、坚俱全者;小承气汤不用芒硝,枳实、厚朴用量亦轻,厚朴用量为大黄之半,用于痞、满、实之证,而燥坚不显者;调胃承气汤不用枳实、厚朴,而大黄与甘草并用以缓其势,后纳芒硝,且少少温服之,用于燥、实为主而无痞满症者。三方峻下、轻下、缓下,各有不同。

随症加减

由于病情有千变万化,有的是病同而证异,有的是证同而病异,所以要求选用完全符合病情的现成处方,是远远不够的,关键是能够符合主要病机,其差异之处,必须通过随症加减才能解决。《伤寒论》一书中,有许多方剂的后面,详细记载了随症加减,特别如小青龙汤、小柴胡汤,四逆散等方之后记载得尤为详细。

怎样随症加减?①减去方中不符现在症情之药,如痰湿壅盛,舌苔浊腻的,用二陈汤时要去甘草;感冒风寒夹湿,身体不虚者,用人参败毒散时应去人参等。②加入对症之药,在针对主症用药的基础上,若同时出现某些兼症,就要适当地加入对症的药物以治疗,如伴伤食者加山楂、神曲;伴口渴者加芦根、天花粉;咳嗽有痰者加半夏、陈皮。③加入对辨病有效的药物,如急性菌痢初起,于芍药汤中加入马齿苋等以控制肠道感染等。

同时还要抓一个删繁就简的问题。也就是说处方一定要强调少而精,抓住主方中的主药。对药味较多的方子,要搞清其中必不可少的药有哪些,便于在精简时心中有数。

临证选药规则--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(十)


清初医学家喻嘉言说:“先议病,后议药。”说明应先正确辨证求因,才能考虑怎样用药。现从临证实践需要,按病机而立法,依法而选方,按方而用药,分以下几个方面来说。

熟悉常用治法和处方的代表药

首先必须熟练掌握常用治法的代表药,打好基本功,这样才可在立法的原则下用药。如属按方选药,还应掌握方中主要药物的组成,才能把药选在点子上。如桂枝汤中的桂枝与白芍,白虎汤中的石膏与知母,小柴胡汤中的柴胡、黄芩,大柴胡汤中的柴胡、黄芩、大黄,都是该方的主药。当确定选用某一方剂时,处方中必须具有其主药的存在。

掌握脏腑用药

按照药物“归经”的理论,针对脏腑病位选药。元代名医张洁古根据这种用药法编写成“脏腑用药式”,对后世医家有一定的影响。但必须注意,一药未必仅归一经,功用主治亦非一端,且可随配伍而变异,因此切忌机械理解。如益心气:太子参、人参、茯苓、甘草。温心阳:肉桂、附子、干姜。补心阴(血):当归、白芍、麦冬、玉竹。安心神:枣仁、柏子仁、五味子、琥珀。清心热(火):黄连、连翘、莲子芯。开心窍:菖蒲、郁金、远志、麝香。通心脉:丹参、川芎、红花、桃仁、三七。养脾阴:天花粉、麦冬。

注意随症用药

俗话说:“头痛用川芎,腰痛用杜仲”这是批评医家不辨证而“头痛医头,脚痛医脚”的错误作法。但是,随证用药是在辨证的基础上的变通处理,仍然具有辨证用药的含意在内,如头痛,偏寒者用吴茱萸、川芎、白芷;偏热者用菊花、桑叶;偏后脑痛者用羌活、麻黄、葛根;偏前额痛者用白芷、蔓荆子;偏两侧痛者用川芎、白蒺藜;偏巅顶痛者用藁本、吴茱萸;顽固性头痛者用白附子、白僵蚕、全蝎。

结合辨病用药

所谓辨病用药,一般是指区别于辨证论治而按病用药,含中医及西医的病,如治肝炎方药、治气管炎的经验方药等。也包括用现代药理来解释中药作用的,如降转氨酶、降血压、降血糖等。若单求辨病用药,是不妥当的,但是在辨证施治的基础上结合辨病用药,可以弥补辨证用药之不足。如用枳壳结合于补中益气汤治疗胃下垂;用“三金汤”(鸡内金、海金砂、金钱草)结合辨证用药,治疗胆结石和尿路结石等。

根据经验用药

所谓经验用药,是指中医在不断的临床实践中,具有独特经验之用药。例如:大黄本为通便药,与甘草同用则能利小便;用少量麻黄配伍大量熟地则能治下虚上盛之喘,开肺气而麻黄不汗,补肾元而熟地不滞;茯苓得白术则补脾。牛膝能引血下行,亦能引其他药下行,故又称本药为“下部之使药”,但也能因其性下行而引发遗精。

拓宽中药新用途

中药的基本特点是多组分的复合物,且其主要成分未必就是唯一的有效成分,但由于中药具有多种组分,因而其功效也是多向性的,前人实践的积累,虽已认识到每味药的主要功效,但尚有未被发现的效用,须在临床应用中探索,结合现代药理研究手段和方法,寻求新的药效。兹举例如下:

漏芦苦寒,主用于乳病及疔疮肿毒,可治产后乳汁不下,善长于通络活血、解毒消痈。我据此先后使用于骨巨细胞瘤、乳腺癌等多种肿瘤有热毒征象者,具有良好的解毒抗癌、散结消肿作用。鬼箭羽苦寒,功能破血通经,散瘀止痛,习用于闭经、产后瘀滞腹痛及风湿痛等症,我据此试用于癫狂、类风湿、慢性肾炎、狼疮、糖尿病等,具有血瘀特征者,颇能增效。泽漆苦、微寒有小毒,功能泻肺化痰、止咳降气、利水消肿,现代多用于慢支咳喘、肺结核等病,笔者据其化痰利水、散结解毒之功,用于慢性咽炎、心源性咳喘、水肿、肿瘤等,确有良效。天仙藤味苦性温,行气活血、通络利水,《妇人良方》载有天仙藤散治子肿,乃据此扩大应用于功能性水肿、特发性水肿,并配鸡血藤治疗高血压病的“气血失调证”,颇有效验。金毛狗脊辛苦温,功能祛风湿、利关节、补肝肾、壮筋骨,习用于风湿痹痛、腰脊酸疼、腿膝软弱,对肾虚不固的尿频、带下清稀者,有固涩作用。

注意药物的主次排列

用药离不开“君臣佐使”的原则,在处方时应当注意到君药、臣药居前,佐使药居后,这样做有利于检查自己的处方是否方证吻合。在抓君臣排列时,应紧紧扣住立法与选方。如选用桂枝汤,应桂枝、白芍居前;选用麻黄汤,应麻黄、桂枝居前;选用五苓散,猪苓、茯苓、泽泻居前。若依法处方者,则以紧对立法之药居首,如因于痰,以湿痰为主者,半夏、陈皮居前;风痰为主者,白僵蚕、胆南星居前;燥痰为主者,瓜蒌、贝母居前。有人说甘草调和诸药,列为使药居后,其实也不尽然,如脾气虚弱选用四君子汤,甘草为使,应书于处方之末;若为心气虚悸选用炙甘草汤时,则甘草是主药,自应列为首位。

引经与反佐

所谓引经,古称引经报使药,认为某经有病当用归某经的药物作向导,如太阳头痛用羌活,阳明头痛用葛根等。目前称为药引的,约有两种:其一,确能引导诸药在某部位发挥较大作用者,如上部病用桔梗,下部病用牛膝之类。其二,属于习惯的自加中草药。如生姜三片、大枣二枚等。把这些药写在方末,便于自加,并非皆有引经作用。

反佐问题,这是用相反药佐正治而成效,如胃热呕吐,投苦寒而格拒者,可用姜汁炒黄连;姜汁性温,用于热证,就是反佐。这样可以提高治疗效果,减少副作用。
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发表于 2016-6-2 21:51:54 | 显示全部楼层
对方与法的认识全面具体深入,受教。
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