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中医辨证要点及影响因素--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(六)
初接触临床的医生在辨证时遇到的困难,绝大多数是不熟悉辨证分析的基本要点。现将辨证要点及其影响因素简介如下,其中某些要求实际上是在四诊过程中就开始的。
识主症
首先应确定主症(一个或若干个),因主症往往反映疾病的主要矛盾,故必须抓住,才能有助于得出相对合理的病、证诊断。一般根据患者就医的主要痛苦,主症是容易确定的。但如遇到下面的一些实际问题时,还当结合现代理化检查知识加以分析:
没有主症 如健康体检中,X线检查发现肺部有轻微结核病灶,或普查肝功能发现转氨酶偏高,乙肝表面抗原阳性等等,这是辨证论治面临的新问题。
主症多端 没有重要的实质性病变,而主观痛苦多端且多变,令人难以捉摸,如神经官能症之类;也有多种器质性病变,确实存在多种痛苦,而患者本身难以确定主次。
主症与兼症混淆 在疾病的主要矛盾与患者的主观痛苦不一致时,易出现主次不清,甚至将主症遗漏的情况。如非典型的黄疸,忽略了目黄、肤黄、溲黄等症,多主诉食少、无力或低热等,易将此当成主症。
抓特点
围绕主症,深入了解其症状特点,推动四诊的深化,这对明确诊断,辨清病位、病理因素、八纲属性等至关重要。
分真假
联系对照主症与一般症状、体征所提示的病理线索,若彼此相符者,属单纯或典型的病例,诊断较为可靠。若彼此矛盾者,则当考虑是否有假象存在,是否是疑难杂病,是否是复合疾病。必须仔细复查和推敲矛盾的主要所在,区别真假,决定取舍。
明缓急
凡初步考虑为疑难或复合疾病者,可按各个(或各组)症状发生时间的先后与演变,明确可能存在的因果关系,衡量各个(或各组)症状的特异性,主次轻重缓急,为决定治疗提供依据。
定证候
根据全部四诊资料,按辨证的内容项目进行分析、推理、综合。找出共性,掌握这些现象内在的病理联系,确定其证候类别。
观动静
辨证有时还应通过对疾病过程的动态观察,治疗后的效应,采取必要的修正、补充,以加强疗效。在分析和综合的过程中,应力求避免主观性、片面性与表面性,肯定和否定某种结论都要注意逻辑的严密性。
影响因素
为了提高辨证的水平,还应着重探讨一下影响辨证质量的因素。初步归纳有以下4个方面:
1.辨证的素材
四诊资料的不足或遗漏、失真,包括病人症状、体征的缺乏,各种原因造成疾病性质的不典型;无法了解病史(如病人聋哑、痴呆、健忘、昏迷);病人伪造病史及症状;环境条件的限制,时间匆促影响诊查质量以及由于医者主观上的工作马虎、草率、责任心不强等。
2.辨证的能力
中医基本理论(特别是脏腑辨证、卫气营血辨证、病邪辨证以及疾病学、症状学的知识)掌握不够,知识的广度、深度不足,缺乏临床实践经验等。
3.辨证的思维方法
主观、片面,不熟悉辨证分析的逻辑方法,在素材加工,由此及彼、决定取舍的过程中导致结论错误。
4.辨证的表达
文不达意,虽有认证的能力而不能在辨证分析中准确和全面地反映,致使辨证不准确。
最后还要指出,这里讲的辨证质量标准,是在中医的理论逻辑与经验范围内而言,由于辨证的依据主要是症状、病证诊断,目前还不可能完全凭借现代科学技术和方法,提供客观物质检查指标(如理化检查、特殊仪器检查、病理形态学检查等),故鉴定辨证分析的质量(水平),通常只能从治疗效果反证,而两者之间又不是绝对一致的。一般来说,结合现代诊查辨病的技能和方法,可有助于提高临床分析质量,总结辨证规律。
立法的具体应用--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(七)
中医辨证论治当分两部分,先是辨证,后是论治。临床既要掌握治疗疾病的总原则,如平调阴阳,治标与治本,扶正与祛邪,防治未病,正治与反治,因时、因地、因人制宜等,还应在治则指导下,把握立法的具体应用,才能符合实际需要。
立法是枢纽
没有正确的辨证,就没有正确的治法,如果不懂得从辨证考虑立法,就不可能得出有效的治法。另一方面,立法又是处方用药的根据,没有立法作为指导的处方和用药是盲目的。如果立法正确,虽然选方用药不完全相同,但也可取得同样的效果。
一般而言,辨证是立法的依据,如寒者温之,虚者补之。但在证与治之间,有时也可出现不一致性,这与证的轻重、兼夹、变异等有关。如风热表证,用辛凉法时,有轻剂、平剂、重剂的不同;湿热痢夹表证,应先予逆流挽舟法以解表,而不是先用清肠化湿;若热毒内陷、由闭致脱者,必要时应先救逆固脱,然后再清肠解毒等。
从中医学理论体系扩大立法思路,多途径寻求治法尤为重要。如按阴阳气血的转化互根立法,五脏的相互资生制约立法,邪正虚实消长及其主次立法,疾病的动态演变立法等,如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑,以及所谓隔二、隔三治疗等。
临床对复法的掌握应用对提高疗效尤有重要。复法主用于证的交叉复合,但即是单一的证,有时也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,如温下法、酸甘化阴法等。此外,还可借复法取得反佐从治,或监制、缓和其副作用。实践证明,温与清的合用、通与补的兼施、气与血的并调、升与降的配伍等,确能进一步增强疗效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等,在采取复合立法时,还应按辨证做到主次恰当。
八法是立法总纲
在八纲辨证分类基础上,相应地奠定了立法的总纲──八法。临证首先应当学会掌握八法这一基本规律,然后才能根据病情的具体表现而化裁,按照八纲证候的单纯和复杂情况,采用单一或综合的治法。由此达到“一法之中,八法备焉,八法之中,百法备焉”的化境。
立法必须适应病情
任何一个疾病,在它转化及发展的全过程中,立法亦应做到以变应变,决不可执一法一方以应万变。转化,是指某些疾病,在其病变过程中,可能发生的病理演变,但不是必有的发展规律。
立法要注意整体关系
从阴阳气血相互关系立法:在补阴时,于阳中求阴;在补阳时,于阴中求阳;补血时,用补气生血法;补气时,用补血益气法;气滞血瘀的,并用行气与活血法。
从五脏资生制约关系立法:相生如补火生土,培土生金,滋水涵木等;在相克如抑木扶土,祟土制水,壮水制火;其他如下病上取,上病下取等。
从邪正虚实之间关系立法:衡量患者邪正虚实的主次,决定攻与补的先后、主次。
立法必须注意个体特异性
如汗法用于体虚者可参补药;补法对“虚不受补”者当参以行气药;清法对脏腑虚寒之体,应中病即止;温剂对阴血不足之体,要慎用;消法对本虚者不宜独用等。
治疗大法的宜和忌
医生要从正反两个方面了解常用治法的宜和忌,做到正确运用,适度使用以免伤正。如用汗法应该注意“汗而毋伤”,亡血、产后、淋家,一般均当忌用;涩法对新病有邪者忌用。
治法是选方组药的依据,理应做到方随法定、药依证选,但因临床每见证候交叉复合,表里、寒热、虚实错杂,多脏传变并病,为此,有时还需复合立法,方能适应具体病情,取得较好的疗效。尤其对多病多证的患者,还应按辨证做到主次有别,在针对主病主证,采用某一主法的同时,又要把握其整体情况,注意兼病、兼证,复合立法,兼顾并治。
即使单一的证,有时也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等。
在应用复法时,势必随之形成大方、多药。按一般通常要求,方药应该精炼严谨,但在病绪多端,复合应用多法组方配药时,大方多药,又不应加以非议和排斥。大方为七方之首,药味多是其特点之一(还有药力猛、药量重等),适用于病有兼证,尤其是疑难杂症患者。但必须做到组方有序,主辅分明。选药应各有所属或一药可兼数功者,尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系,避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法,主次不清,药多杂乱无章。
复法运用解析--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧(八)
复法就是复合立法,主用于证的交叉复合,有时单一的证也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,如温下法、酸甘化阴法等。此外,还可借复法取得反佐从治,或监制、缓和其副作用。
应用复法的重要意义
错综配伍,各奏其用
体虚者,纯补则邪愈恋,纯攻则正愈虚;寒热错杂者,单用寒药除热则寒益甚,用热药除寒则热者更热。因此,临床中必须复合为法,以求发挥各类药物的专长,使虚得以补,实得以泻。如汗下并用,温清并用,攻补兼施,消补并用,寒热补泻并施等。
配合立法,相互为用
按照立法要求,将两类不同性味功效的药物配伍组合,以形成新的作用,如温下法、交通心肾法、酸甘化阴法、甘苦合化法等。
复合立法,取得监制
根据立法需要,选用某类药物,缓和另一类药物的副作用和毒性。如补中寓泻,泻中寓补等。
错综立法,取得反佐
凡治疗寒极或热极之证,用少许相反的药,可以起到从治诱导作用,避免格拒。
采用各种复法,必须有主有次。
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